急诊科PBL教案医学知识专家讲座.pptx

赣南医学院临床医学系PBL整合课程教案课程学习目标：中毒题目：不该发生故事教案类别：综合版讲课教师：急诊科PBL教案医学知识专家讲座第1页不该发生故事人们经常把急诊科比喻成一个没有硝烟战场，因为这里是各种急危重症患者最为集中地方，这里是医院前沿阵地，天天都在上演着各种各样故事，或悲或喜或感人或是让人摇头叹息。假如疾病和各种伤害是凶残敌人话，我们这里医生护士更象是披着白色战袍战士，这里战斗随时打响急诊科PBL教案医学知识专家讲座第2页第一幕忙碌。夜暮降临，急诊科抢救室墙上时钟指针指向十八时。外面刮着大风，街上已经没有什么行人了，可是这里却人头攒动一片热闹场景。突然间电话铃歇斯底里响起，接诊护士小吴接听120电话约10分钟后有一中毒患者会送往医院，当前患者腹痛、呕吐、呼吸困难、皮肤潮湿、双瞳孔如针尖大小，生命体征暂时平稳。护士小吴通知医生并开始了抢救前准备。急诊科PBL教案医学知识专家讲座第3页一、本幕在病史中提供信息包含：1.送往医院抢救患者为中毒患者；2.患者有显著中毒症状，生命体征平稳；3.急诊科医务人员正在做抢救前准备。急诊科PBL教案医学知识专家讲座第4页二、提醒问题1.常见毒物中毒有哪些？2.中毒常见原因？3.患者中毒症状经典吗？4.医院应该做哪些抢救准备？5.假设你是接诊医生为明确为何种毒物中毒，你考虑首先做何种检验？急诊科PBL教案医学知识专家讲座第5页三、参考资料1.农药能杀灭有害动植物。人体意外摄入常可中毒致死。药品常见过量使用麻醉镇痛药、镇静催眠药和精神兴奋药等引发中毒。长久滥用镇静催眠或麻醉镇痛药会产生药品依赖，突然停药或减量会发生戒断综合征，表现为神经精神异常。乙醇一次大量饮酒可发生急性乙醇中毒。误服清洁剂或有机溶剂等中毒；毒蛇等咬伤中毒；一氧化碳、氰化物和硫化氢为窒息性化合物，能使机体发生缺氧性中毒；强酸或强碱能引发接触性组织损伤；工业生产排出有毒化学物质，污染空气或水源，长久接触会发生慢性中毒；汞和砷等引发摄入中毒；有毒化学物品意外泄露和军用毒剂引发急性中毒等。急诊科PBL教案医学知识专家讲座第6页2.有机磷农药中毒机制OPI主要表现在抑制ChE。ChE主要存在于脑灰质、红细胞、交感神经节和运动终板中，水解ACh作用强。OPI毒性作用是与ChE酯解部位结合成稳定磷酰化胆碱酯酶，使ChE丧失分解ACh能力，ACh大量积聚引发一系列毒簟碱、烟碱样和中枢神经系统症状，严重者常死于呼吸衰竭。急诊科PBL教案医学知识专家讲座第7页交感神经节前纤维交感神经节前纤维 ）节后纤维节后纤维.）副交感神经节前纤维副交感神经节前纤维 ）节后纤维节后纤维 ）M样症状全部运动神经全部运动神经 ）N样症状汗腺、骨骼肌血管舒张汗腺、骨骼肌血管舒张3.胆碱能神经急诊科PBL教案医学知识专家讲座第8页4.急性胆碱能危象毒蕈碱样症状又称M样症状。主要是副交感神经末梢过分兴奋，产生类似毒蕈碱样作用。平滑肌痉挛表现：瞳孔缩小，胸闷、气短、呼吸困难，恶心、呕吐、腹痛、腹泻；括约肌松弛表现：大小便失禁；腺体分泌增加表现：大汗、流泪和流涎；气道分泌物显著增多：表现咳嗽、气促，双肺有干性或湿性啰音，严重者发生肺水肿。烟碱样症状又称N样症状。在横纹肌神经肌肉接头处ACh蓄积过多，出现肌纤维颤动，甚至全身肌肉强直性痉挛，也可出现肌力减退或瘫痪，呼吸肌麻痹引发呼吸衰竭或停顿。交感神经节受ACh刺激，其节后交感神经纤维末梢释放儿茶酚胺，表现血压增高和心律失常。急诊科PBL教案医学知识专家讲座第9页第二幕“大夫，救救她，她还有几个小孩！”一声声凄厉呼叫声隐隐传来，医护人员马上冲到门口，将那位年轻妇女快速抬出救护车送至抢救室。“医生，不要救我，让我去死！”她绝望地叫着。阳主任明确诊疗后快速指挥抢救，插洗胃管，建立静脉通路，阿托品5mg静注，解磷定2g静滴、导尿，宋护士长快速而又熟练地组织配合。洗胃液经过胃管源源不停地流入胃内，大量白色乳状液体被引流出来，一阵阵浓烈大蒜味，呛得医护人员恶心、呕吐、头晕不适。时间一分一秒地流逝着，引流出来液体越来越澄清了，胃内毒物彻底去除了。突然，原本烦躁患者没有了反应，病人马上被转入急诊科重症监护病房继续抢救。同时患者全血胆碱酯酶化验结果出来了210u/L。急诊科PBL教案医学知识专家讲座第10页一、本幕信息1.患者自杀倾向愈加明确，可追问患者服毒史，洗胃液有浓烈大蒜味，加之第一幕中提及中毒症状，全血胆碱酯酶210u/L，中毒诊疗成立而且考虑为重度急性有机磷农药中毒；2.为何原本烦躁患者没有了反应？3.全血胆碱酯酶数据有何作用？4.要有多个医护人员协调配合才能完成一次抢救工作。急诊科PBL教案医学知识专家讲座第11页二、提醒问题1.你认为当务之急应该做些什么？2.胆碱酯酶数据怎样判断病情？3.患者有必要行血液灌流吗？急诊科PBL教案医学知识专家讲座第12页三、参考资料1.洗胃1)适应证：用于口服毒物1小时以内者；对于服用吸收迟缓毒物、胃蠕动功效减弱或消失者，服毒46小时后仍应洗胃。2)禁忌证：吞服强腐蚀性毒物、食管静脉曲张、惊厥或昏迷患者，不宜进行洗胃。3)洗胃并发症：胃穿孔或出血，吸入性肺炎或窒息等。急诊科PBL教案医学知识专家讲座第13页2.心肺复苏1)适应症各种原因所造成心跳、呼吸停顿或呼吸极度衰弱病人。当病人仍有心跳而呼吸停顿时，马上进行人工呼吸；如心跳停顿，应施行胸外心脏按压和人工呼吸，使心肺功效恢复。2)判断病人心跳呼吸是否停顿：一看病人形态、意识（呼唤病人、拍打双肩）、看面色、瞳孔，呼吸运动；二摸颈动脉或股动脉是否搏动；三听心音（一看二摸三听，在10秒钟内完成）。急诊科PBL教案医学知识专家讲座第14页3.紧急气管插管指征患者自主呼吸突然停顿；不能满足机体通气和氧供需要而需机械通气者；不能自主去除上呼吸道分泌物、胃内容物返流或出血随时有误吸者；存在有上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食管瘘等影响正常通气者；急性呼吸衰竭；中枢性或周围性呼吸衰竭。急诊科PBL教案医学知识专家讲座第15页4.呼吸机适应证严重通气不足如慢性阻塞性肺部疾患引发呼吸衰竭、哮喘连续状态，各种原因引发中枢性呼吸衰竭和呼吸肌麻痹等。严重换气功效障碍急性呼吸窘迫综合征、严重肺部感染或内科治疗无效急性肺水肿。呼吸功效下降胸部和心脏外科手术后，严重胸部创伤等。心肺复苏。急诊科PBL教案医学知识专家讲座第16页使用指征1)临床指征呼吸浅、慢，不规则，极度呼吸困难，呼吸欲停或停顿，意识障碍，呼吸频数，呼吸频率35次.分。2)血气分析指征pH9.3310.7kPa（7080mmHg）；PaO2在吸入FiO20.40，30分后仍6.67kPa（50mmHg）。急诊科PBL教案医学知识专家讲座第17页5.中毒救治标准马上终止毒物接触；紧急复苏和对症支持治疗；去除体内还未吸收毒物；应用解毒药；预防并发症。急诊科PBL教案医学知识专家讲座第18页一、提醒问题1.惯用抢救药品使用？2.有机磷农药中毒综合治疗？急诊科PBL教案医学知识专家讲座第19页第三幕此时，患者已经没有心跳和呼吸了。张医生马上给患者插上了气管插管，接上了呼吸机，几个医生护士轮番做着胸外心脏按压，肾上腺素、阿托品、利多卡因一次一次沿着输液管注进了患者身体里，心电图显示仍是直线，急诊科实习医生也加入了战斗，是啊，面对生命我们医生护士谁又能轻言放弃呢。经过近三十分钟抢救，患者恢复自主心律。.喜悦。经过医护人员一个月精心治疗患者痊愈出院了。急诊科PBL教案医学知识专家讲座第20页二、参考治疗1.阿托品化直到患者M样症状消失或出现“阿托品化”。阿托品化指征为瞳孔较前扩大、口干、皮肤干燥、心率增快（90100次/分）和肺湿啰音消失。急诊科PBL教案医学知识专家讲座第21页2.有机磷农药中毒解毒药剂量表 药名n当前阶段轻度中毒中度中毒重度中毒氯磷定 首剂n稀释后迟缓iv0.250.5n0.50.75稀释后迟缓ivn0.751.0稀释后迟缓iv.g半小时后可重复一次以后需要时2小时后重复n0.5.iv稀释后迟缓ivg2h共3次0.5g1hiv.6小时后显著好转，可停药观察解磷定 首剂0.4稀释后ivn0.81.2iv稀释后迟缓静脉注射1.01.6iv.半小时后视情况重复0.60.81次以后必要时g2h后重复一次0.40.8稀释后iv.g2h共3次0.4g1hiv6h后好转，可停药观察双复磷 首剂0.1250.5im必要时g2-3h0.5im或iv2-3h后可重复0.250.50.75稀释后iv半小时后可重复0.5以后0.25酌情用药13次 0.25g2-3h,共23次阿托品开始12mg皮下注射12h24mgiv.12mgg0.5hiv310mgiv25mgiv每1030分钟一次阿托品化后0.5mg皮下注射g46h0.51mg皮下注射g46h0.51mg皮下注射g26h急诊科PBL教案医学知识专家讲座第22页3.血液灌流血液灌流是将患者血液引入装有固态吸附剂灌流器中，以去除一些外源性或内源性毒素，并将净化了血液输回体内一个治疗方法。当前主要用于抢救药品过量及毒物中毒。急诊科PBL教案医学知识专家讲座第23页