心血管疾病诊治新进展.pptx

年心血管疾病诊治新进展年心血管疾病诊治新进展内科内科心血管疾病诊治新进展第1页目录content年中国经皮冠状动脉介入治年中国经皮冠状动脉介入治疗指南更新关键点疗指南更新关键点年欧洲急慢性心衰诊治指年欧洲急慢性心衰诊治指南更新关键点南更新关键点年年ACC/AHA冠心病双联抗冠心病双联抗血小板指南更新关键点血小板指南更新关键点ACC年会最新学术传递年会最新学术传递HOPE-3心血管疾病治疗与心血管疾病治疗与预防新希望预防新希望01020304心血管疾病诊治新进展第2页一一、年中国经皮冠状动脉介入治疗指南更新年中国经皮冠状动脉介入治疗指南更新关键点关键点（一）新指南首次提出建立质量控制体系（一）新指南首次提出建立质量控制体系 1.1.回顾分析整个中心介入治疗结局和质量回顾分析整个中心介入治疗结局和质量 2.2.回顾分析每个术者介入治疗结局和质量回顾分析每个术者介入治疗结局和质量 3.3.引入风险调控办法引入风险调控办法 4.4.对复杂病例进行同行评议对复杂病例进行同行评议 5.5.随机抽取病例做回顾分析随机抽取病例做回顾分析心血管疾病诊治新进展第3页推荐用于推荐用于PCIPCI或或CABGCABG患者患者最新最新EuroSCOREII和和SYNTAXII危险评分系统危险评分系统（二）（二）评分标准评分标准评定危险变量数验证结果验证结果推荐类型及证据水平推荐类型及证据水平临床原因(项)冠状动脉造影原因(项)CABGPCI短期（院内或短期（院内或30d内）内）EuroSCOREII180院内病死率院内病死率IIaBIIbCEuroSCORE170手术病死率手术病死率IIIBIIIC中、远期中、远期SYNTAX0111年年MACCE风险风险IBIBSYNTAXII6124年病死率年病死率IIaBIIaB新增推荐新增推荐推荐级别降低推荐级别降低推荐级别升高推荐级别升高新增推荐新增推荐中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，等。中华心血管病杂志，；44(5):1-20CABG：冠状动脉旁路移植术；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；MACCE：主要不良心脑血管事件心血管疾病诊治新进展第4页血运重建策略选择（三）血运重建策略选择（三）稳定性冠心病稳定性冠心病 1.1.病变直径狭窄病变直径狭窄90%90%，可直接干预，可直接干预 2.2.当病变直径狭窄当病变直径狭窄90%,32分IIIBIB三支病变SYNTAX评分22分IBIASYNTAX评分22分IIIBIASCAD患者血运重建推荐患者血运重建推荐SCAD患者血运重建方法推荐患者血运重建方法推荐对合并左主干和（或）前降支近段病变、多支血对合并左主干和（或）前降支近段病变、多支血管病变患者管病变患者，依据依据SYNTAX评分（评分（I，B）和）和SYNTAXII（IIa，B）评分评定中、远期风险，）评分评定中、远期风险，选择适当血运重建策略选择适当血运重建策略。提议以冠脉病变直径狭窄程度作为是否干预提议以冠脉病变直径狭窄程度作为是否干预决议依据，狭窄决议依据，狭窄90%时。可直接干预；当时。可直接干预；当病变直径狭窄病变直径狭窄90%时，提议仅对有对应缺时，提议仅对有对应缺血证据，或血证据，或FFR0.8病变进行干预。病变进行干预。a冠状动脉直径狭窄90%并有缺血证据，或FFR0.8；SCAD：稳定性冠心病；FFR：血流贮备分数；LVEF:左心室射血分数；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；CABG：冠状动脉旁路移植术证据水平增加，证据水平增加，增加冠脉狭窄程增加冠脉狭窄程度和度和LVEF描述详描述详细数值细数值PCI推荐级别升高推荐级别升高中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，等。中华心血管病杂志，；44(5):1-20心血管疾病诊治新进展第6页非非STST段抬高段抬高ACSACS （四）（四）推荐推荐类别类别等级等级极高危患者，包含：血流动力学不稳定或心原性休克；顽固性心绞痛；危及生命心律失常或心脏停搏；心肌梗死机械并发症；急性心力衰竭伴难治性心绞痛和ST段改变；再发心电图ST-T动态演变，尤其是伴有间歇性ST段抬高。推荐进行紧急冠状动脉造影（2 h）IC高危患者，包含：肌钙蛋白升高；心电图ST段或T波动态演变（有或无症状）；GRACE评分140分。推荐早期行冠状动脉造影，依据病变情况决定是否行侵入策略（24 h）IA中危患者，包含：糖尿病；肾功效不全，eGFR60 ml/min/1.73 m2；左心室功效下降（LVEF40%）或慢性心力衰竭；心肌梗死后早发心绞痛；近期行PCI治疗；既往行CABG治疗；109分GRACE评分140分；无创性负荷试验时再发心绞痛症状或出现缺血性心电图改变。推荐侵入策略（72 h）IA低危缺血患者，先行非侵入性检验（首选心脏超声等影像检验），寻找缺血证据，再决定是否采取侵入策略IA依据患者临床情况、合并症、冠状动脉病变严重程度（如SYNTAX评分），由心脏团体或心脏内、外科联合会诊制订血运重建策略ICeGFR：估算肾小球滤过率（estimatedglomerularfiltrationrate）；LVEF：左室射血分数；CABG：冠状动脉旁路移植术细化紧急冠脉造影人群，细化紧急冠脉造影人群，推荐级别升高推荐级别升高中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，等。中华心血管病杂志，；44(5):1-20心血管疾病诊治新进展第7页非非PCIPCI中心推荐依据患者危险分层及早转运中心推荐依据患者危险分层及早转运（非（非STST段抬高段抬高ACSACS ）极高危极高危提议提议马上马上转运至转运至PCI中心行紧急中心行紧急PCI高危高危提议发病提议发病24h内转运至内转运至PCI中心行早期中心行早期PCI中危中危提议转运至提议转运至PCI中心，发病中心，发病72h内行延迟内行延迟PCI低危低危考虑转运行考虑转运行PCI或药品保守治疗或药品保守治疗中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，等。中华心血管病杂志，；44(5):1-20心血管疾病诊治新进展第8页危险评分系统更新特点及原因危险评分系统更新特点及原因更新评分更新评分更新原因和评分特点更新原因和评分特点EuroSCOREII评分评分因为EuroSCORE基于较早期研究结果，过高预计了血运重建死亡风险，不提议继续使用，由EuroSCORE II替换。EuroSCORE II经过18项临床特点评定院内病死率SYNTAX评分评分依据11项冠状动脉造影病变解剖特点定量评价病变复杂程度危险评分方法。对于病变既适于PCI又适于CABG且预期外科手术病死率低患者，可用SYNTAX评分帮助制订治疗决议，至今仍在临床上广泛使用SYNTAXII评分评分在SYNTAX评分基础上，新增是否存在无保护左主干病变，并联合6项临床原因（包含年纪、肌酐去除率、左心室功效、性别、是否合并慢性阻塞性肺疾病和周围血管病）风险评定法，在预测左主干和复杂三支病变血运重建远期死亡率方面，优于单纯SYNTAX评分CABG：冠状动脉旁路移植术；PCI：经皮冠状动脉介入治疗中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，等。中华心血管病杂志，；44(5):1-20心血管疾病诊治新进展第9页STEMISTEMI：继续强调降低时间延误是实施再关注治疗关键继续强调降低时间延误是实施再关注治疗关键降低时间延误是降低时间延误是STEMI实施再灌注治疗关键问题，应尽可能缩短首实施再灌注治疗关键问题，应尽可能缩短首次医疗接触（次医疗接触（FMC）至）至PCI时间和首次接触时间和首次接触至至医院转出时间，从而医院转出时间，从而降低院内死亡风险。降低院内死亡风险。推荐推荐类别类别等级等级对于首诊可开展急诊PCI医院，要求FMC至PCI时间90 minIA对于首诊不能开展急诊PCI医院，当预计FMC至PCI时间延迟120 min时，应尽可能将患者转运至有直接PCI条件医院IB依据我国国情，可请有资质医生到有PCI设备医院行直接PCI，但要求FMC至PCI时间120min，对有适应证患者，对有适应证患者，应于应于30min内尽早开启溶栓治疗（内尽早开启溶栓治疗（I，A）早期荟萃分析、近期早期荟萃分析、近期Fast-MI注册研究、注册研究、FAST-PCI研究、研究、STREAM研究研究以及两项基于中国人群研究均显示，溶栓后早期实施以及两项基于中国人群研究均显示，溶栓后早期实施PCI患者患者30d病死病死率率与直接与直接PCI患者无差异，溶栓后早期常规患者无差异，溶栓后早期常规PCI患者患者1年年MACCE发生率有发生率有优于直接优于直接PCI趋势。所以，趋势。所以，对对STEMI患者尽早溶栓并进行早期患者尽早溶栓并进行早期PCI治疗是治疗是可行，尤其适合用于无直接可行，尤其适合用于无直接PCI治疗条件患者治疗条件患者。中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，等。中华心血管病杂志，；44(5):1-20STEMI：ST段抬高型心肌梗死；FMC：首次医疗接触；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；MACCE：主要不良心脑血管事件心血管疾病诊治新进展第11页推荐成功溶栓后行常规推荐成功溶栓后行常规PCI，溶栓失败后补救性溶栓失败后补救性PCI推荐级别增加推荐级别增加溶栓后溶栓后PCI推荐推荐类别类别等级等级提议全部患者溶栓后24 h内送至PCI中心IA提议溶栓成功24 h内行冠状动脉造影并依据需要对IRA行血运重建IA溶栓后出现心原性休克或急性严重心力衰竭时提议行急诊冠状动脉造影并对相关血管行血运重建IB提议对溶栓失败患者（溶栓后60 min ST段下降50%或仍有胸痛）行急诊补救性PCIIA溶栓成功后出现再发缺血、血液动力学不稳定、危及生命室性心律失常或有再次闭塞证据时提议急诊PCIIA溶栓成功后血液动力学稳定患者3-24h行冠脉动脉造影IIaAPCI：经皮冠状动脉介入治疗；IRA：梗死相关动脉推荐级别升高推荐级别升高中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，等。中华心血管病杂志，；44(5):1-20心血管疾病诊治新进展第12页推荐多支病变推荐多支病变STEMISTEMI患者开通非梗死相关动脉患者开通非梗死相关动脉非梗死相关动脉非梗死相关动脉PCI推荐推荐类别类别等级等级多支病变多支病变STEMI患者在血流动力学稳定情况下患者在血流动力学稳定情况下择期完成非IRAPCIIIaB可考虑非IRA PCI，可与直接PCI同时完成IIbB新推荐新推荐中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，等。中华心血管病杂志，；44(5):1-20PCI：经皮冠状动脉介入治疗；STEMI：ST段抬高型心肌梗死；IRA：梗死相关动脉心血管疾病诊治新进展第13页新指南主要更新新指南主要更新优化早期危险评分系统优化早期危险评分系统血运重建强调尽早，重视国情血运重建强调尽早，重视国情新增新增PCIPCI术中操作和并发症处理推荐术中操作和并发症处理推荐抗栓治疗：抗栓治疗：抗血小板优选替格瑞洛抗血小板优选替格瑞洛抗凝治疗比伐芦定推荐级别上升抗凝治疗比伐芦定推荐级别上升细化细化PCIPCI术后随访内容术后随访内容心血管疾病诊治新进展第14页手术入路：优选桡动脉径路手术入路：优选桡动脉径路股动脉径路是经股动脉径路是经PCI经典径路。但伴随技术发展，当前在经典径路。但伴随技术发展，当前在我国大多项选择择我国大多项选择择经桡动脉径路经桡动脉径路（血管相关并发症（血管相关并发症少，患者痛苦少），应作为少，患者痛苦少），应作为首选推荐首选推荐（I，A）。）。特殊情况下可酌情选择其它适宜血管径路，如尺动脉、特殊情况下可酌情选择其它适宜血管径路，如尺动脉、肱动脉等。肱动脉等。中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，等。中华心血管病杂志，；44(5):1-20心血管疾病诊治新进展第15页辅助技术：强调辅助诊疗和治疗技术主要性，辅助技术：强调辅助诊疗和治疗技术主要性，推荐推荐IVUSIVUS、FFRFFR或或OCTOCT辅助技术辅助技术特点特点推荐推荐IVUSIVUS通惯用于造影结果不明确、或不可靠情况下，如开口病变、血管重合及分叉病变等。对PCI有非常主要指导价值，尤其是对高危病变（包含左主干、钙化及分叉病变等），可明确支架大小、膨胀是否充分以及定位是否准确等。对慢性闭塞病变，IVUS指导有利于明确闭塞始点及帮助判断指导导丝是否走行在真腔，提升PCI成功率采取IVUS指导有利于查明支架失败原因（IIa,C）对选择性患者（无保护左主干、三支、分叉、慢性闭塞病变及支架内再狭窄病变等），推荐IVUS指导优化支架置入（IIa,B）FFRFFR能特异地反应心外膜下冠状动脉狭窄功效学严重程度，对开口、分支、多支和弥漫性病变有一定指导意义对没有缺血证据SCAD患者，推荐对冠状动脉造影目测直径狭窄50%-90%病变行FFR评定（I，A）对多支血管病变患者，推荐FFR指导PCI（IIa,B）OCTOCTOCT较IVUS含有愈加好空间分辨率，但穿透力较差，所以对发觉靠近冠状动脉腔内病变及支架边缘损伤细微解剖学改变更有价值，但对判定斑块负荷及组织内部特征依然不够准确OCT对明确血栓、造影未识别斑块破裂及支架膨胀不良价值优于IVUS，有利于查明支架失败原因（IIa,C）对选择性患者，OCT可优化支架置入（IIb,C）中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，等。中华心血管病杂志，；44(5):1-20IVUS：血管内超声；FFR：血流贮备分数；OCT：光学相干断层成像心血管疾病诊治新进展第16页支架选择：高再发缺血风险者优选新一代支架选择：高再发缺血风险者优选新一代DESDES指南推荐以下患者优选新一代指南推荐以下患者优选新一代DES推荐推荐类别类别等级等级临床情况临床情况NSTE-ACSIASTEMI直接PCIIA冠心病合并糖尿病IA冠心病合并慢性肾脏疾病IB病变情况病变情况开口处病变IIaB静脉桥血管病变IA支架（包含BMS或DES）内再狭窄病变IA左主干合并分叉病变和慢性闭塞病变，左主干合并分叉病变和慢性闭塞病变，优先考虑应用新一代优先考虑应用新一代DES，以降低再狭窄率，以降低再狭窄率中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，等。中华心血管病杂志，；44(5):1-20DES：药品洗脱支架；BMS：裸金属支架；NSTE-ACS：非ST段抬高急性冠脉综合征；STEMI：ST段抬高型心肌梗死；PCI：经皮冠状动脉介入治疗心血管疾病诊治新进展第17页其它术中操作问题其它术中操作问题术中操作术中操作推荐推荐药品洗脱球囊推荐用药品洗脱球囊治疗BMS或DES支架内再狭窄（I，A）血栓抽吸装置血栓抽吸装置对于STEMI患者，基于INFUSE-AMI、TASTE、TOTAL试验结果，不推荐直接PCI前进行常规冠状动脉内手动血栓抽吸（III，A）在直接PCI时，对经过选择患者（如血栓负荷较重、支架内血栓），可用手动或机械血栓抽吸或将其作为应急使用（IIb，C）冠状动脉斑块旋磨冠状动脉斑块旋磨术术对无法充分扩张纤维性或严重钙化病变，置入支架前采取旋磨术是合理（IIa，C）不推荐对全部病变（包含首次行PCI病变或支架内再狭窄）常规使用旋磨术（III，A）主动脉内球囊反搏主动脉内球囊反搏（IABPIABP）对STEMI合并心原性休克患者，不推荐常规应用IABP（III，A）对药品治疗后血液动力学仍不能快速稳定者，可应用IABP支持（IIa,B）ACS 合并机械性并发症患者，发生血液动力学不稳定或心原性休克时可考虑置入IABP（IIa,C）中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，等。中华心血管病杂志，；44(5):1-20心血管疾病诊治新进展第19页支架血栓预防和处理：强调充分支架血栓预防和处理：强调充分DAPT主要性主要性支架血栓支架血栓预防预防办法办法1.术前及围术期充分术前及围术期充分DAPT和抗凝治疗，对高危患者或病变，可加用GPI，但应充分权衡出血与获益风险2.选择适当介入治疗方案。应权衡利弊，合理选取球囊扩张术、BMS或DES置入术；支架贴壁要尽可能良好，提议高压力释放支架（必要时选择后扩张球囊），尽可能降低支架两端血管损伤；对选择性患者，可选取IVUS指导3.强调术后充分使用术后充分使用DAPT支架血栓支架血栓处理处理办法办法支架内血栓一旦发生，应马上行冠状动脉造影，提议行IVUS或OCT检验，明确支架失败原因，对血栓负荷大者，可采取血栓抽吸，可应用GPI连续静脉输入48h。球囊扩张或重新置入支架仍是主要治疗方法，必要时可给予冠状动脉内溶栓治疗，应检测血小板功效、应检测血小板功效、了解有没有高残余血小板反应性，了解有没有高残余血小板反应性，方便调整抗血小板治疗方便调整抗血小板治疗，对重复、难治性支架血栓形成者，必要时需外科手术治疗。中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，等。中华心血管病杂志，；44(5):1-20DAPT：双联抗血小板治疗；GPI：血小板膜糖蛋白GPIIb/IIIa受体拮抗剂；DES：药品洗脱支架；BMS：裸金属支架；IVUS：血管内超声；OCT：光学相干断层成像心血管疾病诊治新进展第20页SCADSCAD：依据支架类型确定双抗时间：依据支架类型确定双抗时间SCAD抗血小板治疗推荐抗血小板治疗推荐类别类别等级等级抗血小板治疗预处理抗血小板治疗预处理已知冠状动脉病变且决定行择期PCI患者，术前6 h以上PCI，给予氯吡格雷300600 mg；术前26 h，给予氯吡格雷600mgIA长久服用75 mg/d氯吡格雷患者，一旦确定行 PCI，可考虑重新给予300600 mg氯吡格雷负荷剂量IIbC择期支架置入前服用阿司匹林负荷剂量100300mg，其后100mg/d维持IBPCI术中抗血小板治疗术中抗血小板治疗如术前未行氯吡格雷、阿司匹林预处理，推荐口服负荷剂量氯吡格雷300600mg、阿司匹林100300mgIC紧急情况下考虑使用GPIIIaC支架置入后抗血小板治疗支架置入后抗血小板治疗BMS置入后最少接收4周DAPTIA因计划接收择期非心脏外科手术置入BMS或PTCA患者，术后DAPT4-6周IIaB因出血风险高、不能耐受12个月DAPT，或12个月内可能中止DAPT而置入BMS或PTCA患者，术后DAPT4至6周IBDES植入后接收6个月DAPTIB高出血风险患者，DES置入后可考虑缩短DAPT（6个月）IIbA高出血风险、需接收不能推迟非心脏外科手术或同时接收口服抗凝剂治疗者，DES置入后可给予13个月DAPTIIbC缺血高危、出血低危患者，DAPT可维持6个月以上IIbC停氯吡格雷后，推荐阿司匹林行终生抗血小板治疗IA对患者进行抗血小板治疗主要性教育，以提升依从性IC中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，等。中华心血管病杂志，；44(5):1-20SCAD：稳定性冠心病；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；BMS：裸金属支架；DES：药品洗脱支架PTCA：经皮冠状动脉成形术；DAPT：双联抗血小板治疗心血管疾病诊治新进展第23页NSTE-ACSNSTE-ACS：推荐首选替格瑞洛，疗程突破：推荐首选替格瑞洛，疗程突破1 1年限制年限制NSTE-ACS抗血小板治疗推荐抗血小板治疗推荐类别类别等级等级全部没有阿司匹林禁忌证患者初始口服负荷剂量100300 mg，并长久100 mg/d维持IA在阿司匹林基础上加1种P2Y12受体拮抗剂，并维持最少12个月，除非存在禁忌证（如出血风险较高）。选择包含：IA替格瑞洛：负荷剂量180 mg，维持剂量90 mg、2次/d。全部没有禁忌证、缺血中-高危风险（如肌钙蛋白升高、包含已服用氯吡格雷）患者，提议首选替格瑞洛IB氯吡格雷：负荷剂量600 mg，维持剂量75 mg、1次/d。用于无禁忌证或需要长久口服抗凝药治疗患者IB需早期行需早期行PCI治疗时，治疗时，首选替格瑞洛，次选氯吡格雷首选替格瑞洛，次选氯吡格雷IIaB对缺血风险高、出血风险低患者，可考虑在阿司匹林基础上加用P2Y12受体拮抗剂治疗1年IIbA紧急情况或发生血栓并发症时考虑使用紧急情况或发生血栓并发症时考虑使用GPIIIaC未知冠状动脉病变患者，不推荐行GPI预处理IIIA中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，等。中华心血管病杂志，；44(5):1-20NSTE-ACS：非ST段抬高急性冠脉综合征；GPI：血小板膜糖蛋白b/a受体拮抗剂心血管疾病诊治新进展第24页STEMISTEMI：尽早给予：尽早给予P2YP2Y1212受体抑制剂，首选替格瑞受体抑制剂，首选替格瑞洛洛STEMI抗血小板治疗推荐抗血小板治疗推荐类别类别等级等级全部没有阿司匹林禁忌证患者初始口服负荷剂量100300 mg，并长久100 mg/d维持IA在阿司匹林基础上增加1种P2Y12受体拮抗剂，并维持最少12个月，除非存在禁忌证（如出血风险较高）。选择包含：IA替格瑞洛：替格瑞洛：无禁忌证患者给予负荷剂量无禁忌证患者给予负荷剂量180mg，维持剂量，维持剂量90mg、2次次/dIB氯吡格雷：负荷剂量氯吡格雷：负荷剂量600mg，维持剂量，维持剂量75mg、1次次/d，用用于无替格瑞洛或存在替格瑞洛禁忌者于无替格瑞洛或存在替格瑞洛禁忌者IB首次就诊时给予首次就诊时给予P2Y12受体拮抗剂受体拮抗剂IB紧急情况、存在无复流证据或发生血栓并发症时使用紧急情况、存在无复流证据或发生血栓并发症时使用GPIIIaC转运行直接PCI治疗高危患者可于PCI之前使用GPIIIbB中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，等。中华心血管病杂志，；44(5):1-20STEMI：ST段抬高型心肌梗死；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；GPI：血小板膜糖蛋白b/a受体拮抗剂心血管疾病诊治新进展第25页以下特殊风险人群首选替格瑞洛以下特殊风险人群首选替格瑞洛1.糖糖尿尿病病患患者者：对对糖糖尿尿病病患患者者，抗抗血血小小板板治治疗疗首首选选替替格格瑞瑞洛洛（负负荷荷剂剂量量180mg，维持剂量，维持剂量90mg、2次次/d）与阿司匹林联合应用最少）与阿司匹林联合应用最少12个月个月。2.CKD患患者者：替替格格瑞瑞洛洛受受肾肾功功效效影影响响较较小小，所所以以，对对CKD患患者者，首首选选替替格格瑞瑞洛洛，且且无无需需调调整整剂剂量量；在在接接收收透透析析治治疗疗患患者者中中使使用用替替格格瑞瑞洛洛经经验验较较少少，可可选择氯吡格雷。选择氯吡格雷。3.复复杂杂冠冠脉脉病病变变患患者者：依依据据PLATO研研究究结结果果，对对ACS合合并并复复杂杂冠冠状状动动脉脉病病变变患者，患者，首选替格瑞洛首选替格瑞洛。4.CYP2C19慢代谢及血小板高反应性者：慢代谢及血小板高反应性者：如无出血高危原因，如无出血高危原因，首选首选替格瑞洛替格瑞洛。中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，等。中华心血管病杂志，；44(5):1-20CKD：慢性肾脏疾病；ACS：急性冠脉综合征心血管疾病诊治新进展第26页新指南主要更新新指南主要更新优化早期危险评分系统优化早期危险评分系统血运重建强调尽早，重视国情血运重建强调尽早，重视国情新增新增PCIPCI术中操作和并发症处理推荐术中操作和并发症处理推荐抗栓治疗：抗栓治疗：抗血小板优选替格瑞洛抗血小板优选替格瑞洛抗凝治疗比伐芦定推荐级别上升抗凝治疗比伐芦定推荐级别上升细化细化PCIPCI术后随访内容术后随访内容心血管疾病诊治新进展第27页围术期及术后管理：细化术后随访内容围术期及术后管理：细化术后随访内容推荐推荐类别类别等级等级对一些特定患者（从事危险行业，如飞行员、驾驶员或潜水员，以及竞技运动员；需参加高耗氧量娱乐活动；猝死复苏；未完全血运重建；PCI过程复杂；合并糖尿病；多支病变术后非靶血管仍有中等程度狭窄），提议早期复查冠状动脉造影CT或血管成像IIaCPCI术后2年患者应常规行负荷试验IIbC负荷试验提醒中高危（低负荷出现缺血、试验早期出现缺血发作、多区域室壁运动异常或可逆灌注缺损）患者应复查冠状动脉造影IC高危患者（如无保护左主干狭窄）PCI后不论有没有症状，术后312个月复查冠状动脉造影IIbC中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，等。中华心血管病杂志，；44(5):1-20心血管疾病诊治新进展第28页二、年欧洲急慢性心衰诊治指南更新关键点指南显著特点：心衰分为射血分数下降心衰，射血分数中间值心衰，射血分数保留心衰。心血管疾病诊治新进展第29页二、年欧洲急慢性心衰诊治指南更新关键点指南严重强调：对于急性心衰，需要快速识别五种威胁生命疾病或伴随临床情况（CHAMP）急性冠脉综合征（acute Coronary syndrome）高血压急症 (Hypertension emergency)心律失常 (Arrhythmia)急性机械性病因 (acute Mechanical cause)急性肺栓塞 (acute Pulmonary embolism)心血管疾病诊治新进展第30页预防或延缓临床型心衰发生和死亡治疗提议1.治疗高血压2.冠心病或者冠心病高危原因者接收他汀治疗3.戒烟，限酒4.用恩格列净治疗2型糖尿病5.EF异常应用ACEI6.SCAD应用ACEI7.EF异常有心梗史患者应用b-受体阻滞剂8.急性心梗40天以后、EF30%;经最正确药品治疗非缺血性扩心病EF30%患者植入ICD心血管疾病诊治新进展第31页射血分数降低心衰患者药品治疗1.1.有症状有症状EFEF降低者：降低者：b-b-阻滞剂阻滞剂+ACEI+ACEI2.2.病情稳定有症状病情稳定有症状EFEF降低者：降低者：ACEI+b-ACEI+b-阻滞剂阻滞剂3.3.经过经过1 1和和2 2治疗仍有症状治疗仍有症状EFEF降低者加用醛固酮受体拮抗剂降低者加用醛固酮受体拮抗剂4.4.有充血性心衰症状或体征者加用利尿剂有充血性心衰症状或体征者加用利尿剂5.5.经过经过1 1、2 2、3 3治疗仍有症状治疗仍有症状EFEF降低者用降低者用EntrestoEntresto替换替换ACEIACEI6.6.经过经过1 1、2 2、3 3治疗仍有症状治疗仍有症状EF35%EF35%且窦性心率且窦性心率70/min70/min患者加用伊患者加用伊伐布雷定伐布雷定7.7.不能耐受不能耐受ACEIACEI或者或者ARBARB有症状有症状EFEF降低者，应用肼苯哒嗪联合硝酸异降低者，应用肼苯哒嗪联合硝酸异山梨醇酯山梨醇酯8.8.经过经过1 1、2 2、3 3治疗仍有症状窦性心率患者，应用地高辛治疗仍有症状窦性心率患者，应用地高辛心血管疾病诊治新进展第32页三、ACC/AHA冠心病双联抗血小板指南更新1.指南更新主要限于冠心病患者双联抗血小板治疗2.双抗治疗时要平衡缺血和出血风险3.不论单抗还是双抗，推荐小剂量阿司匹林（75-100mg）4.SCAD植入DES双抗治疗最少六个月，BMS患者联合氯吡格雷最少一个月5.ACS患者双抗治疗一年，以后单抗治疗6.ACS患者优选替格瑞洛7.ACS患者CABG后双抗治疗最少一年，以后单抗治疗8.接收溶栓STEMI双抗治疗患者氯吡格雷最少14天，最好12个月9.BMS患者接收非心脏择期手术，推迟支架术后30天，DES患者6个月以后10.如行外科手术而需停用双抗支架植入术患者，如可能还应继续使用阿司匹林，术后尽快恢复双抗心血管疾病诊治新进展第33页四四、ACCACC年会最新学术传递年会最新学术传递HOPE-3HOPE-3心血管疾病治疗与预防新希望心血管疾病治疗与预防新希望心血管疾病诊治新进展第34页心血管疾病一直是全球最主要死亡原因心血管疾病一直是全球最主要死亡原因World Health Organization.The top 10 causes of death.Fact sheet N310.Updated May.Available at:World Health Organization.The top 10 causes of death.Fact sheet N310.Updated May.Available at:http:/www.who.int/mediacentre/factsheets/fs310/en/.Accessed August 31,.http:/www.who.int/mediacentre/factsheets/fs310/en/.Accessed August 31,.缺血性心脏病卒中COPD下呼吸道感染气管支气管肺癌HIV/AIDS腹泻糖尿病道路伤害高血压早产儿并发症结核病缺血性心脏病卒中高血压-心血管疾病一直是全球最主要致死性疾病全球前10位致死性疾病百分比分布心血管疾病诊治新进展第35页HOPE-3HOPE-3研究理论依据研究理论依据Lonn E,et al;HOPE-3 Investigators.Can J Cardiol.Lonn E,et al;HOPE-3 Investigators.Can J Cardiol.Mar;32(3):311-8.Mar;32(3):311-8.年开启年开启HOPE-3研究：在研究：在无无CVD病史中危个体中，病史中危个体中，评定低定低剂量瑞舒伐他汀量瑞舒伐他汀+ARB/利尿利尿剂复方制复方制剂临床床疗效效降LDL-C治疗在全部类型，即使是中低危人群中均可有效降低CVD事件降压治疗在高危人群和高血压患者中有效降低CVD事件降LDL-C联合降压治疗能更有效降低主要CVD终点事件既往他汀研究不足：主要集中在LDL-C、CRP水平升高，或合并糖尿病、高血压白人群体心血管疾病诊治新进展第36页研究目标研究目标在既往无在既往无CVDCVD中危人群中，评价各项治疗方案降中危人群中，评价各项治疗方案降低心血管事件临床效果：低心血管事件临床效果：1.1.采取固定剂量坎地沙坦采取固定剂量坎地沙坦16mg+16mg+氢氯噻嗪氢氯噻嗪12.5mg/12.5mg/天进行天进行降压治疗降压治疗2.2.瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀10mg10mg/天进行降脂治疗天进行降脂治疗3.3.降压降压/降脂联合方案降脂联合方案Lonn E,et al;HOPE-3 Investigators.Can J Cardiol.Lonn E,et al;HOPE-3 Investigators.Can J Cardiol.Mar;32(3):311-8.Mar;32(3):311-8.心血管疾病诊治新进展第37页HOPE-3HOPE-3全球入组全球入组29%29%来自中国来自中国Yusuf S,et al;HOPE-3 Investigators.N Engl J Med.Apr 2.Epub Yusuf S,et al;HOPE-3 Investigators.N Engl J Med.Apr 2.Epub ahead of printahead of print21个国家 228家中心 12705例研究对象 3691例来自中国参加本项研究国家：阿根廷、澳大利亚、巴西、加拿大、中国、哥伦比亚、捷克共和国、厄瓜多尔、匈牙利、印度、以色列、韩国、马来西亚、荷兰、菲律宾、俄罗斯、斯洛伐克、南非、瑞典、英国，乌克兰心血管疾病诊治新进展第38页中危人群入组、排除标准中危人群入组、排除标准入组标准排除标准 男性55岁，女性65岁 最少合并以下一项CV风险原因：腰臀比，女性0.85，男性0.90近5年内经常抽烟HDL-C低水平（男性 1.0 mmol/L，女性 1.3 mmol/L）血糖异常（空腹血糖受损、糖耐量减低，或单纯控制饮食治疗早期糖尿病）早期肾功效不全直系亲属早发CHD家族史（男性55岁，女性 3 ULN中度肾功效不全，定义为血清肌酐180 mmol/L（2.0 mg/dL）或eGFR 45 mL/min/1.73m2采取环孢素或贝特类药品治疗其它干扰研究进行严重情况或参加其它试验用药治疗Lonn E,et al;HOPE-3 Investigators.Can J Cardiol.Lonn E,et al;HOPE-3 Investigators.Can J Cardiol.Mar;32(3):311-8.Mar;32(3):311-8.中危人群定义：主要心血管事件年均发生率约为1%心血管疾病诊治新进展第39页研究流程研究流程Yusuf S,et al;HOPE-3 Investigators.N Engl J Med.Apr 2.Epub Yusuf S,et al;HOPE-3 Investigators.N Engl J Med.Apr 2.Epub ahead of printahead of print在21个国家228个研究中心筛选CV中危人群入选者（n=15469）合格者（n=14682）接收两个活性研究药品治疗1977退出研究（13.5%）：509例（3.5%）因副作用483例（3.3%）因个人意愿844例（5.7%）因依从性不佳141例（1.0%）其它原因随机分组（n=12705）随机分组6周后开始随访（平均5.6年），每6个月评定依从性、副作用和合并使用药品及终点事件年5月开启入选和筛选4周活性药品单盲洗脱期瑞舒伐他汀 10mg(n=3181)坎地沙坦 16/HCTZ 12.5mg(n=3176)瑞舒伐他汀 10mg+坎地沙坦 16/HCTZ 12.5mg(n=3180)抚慰剂(n=3168)随机分组后治疗和随访流程简单，对于实际临床操作含有更加好参考价值心血管疾病诊治新进展第40页降脂降脂/降压联合方案：相较于单一抚慰剂组，降压联合方案：相较于单一抚慰剂组，显著降压、降显著降压、降LDL-CLDL-CYusuf S,et al;HOPE-3 Investigators.N Engl J Med.Apr 2.Epub Yusuf S,et al;HOPE-3 Investigators.N Engl J Med.Apr 2.Epub ahead of printahead of print抚慰剂坎地沙坦+氢氯噻嗪瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀/坎地沙坦+氢氯噻嗪收缩压（mmHg）抚慰剂坎地沙坦+氢氯噻嗪瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀/坎地沙坦+氢氯噻嗪LDL-C（mg/dl）均值=6.2/3.2mmHgP0.001均值=33.7mg/dl（0.87mmol/L)P0.001心血管疾病诊治新进展第41页降脂降脂/降压联合方案：相较于单一抚慰剂组，降压联合方案：相较于单一抚慰剂组，主要复合终点发生率显著降低主要复合终点发生率显著降低第一主要复合终点累积发生率第二主要复合终点累积发生率HR(95%CI)=0.71(0.56-0.90)P=0.0054NNT=72年NNT=63年Yusuf S,et al;HOPE-3 Investigators.N Engl J Med.Apr 2.Epub ahead Yusuf S,et al;HOPE-3 Investigators.N Engl J Med.Apr 2.Epub ahead of printof print抚慰剂坎地沙坦+氢氯噻嗪瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀/坎地沙坦+氢氯噻嗪P=0.003HR(95%CI)=0.72(0.57-0.89)联合组vs单一抚慰剂组联合组vs单一抚慰剂组抚慰剂坎地沙坦+氢氯噻嗪瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀/坎地沙坦+氢氯噻嗪心血管疾病诊治新进展第42页降脂降脂/降压联合方案：相较于单一抚慰剂组，降压联合方案：相较于单一抚慰剂组，卒中与心梗发生率显著降低卒中与心梗发生率显著降低Yusuf S,et al;HOPE-3 Investigators.N Engl J Med.Apr 2.Epub ahead of Yusuf S,et al;HOPE-3 Investigators.N Engl J Med.Apr 2.Epub ahead of printprint卒中累积发生率心梗累积发生率P=0.009年抚慰剂坎地沙坦+氢氯噻嗪瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀/坎地沙坦+氢氯噻嗪P=0.03年联合组vs单一抚慰剂组联合组vs单一抚慰剂组心血管疾病诊治新进展第43页降脂降脂/降压联合方案结论降压联合方案结论联合方案可显著降低中危患者心血管终点事件联合方案可显著降低中危患者心血管终点事件中危患者一级预防获益主要源于瑞舒伐他汀降中危患者一级预防获益主要源于瑞舒伐他