预防血管导管相关感染中的最佳临床实践专家讲座.pptx

TMTM预防血管导管相关感染中最预防血管导管相关感染中最正确临床实践正确临床实践预防血管导管相关感染中的最佳临床实践第1页TMTM大大 纲纲血管导管相关感染现实状况血管导管相关感染现实状况血管导管相关感染危害及危险原因血管导管相关感染危害及危险原因最新血管导管相关性感染预防指南最新血管导管相关性感染预防指南-SHEA,IDSA,APIC,JCI,AHA()-INS()-CDC()预防导管相关性感染最正确临床实践预防导管相关性感染最正确临床实践:集束化管理，集束化管理，CHG透透明敷料，明敷料，Ivteam建立，医院建立，医院SOP制订制订-IHI,SHEA,INS,CDC()SHEA:the Society for Healthcare Epidemiology of AmericaIDSA:the Infectious Disease Society of AmericaAPIC:the Association for Professionals in Infection Control and EpidemiologyJCI:the Joint CommissionAHA:the American Hospital AssociationINS:Infusion Nurses SocietyCDC:Center for Disease Control and PreventionIHI:the Institute for Healthcare Improvement预防血管导管相关感染中的最佳临床实践第2页TMTM预防血管导管相关感染中的最佳临床实践第3页TMTMX VRE污染预防血管导管相关感染中的最佳临床实践第4页TMTM中心静脉导管相关局部和全身性感染中心静脉导管相关局部和全身性感染预防血管导管相关感染中的最佳临床实践第5页TMTM 中心静脉导管相关局部和全身性感染依据美国依据美国CDC统计统计,ICU中中CRBSI发生率中发生率中位数为位数为1.8-5.2人次人次/每每1000导管日导管日每位血流感染病人约需花每位血流感染病人约需花45,000元美金医元美金医疗费用，所以预计每年因为导管引发血流疗费用，所以预计每年因为导管引发血流感染所需要医疗费用高达感染所需要医疗费用高达23亿美金亿美金每年在美国使用中心静脉导管中，约有每年在美国使用中心静脉导管中，约有80000人次导管引发血流感染，而且在重症人次导管引发血流感染，而且在重症监护病房病人中造成监护病房病人中造成28000人死亡人死亡感染死亡率约感染死亡率约12%25%-Pronovost,et al.,中心静脉导管相关局部和全身性感染中心静脉导管相关局部和全身性感染预防血管导管相关感染中的最佳临床实践第6页TMTMThe National Database of Nursing Quality Indicators(NDNQI)全美护理质量指标体系国家数据库全美护理质量指标体系国家数据库护理管理敏感性指标护理管理敏感性指标 院内感染发生率院内感染发生率-静静脉导管相关性感染率脉导管相关性感染率病人跌倒或坠床率病人跌倒或坠床率压疮压疮儿童疼痛儿童疼痛周围静脉渗出周围静脉渗出家庭为中心护理家庭为中心护理每个住院日护理时数每个住院日护理时数护理人员配置护理人员配置护士工作满意度护士工作满意度病人对护理工作满意度病人对护理工作满意度 -ANA,预防血管导管相关感染中的最佳临床实践第7页长久住院长久住院操作人员穿刺操作人员穿刺技术技术穿刺部位高穿刺部位高菌落数菌落数颈内静脉留置颈内静脉留置留置期间使用留置期间使用抗菌素抗菌素CVC穿刺时不恰穿刺时不恰当无菌屏障当无菌屏障长久使用长久使用静脉导管静脉导管导管材质导管材质洗手问题洗手问题维护不规范维护不规范造成静脉导管感染危险原因分析造成静脉导管感染危险原因分析预防血管导管相关感染中的最佳临床实践第8页3M Confidential 3M 2014 All Rights Reserved.SkinContamination皮肤污染皮肤污染Infections related to skin flora regrowth:感染相关皮肤微生物再生Occur when organisms from the skin travel along the intercutaneous segment of the catheter 微生物沿着导管移行Occur usually within first 2 weeks of insertion 通常出现在最早前2周Reduced with the use of maximum barrier precautions 最大无菌屏障预防办法降低10%Other30%Hub接接头60%Skin皮肤皮肤预防血管导管相关感染中的最佳临床实践第9页3M Confidential 3M 2014 All Rights Reserved.SourcesofCRBSI:Extraluminal腔外腔外Contamination 污染 60%Skin预防血管导管相关感染中的最佳临床实践第10页3M Confidential 3M 2014 All Rights Reserved.HubContamination接头污染接头污染Hub contamination infections oSeen in longterm catheters(cuffed,surgically implanted or tunneled)常见于长久导管（外科置入或隧道式）oOccur 2 or more weeks after insertion 穿刺后两周多见10%Other60%Skin30%Hub预防血管导管相关感染中的最佳临床实践第11页3M Confidential 3M 2014 All Rights Reserved.SourcesofCRBSI:Intraluminal腔内腔内Hub ContaminationContaminationNonaseptic manipulations to hub and tubing Contaminated Infusate30%预防血管导管相关感染中的最佳临床实践第12页TMTM静脉感染预防方针静脉感染预防方针 2011 CDC,INS,SHEA教育和培训教育和培训各类导管及其应用各类导管及其应用洗手洗手无菌屏障无菌屏障敷料与穿刺部位护理敷料与穿刺部位护理静脉导管与输液系统静脉导管与输液系统药品与相关用具药品与相关用具品质监控品质监控预防血管导管相关感染中的最佳临床实践第13页TMTM穿刺前穿刺前教育作为预防策略关键组成教育作为预防策略关键组成 对中心静脉穿刺和维护人员进行预防中心静脉对中心静脉穿刺和维护人员进行预防中心静脉相关感染教育相关感染教育教育内容教育内容导管使用适应症导管使用适应症正确穿刺和维护正确穿刺和维护中心静脉相关血流感染危险原因和预防策略中心静脉相关血流感染危险原因和预防策略预防血管导管相关感染中的最佳临床实践第14页TMTM教育作为预防策略关键组成教育作为预防策略关键组成 确保全部些人员完成教育项目确保全部些人员完成教育项目定时评定相关人员预防策略知识；确保相关定时评定相关人员预防策略知识；确保相关策略实施依从性；策略实施依从性；确保穿刺中心静脉导管全部些人员有授权来确保穿刺中心静脉导管全部些人员有授权来确保有穿刺资质确保有穿刺资质预防血管导管相关感染中的最佳临床实践第15页TMTMSherertz Ann Intern Med 预防中心静脉相关血流感染教育预防中心静脉相关血流感染教育感染控制(1h)手卫生隔离,防护技术患者处理培训管路抽血动脉穿刺置管指南皮肤有效碘无抗菌油膏清洁敷料更换敷料,接头/3天不定时更换CVC预防血管导管相关感染中的最佳临床实践第16页TMTM节约费用：节约费用：$800,000 超出超出18个月个月6个个ICUPrimary BSI血流感染Exit-siteInfection穿刺部位感染预防中心静脉相关血流感染教育预防中心静脉相关血流感染教育预防血管导管相关感染中的最佳临床实践第17页TMTM静脉感染预防方针静脉感染预防方针 2011 CDC,INS,SHEA教育和培训教育和培训各类导管及其应用各类导管及其应用洗手洗手无菌屏障无菌屏障敷料与穿刺部位护理敷料与穿刺部位护理静脉导管与输液系统静脉导管与输液系统药品与相关用具药品与相关用具品质监控品质监控预防血管导管相关感染中的最佳临床实践第18页TMTM不一样需求不一样需求,使用导管各不相同使用导管各不相同预防血管导管相关感染中的最佳临床实践第19页TMTM静脉感染预防方针静脉感染预防方针 2011 CDC,INS,SHEA教育和培训教育和培训各类导管及其应用各类导管及其应用洗手洗手无菌屏障无菌屏障敷料与穿刺部位护理敷料与穿刺部位护理静脉导管与输液系统静脉导管与输液系统药品与相关用具药品与相关用具品质监控品质监控预防血管导管相关感染中的最佳临床实践第20页TMTM预防血管导管相关感染中的最佳临床实践第21页TMTM静脉输液对洗手要求静脉输液对洗手要求假如手没有显著污染，普通情况下强烈假如手没有显著污染，普通情况下强烈提议用无水洗手液洗手提议用无水洗手液洗手 (IA)在放置中心静脉导管时，戴无菌手套前在放置中心静脉导管时，戴无菌手套前洗手洗手（IB）在放置导尿管、外周静脉导管或其它不在放置导尿管、外周静脉导管或其它不需外科操作侵入性导管前洗手需外科操作侵入性导管前洗手（IB）（四）进行无菌操作前后，处理清洁、无（四）进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；菌物品之前，处理污染物品之后；-医疗机构医务人员手卫生规范医疗机构医务人员手卫生规范,中国卫生部征求意见稿中国卫生部征求意见稿,预防血管导管相关感染中的最佳临床实践第22页TMTM静脉输液对洗手要求静脉输液对洗手要求选择高效且对皮肤刺激风险最小洗手选择高效且对皮肤刺激风险最小洗手用具用具,不应选择非酒精性擦手液不应选择非酒精性擦手液.在手部无显著污染在手部无显著污染;在执行无菌操作前在执行无菌操作前;完成操作脱去手套后完成操作脱去手套后;均应用酒精性擦手液或皂液洗手均应用酒精性擦手液或皂液洗手护士应对洗手用具进行评定护士应对洗手用具进行评定,包含洗手包含洗手用具感觉用具感觉/香味香味/皮肤刺激皮肤刺激,以及其它皮以及其它皮肤护理用具如肤护理用具如:手套手套/润肤露润肤露/保湿剂对保湿剂对消毒洗手用具兼容性消毒洗手用具兼容性INS，预防血管导管相关感染中的最佳临床实践第23页TMTM 酒精性免洗手消毒液提议使用区域酒精性免洗手消毒液提议使用区域预防血管导管相关感染中的最佳临床实践第24页TMTM先进技术应用先进技术应用提议使用电子化，声提议使用电子化，声音提醒设备来提醒操音提醒设备来提醒操作者，确保洗手效果作者，确保洗手效果以提升洗手依从性以提升洗手依从性Swoboda SM,Earsing K,Strauss K,et al.Electronic monitoring and voice prompts improve hand hygiene and decreased nosocomial infections in an intermediate care unit.Crit Care Med.;32:358363.预防血管导管相关感染中的最佳临床实践第25页TMTM静脉感染预防方针静脉感染预防方针 2011 CDC,INS,SHEA教育和培训教育和培训各类导管及其应用各类导管及其应用洗手洗手无菌屏障无菌屏障敷料与穿刺部位护理敷料与穿刺部位护理静脉导管与输液系统静脉导管与输液系统药品与相关用具药品与相关用具品质监控品质监控预防血管导管相关感染中的最佳临床实践第26页TMTM无菌操作无菌操作p在置管和血管内导管护理时应在置管和血管内导管护理时应保持无菌操作技术保持无菌操作技术(IA)p清洁清洁或无菌手套或无菌手套(IA)预防血管导管相关感染中的最佳临床实践第27页TMTM中心静脉穿刺时使用最大化无菌屏障中心静脉穿刺时使用最大化无菌屏障Cap帽子帽子Mask口罩口罩Sterilegown灭菌衣灭菌衣Sterilegloves灭菌手套灭菌手套Largesteriledrape最大化灭菌铺巾最大化灭菌铺巾2.Maximal Sterile Barrier Precaution穿刺中穿刺中SHEA CDC INS New预防血管导管相关感染中的最佳临床实践第28页TMTMYesFull Body DrapeNo最大化无菌屏障最大化无菌屏障MSB(Maximal Sterile Barrier)提议使用大罩单将病人从头到脚覆盖，只留出穿刺部位供穿刺预防血管导管相关感染中的最佳临床实践第29页TMTM静脉感染预防方针静脉感染预防方针 2011 CDC,INS,SHEA教育和培训教育和培训各类导管及其应用各类导管及其应用洗手洗手无菌屏障无菌屏障敷料与穿刺部位护理敷料与穿刺部位护理静脉导管与输液系统静脉导管与输液系统药品与相关用具药品与相关用具品质监控品质监控预防血管导管相关感染中的最佳临床实践第30页TMTM皮肤消毒剂选择皮肤消毒剂选择p水溶性洗必泰，或乙醇溶剂洗必泰水溶性洗必泰，或乙醇溶剂洗必泰p2%碘酊碘酊,用酒精脱碘用酒精脱碘p10%碘伏碘伏,含含1%有效碘有效碘p70%异丙醇异丙醇(Isopropylalcohol)p全部消毒剂全部消毒剂,都必须等到完全干燥后都必须等到完全干燥后,才进行下一步操作才进行下一步操作p小于小于2月新生儿不提议使洗必泰月新生儿不提议使洗必泰-CDC,-INS,-SHEA,预防血管导管相关感染中的最佳临床实践第31页TMTMCHG在国际上地位在国际上地位年美国CDC导管相关血流感染预防指南中，将洗必泰作为导管消毒首选消毒剂，在置管前或换药时皮肤消毒中，应使用洗必泰酊剂年美国SHEA中心静脉导管相关感染预防策略，穿刺前,使用洗必泰酊剂消毒穿刺部位”年美国输液学会（INS）输液护理操作标准“首选洗必泰作为皮肤消毒剂”年美国医疗卫生改进协会IHI证实，预防中心静脉导管感染干预办法 中心静脉导管护理集束5要素：1.手卫生 2.最大无菌屏障 3.洗必泰皮肤消毒剂 4.选择适当导管部位 5.天天评定导管留置必要性预防血管导管相关感染中的最佳临床实践第32页TMTM选择适当穿刺部位选择适当穿刺部位外周静脉外周静脉:成人成人-前臂前臂(II)婴儿婴儿-手或足或头手或足或头(II)预防血管导管相关感染中的最佳临床实践第33页TMTM选择适当穿刺部位选择适当穿刺部位短期短期CVC置于锁骨下优于颈内置于锁骨下优于颈内/股静脉股静脉(IA)(IA)透析导管置于颈内透析导管置于颈内/股静脉优于股静脉优于锁骨下以免静脉狭窄锁骨下以免静脉狭窄(IA)(IA)提议床旁超声导入穿刺以降低机提议床旁超声导入穿刺以降低机械性并发症械性并发症(IB)CDC成人防止使用股静脉来作为中心成人防止使用股静脉来作为中心静脉穿刺静脉穿刺SHEANewNew预防血管导管相关感染中的最佳临床实践第34页TMTM敷料更换敷料更换p外周静脉导管外周静脉导管在静脉导管更换同时（在静脉导管更换同时（72-96小小时），更换透明敷料时），更换透明敷料-CDC,IB透明敷料下若有纱垫透明敷料下若有纱垫,则应则应48小小时更换时更换.预防血管导管相关感染中的最佳临床实践第35页TMTMp中心静脉导管中心静脉导管透明敷料更换频率透明敷料更换频率:依据敷料材料依据敷料材料/病病人年纪人年纪/疾病情况疾病情况/本机构内感染率本机构内感染率/环境环境原因以及供给商指导意见而定原因以及供给商指导意见而定,但至多但至多放置放置7天天-INS,敷料更换敷料更换预防血管导管相关感染中的最佳临床实践第36页TMTMp中心静脉导管中心静脉导管敷料面积敷料面积10cm10cm左右左右更换频率能够为更换频率能够为1-2次次/周周推荐中心静脉敷料面积和敷料更换时间推荐中心静脉敷料面积和敷料更换时间预防血管导管相关感染中的最佳临床实践第37页TMTM血管导管感染监测准则血管导管感染监测准则p天天对病人局部或全身感染症天天对病人局部或全身感染症状进行有效评定状进行有效评定:看看/听听/感觉感觉p患者病历中应统计患者穿刺部患者病历中应统计患者穿刺部位情况位情况-INS,预防血管导管相关感染中的最佳临床实践第38页TMTM静脉导管敷料统计标准静脉导管敷料统计标准敷料上标签必须含有以下内容敷料上标签必须含有以下内容:导管导管类型类型/尺寸尺寸/长度长度,护士更换敷料日期护士更换敷料日期/时间时间/署名署名预防血管导管相关感染中的最佳临床实践第39页TMTM相关导管滑脱问题相关导管滑脱问题:导管固定导管固定导管固定翼装置导管固定翼装置无菌胶带无菌胶带外科缝线外科缝线必须是无菌必须是无菌胶带或缝线绝对不能够直接固胶带或缝线绝对不能够直接固定在导管定在导管,一定固定在导管活一定固定在导管活动固定翼上动固定翼上.定时移除方便观察穿刺部定时移除方便观察穿刺部位和对皮肤损伤监测位和对皮肤损伤监测-INS,预防血管导管相关感染中的最佳临床实践第40页TMTM免缝技术：导管相关血流性感染预防策略免缝技术：导管相关血流性感染预防策略免缝设计更有利于预防免缝设计更有利于预防CRBSI-YamanotoAJ,etal.SuturelesssecurementdevicereducescomplicationofPICC.J.Vasc Interv Radiol 相关导管滑脱问题相关导管滑脱问题:导管固定导管固定预防血管导管相关感染中的最佳临床实践第41页TMTM静脉感染预防方针静脉感染预防方针 2011 CDC,INS,SHEA教育和培训教育和培训各类导管及其应用各类导管及其应用洗手洗手无菌屏障无菌屏障敷料与穿刺部位护理敷料与穿刺部位护理静脉导管与输液系统静脉导管与输液系统药品与相关用具药品与相关用具品质监控品质监控预防血管导管相关感染中的最佳临床实践第42页TMTM穿刺后维护穿刺后维护:注射接口和肝素帽注射接口和肝素帽p注射接口和肝素帽注射接口和肝素帽PIV:3-4天天CVC/PICC:7天天p插入导管前插入导管前,使用使用70%酒精或碘剂消毒全部酒精或碘剂消毒全部导管接头导管接头,无针系统接头和注射口无针系统接头和注射口B-II-SHEANew预防血管导管相关感染中的最佳临床实践第43页TMTM操作后维护操作后维护:注射接口和肝素帽注射接口和肝素帽为尽可能减低污染，使用恰当消毒剂用力为尽可能减低污染，使用恰当消毒剂用力摩擦接头（摩擦接头（CHG,CHG,碘，碘，70%70%酒精），而且使酒精），而且使用无菌技术处理接头用无菌技术处理接头-SHEA,-CDC,注射接口和肝素帽清理注射接口和肝素帽清理PIV:PIV:每每3-43-4天清理天清理1 1次次CVC/PICC:CVC/PICC:每每7 7天清理天清理1 1次次未消毒用力摩擦5秒用力摩擦10秒用力摩擦15秒预防血管导管相关感染中的最佳临床实践第44页TMTM静脉感染预防方针静脉感染预防方针 2011 CDC,INS,SHEA教育和培训教育和培训各类导管及其应用各类导管及其应用洗手洗手无菌屏障无菌屏障敷料与穿刺部位护理敷料与穿刺部位护理静脉导管与输液系统静脉导管与输液系统药品与相关用具药品与相关用具品质监控品质监控预防血管导管相关感染中的最佳临床实践第45页TMTM在在ICU或其它人群中进行或其它人群中进行CRBSI感染率监控，帮助判别感染率监控，帮助判别感控办法中不足感控办法中不足(IA)不论成人、儿童都以不论成人、儿童都以感染数目感染数目/1000导管留置日导管留置日表示感染表示感染率率(IA)天天对穿刺部位进行有效评定及做好感染率监测天天对穿刺部位进行有效评定及做好感染率监测CDCSHEA品质监控预防血管导管相关感染中的最佳临床实践第46页TMTM最正确实践方法推荐：集束化管理INSCenterforDiseaseControl疾病控制预防中心SocietyforHealthcareEpidemiologyofAmerica美国流行病学会InfusionNursingSociety美国输液学会AssociationforProfessionalsinInfectionControlandEpidemiology感染控制和流行病学专委会InfectiousDiseasesSocietyofAmerica美国传染病学会预防血管导管相关感染中的最佳临床实践第47页TMTMCentral Line Bundle中心静脉集束化管理isagroupofinterventionsrelatedtopatientswithintravascularcentralcathetersthat,whenimplementedtogether,resultinbetteroutcomesthanwhenimplementedindividually.Institute for Healthcare Improvement是一组预防CVC BSI 有效方法,整体执行整体执行较单项使用有效多预防血管导管相关感染中的最佳临床实践第48页TMTM美国财政赤字降低支出美国财政赤字降低支出.10.1起起,医疗保险将拒绝向医院支付以下费用医疗保险将拒绝向医院支付以下费用Catheter-associatedurinarytractinfections导尿管相关尿路感染导尿管相关尿路感染Pressureulcers压疮压疮Vascularcatheter-associatedinfection血管导管相关感染Mediastinitisaftercoronaryarterybypassgraftsurgery冠脉搭桥术后纵隔炎冠脉搭桥术后纵隔炎Fractures,dislocations,orotherhospital-acquiredInjuries骨折脱臼及其它院内损伤骨折脱臼及其它院内损伤Objectsleftinduringsurgery手术物品遗留体内手术物品遗留体内Airembolisms空气栓塞空气栓塞Bloodincompatibilities输血错误输血错误$预防血管导管相关感染中的最佳临床实践第49页TMTM“Bundles”組合式照護組合式照護http:/www.ihi.org/IHI/Topics/CriticalCare/IntensiveCare/Changes/ImplementtheCentralLineBundle.htmProperhandhygiene手部衛生手部衛生Maximalbarrierprecautionsuponinsertionofcatheter最大無菌面防護最大無菌面防護OptimalCatheterSiteSelection,withAvoidanceoftheFemoralVeinforCentralVenousAccessinAdultPatients慎選置入部位：成慎選置入部位：成人防止置放中心靜脈導管於股靜脈人防止置放中心靜脈導管於股靜脈Chlorhexidineskinantisepsis含含CHG消毒劑消毒劑Dailyreviewofthelinenecessitywithpromptremovalofunnecessaryline.每日評估是否拔除導管每日評估是否拔除導管预防血管导管相关感染中的最佳临床实践第50页TMTMBest PracticesMaximumSterileBarriers最大无菌屏障最大无菌屏障Useofstrictsterileprocedurewithmaximumbarriersreducesinfection严格严格无菌操作、最大化无菌屏障降低了感染无菌操作、最大化无菌屏障降低了感染IncorporationoffullbodydrapesimprovessterileprocedurewhenultrasoundisusedforCVCinsertion病人病人从头到脚无菌巾覆盖，从头到脚无菌巾覆盖，使用超声波使用超声波CVC插入插入Personalprotectiveequipmentisstandardwithmask,headcover,sterilegownandsterilegloves个人防护装备标准个人防护装备标准面具，头罩，无菌手术衣和手套面具，头罩，无菌手术衣和手套IncorporationofaCentralLineChecklistwillaidcompliancewithsteriletechniqueandbestpracticesCVC维护核维护核查表确保无菌技术及最正确实践依从性查表确保无菌技术及最正确实践依从性OGrady N,et al.CDC GuidelinesPratt R,et al.EPIC2Pronovost P,et al.NEJMSaver C.Nurs Man www.ihi.org Maki D.1994 Inf Contr Hosp EpidRaad I,et al.1994 Infect Contr Hosp Epid预防血管导管相关感染中的最佳临床实践第51页TMTMMaintenance Bundle 维护集束维护集束MaintenanceBestPractices维护最正确实践维护最正确实践Disinfectbeforeaccess先进行皮肤消毒先进行皮肤消毒Removenonessentialcatheters移除无须要导管移除无须要导管ChangedressingsweeklyandwhenlooseusingCHGskinantisepsis每七天每七天/敷料松脱时更换，使用敷料松脱时更换，使用CHG消毒皮消毒皮肤肤Newtubingfornewcatheterorevery96hours,exceptionsapply每每96小时更换导管就输液器小时更换导管就输液器Keepconnectedintermittentsetsconnected tomaintainclosedsystemandreducecontaminationConsiderdisinfectingcapsfortubingandCVCaccesspointsPerformsurveillanceforinfectionandcompliance进行进行感染和依从性监测感染和依从性监测Halton et al.,;Parencevich&Pittet,ESPEN 预防血管导管相关感染中的最佳临床实践第52页TMTM中华人民共和国卫生行业标准中华人民共和国卫生行业标准静脉治疗护理技术操作规范静脉治疗护理技术操作规范原文：原文：6.1.7.PICC穿刺及穿刺及PICC、CVC、PORT维护时，宜使维护时，宜使用用专用护理包专用护理包年年11月公布，月公布，年年5月起施行月起施行中国卫计委中国卫计委预防血管导管相关感染中的最佳临床实践第53页TMTM确保流程标准化确保流程标准化降低差错降低差错降低浪费降低浪费=降低成本降低成本SHEA CDC CVC CartCVC kit提议使用包含全部用具换药包提议使用包含全部用具换药包 换药车换药车预防血管导管相关感染中的最佳临床实践第54页TMTM中央静脉置管术换药包中央静脉置管术换药包包含包含:一次性无菌铺巾一次性无菌铺巾,一次性无粉无菌手套一次性无粉无菌手套1付付75%酒精棉棒酒精棉棒3根根/包包,1%有效碘碘伏棉棒有效碘碘伏棉棒3根根/包包,TegadermHP1张张,无菌免缝胶带无菌免缝胶带3根根/片片,75%酒精棉片酒精棉片1片片/包包,一次性无菌小方纱一次性无菌小方纱1片片中央静脉置管术换药包能够提供标准化操作流程SOP，严格无菌屏障，促进病人安全预防血管导管相关感染中的最佳临床实践第55页TMTM降低降低ICU导管相关血流感染前瞻性研究导管相关血流感染前瞻性研究Study design:外科外科ICU群组性前瞻性研究群组性前瞻性研究Intervention:Jan1998-Dec31,Staffeducation人员教育人员教育Catheterinsertioncart导管穿刺车导管穿刺车Dailyremovalreminders天天移除导管提醒天天移除导管提醒Evidence-basedguidelinechecklist有循证依据查对表有循证依据查对表Nurseempowerment护士授权护士授权Measurement:CVC-BSIsandguidelineadherence.感染率及规范依从性感染率及规范依从性Results:CVC-BSIratedecreasedfrom11.3to0per1,000CVC-days.43CVC-BSIs,8deaths,and$1,945,922saved.中心静脉导管相关血流感染从千导管日中心静脉导管相关血流感染从千导管日11.3降到了降到了0，据估算在这个期间有防止了，据估算在这个期间有防止了43例中心静脉导管例中心静脉导管相关血流感染，防止了相关血流感染，防止了8人死亡，节约了超出人死亡，节约了超出190万美金万美金Berenholtz SM et al Crit Care Med;32:-20.预防血管导管相关感染中的最佳临床实践第56页TMTM中国台湾案例：导管感染率监测中国台湾案例：导管感染率监测實施點實施點/7/1研究期間-王淑卿,张黎露()预防血管导管相关感染中的最佳临床实践第57页TMTM中国台湾案例：穿刺部位护理套餐中国台湾案例：穿刺部位护理套餐手部清洁使用单一包装消毒剂(最好是2%Chlorhexidine)以不缝合方式固定管路使用透明敷料，有渗血时使用纱布敷料污染或不服贴时更换敷料肝素帽/注射接口消毒,用力摩擦全部用具放在一换药包降低护理人员操作步骤与过程差异医院静脉输液标准建立每日检视伤口足够护理人力-王淑卿,张黎露()预防血管导管相关感染中的最佳临床实践第58页TMTM查对查对,解释解释洗手，戴口罩洗手，戴口罩戴清洁手套戴清洁手套,去掉旧敷料去掉旧敷料手手消毒、消毒、开敷料包开敷料包独立包装酒精大棉棒轻柔清洁皮肤，去残胶，待干独立包装酒精大棉棒轻柔清洁皮肤，去残胶，待干独立包装含独立包装含2%CHG，消毒皮肤（直径，消毒皮肤（直径15cm），待干），待干手手消毒消毒戴无菌手套戴无菌手套提议选取皮肤保护剂加强表皮保护，均匀涂抹并待干提议选取皮肤保护剂加强表皮保护，均匀涂抹并待干第一条无菌免缝胶带固定导管座第一条无菌免缝胶带固定导管座按程序黏贴透明敷料，稳妥固定导管按程序黏贴透明敷料，稳妥固定导管更换接头更换接头-酒精棉片摩擦消毒接头部酒精棉片摩擦消毒接头部位位，并冲管。，并冲管。按实际需要选择包裹接头按实际需要选择包裹接头脱去手套脱去手套第二、三条无菌免缝胶带加强固定导管第二、三条无菌免缝胶带加强固定导管整理用物并整理用物并洗手洗手统计皮肤穿刺点处导管长度标识统计皮肤穿刺点处导管长度标识中心静脉导管更换敷料程序（供参考）3M.All Rights Reserved.预防血管导管相关感染中的最佳临床实践第59页TMTMPICC更换敷料操作流程 -撕除旧敷料n撕除时注意绷紧皮肤n可用零度角或180度角撕除敷料 3M.All Rights Reserved.预防血管导管相关感染中的最佳临床实践第60页TMTMPICC更换敷料操作流程 -酒精清洁皮肤及导管n酒精是去除皮脂，去除皮肤及导管上残胶极佳溶剂n注意，切忌过分用力，以免破坏皮肤完整性及损伤导管 3M.All Rights Reserved.预防血管导管相关感染中的最佳临床实践第61页TMTMPICC更换敷料操作流程更换敷料操作流程-消毒消毒n含2%CHG或 0.5%有效碘皮肤消毒剂n机械摩擦力n消毒范围（15 15cm）n自然待干（“小星星”哼2遍！）消毒液未干造成化学性损伤2024/1/27 周六 3M.All Rights Reserved.预防血管导管相关感染中的最佳临床实践第62页TMTMPICC更换敷料操作流程-皮肤保护剂n用于消毒液干燥后、透明敷料固定前n30秒快干，快速成膜n透明，透气，无异物感、干后无粘性n可降低敷料撕除时对角质层伤害 3M.All Rights Reserved.预防血管导管相关感染中的最佳临床实践第64页TMTMPICC更换敷料操作流程更换敷料操作流程-粘贴第一条免缝胶带粘贴第一条免缝胶带n无菌免缝胶带可粘贴于敷料下n注意应粘贴于导管固定翼上，勿直接粘贴于导管上n可代替缝线，防止感染 3M.All Rights Reserved.预防血管导管相关感染中的最佳临床实践第65页TMTMPICC更换敷料操作流程更换敷料操作流程-粘贴透明敷料粘贴透明敷料n注意无张力粘贴n捏-抚 压 步骤n边撕边框边按压 3M.All Rights Reserved.预防血管导管相关感染中的最佳临床实践第66页TMTM使用透明敷料关键点：使用透明敷料关键点：二、操作三步曲：1、捏导管突起 2、抚压整块敷料 3、边撕边框边按压一、关键点：1、无张力垂放（单手持膜）2、敷料中央对准穿刺点 3、贴膜区域无菌干燥张力性损伤 3M.All Rights Reserved.预防血管导管相关感染中的最佳临床实践第67页TMTMPICC更换敷料操作流程更换敷料操作流程-粘贴第二、三条免缝胶带粘贴第二、三条免缝胶带n用第二条无偿胶带做蝶形交叉固定n第三条免缝胶带贴于敷料边缘 3M.All Rights Reserved.预防血管导管相关感染中的最佳临床实践第68页TMTM接头部位消毒更换小纱布包裹接头呈u型固定PICC更换敷料操作流程-接头维护2024/1/27 周六 3M.All Rights Reserved.预防血管导管相关感染中的最佳临床实践第69页TMTM使用高举平台法固定接头管路压出血泡 3M.All Rights Reserved.预防血管导管相关感染中的最佳临床实践第70页TMTM换药完成换药完成整理用物整理用物手消毒手消毒统计统计 3M.All Rights Reserved.预防血管导管相关感染中的最佳临床实践第71页TMTM首选透明敷料固定留置针首选透明敷料固定留置针72贴膜质量原因？贴膜质量原因？患者个体原因？患者个体原因？护士操作手法？护士操作手法？选对透明敷料选对透明敷料正确选择穿刺部正确选择穿刺部位位规范固定手法规范固定手法预防血管导管相关感染中的最佳临床实践第72页TMTM留置针操作流程（一）留置针操作流程（一）1输液前准备输液前准备（1）查对医嘱）查对医嘱（2）洗手，戴口罩）洗手，戴口罩（3）备齐用物，携至患者床边）备齐用物，携至患者床边2患者准备患者准备（1）查对患者，并向患者家眷解释用）查对患者，并向患者家眷解释用（2）连接输液连接输液3准备注射准备注射（1）排气）排气（2）选择静脉）选择静脉（3）穿刺点上方）穿刺点上方6cm扎止血带扎止血带（4）消毒，消毒，用含用含0.5%有效碘有效碘碘伏或碘伏或2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液葡萄糖酸氯己定乙醇溶液皮肤消毒剂以皮肤消毒剂以穿刺点为中心，消毒穿刺点为中心，消毒2遍，遍，消毒消毒范围为范围为8cm8cm，待干，待干（5）打开）打开3MTegaderm透明敷料外包装，待用透明敷料外包装，待用73预防血管导管相关感染中的最佳临床实践第73页TMTM留置针操作流程（二）留置针操作流程（二）4.穿刺穿刺（1）连接连接留置针留置针，排气，排气（2）于血管上方以）于血管上方以15-300进针进针（3）见回血后，压低角度再进少许，）见回血后，压低角度再进少许，后撤后撤针芯针芯于导管内于导管内（4）送套管，松止血带，抽出针芯）送套管，松止血带，抽出针芯5透明敷料固定透明敷料固定留置针留置针（1）敷料中央对准穿刺点）敷料中央对准穿刺点（2）无张力持膜）无张力持膜（3）贴膜手法：捏、抚、压）贴膜手法：捏、抚、压74预防