高血压与围术期心血管风险性.doc

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高血压与围术期心血管风险性
广西医科大学第一附属医院麻醉科（530021）
李远强
刘敬臣
近年来，随着外科手术中高血压患者的逐渐增多，如何降低高血压患者围术期的心血管风险性已经成为麻醉科医生经常遇到的问题之一。高血压患者接受手术麻醉时风险较大，极有可能发生心血管意外等并发症。本文将就高血压与围术期心血管风险性作一综述，以便在围术期更好地对高血压患者进行管理。
1．高血压的重要性
众所周知，升高的动脉压和心血管疾病之间存在着密切的联系。动脉血压仍然是心血管疾病临床评价的基础[1]和进行治疗的焦点。对于并发心血管疾病和卒中来说，它仍是最重要的可预防的危险度因子之一。在一般人群中，心血管意外发生的风险性随着动脉压的升高而呈规律性的上升。国内有资料显示，从大于110/75mmHg开始，随着血压水平的增加，心血管疾病的发病率持续上升[2]。在40～70岁的人群中，动脉压在115/75～185/115mmHg范围内，收缩压每上升20mmHg或者舒张压上升10mmHg，发生心血管疾病的几率将增加两倍[3]。1998 年血压目标研究（ HOT）证实，能带来最大益处的最佳血压值是138/83mmHg，而且收缩压（ SBP）和舒张压（ DBP）进一步降低，不会增加发生心血管疾病的危险[4]。
2. 高血压的分类
升高的动脉压力与发生心血管疾病的风险性是相关的统一体，动脉压力越高伴随的风险性就越大。因此，有必要在某种程度上对升高的动脉压进行分级或者分类。世界卫生组织和国际高血压学会(WHO/ISH)于1999年制定了高血压的新定义和新分类：在未用降压药物的情况下，收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg可诊断为高血压；既往有高血压史，目前正在使用抗高血压药物的，现血压虽未达到上述水平，亦应诊断为高血压。同时，WHO／ISH取消了以靶器官损害为标准的高血压分期方法。Ι级高血压(轻度)为140～159／90～99mmHg；Ⅱ级高血压(中度)160～179／100～109mmHg；Ⅲ级高血压(重度)为>180／110mmHg[5]。
通过高血压的分类，我们能够判断一个病人的动脉压在一定范围内持续上升所处的位置。但是，这个分类仅仅是建立在动脉压力读数上的，而没有考虑其他伴随的因素。对于将进行手术的病人来说，它的运用还具有一定的局限性。麻醉医生常常呼吁，在临床上是否能够制定一个针对手术患者的动脉压范围。然而，到目前为止，仍然没有一个明确的围术期血压的安全范围。一项针对心血管手术病人围术期血压的多中心研究结果表明[6]，术前麻醉医生能接受的血压平均值为147／90mmHg(120／70～180／90mmHg)，麻醉医生开始降压治疗的血压平均值为141／80mmHg，术中和术后的血压控制在基础血压的80％～120％之间是比较安全的。
3．高血压与靶器官损害
高血压与靶器官损害的联系是很明确的。由Lee及其同事做的最新研究证实了高血压的后遗症如缺血性心脏病、心衰和肾衰，是围术期发生心血管并发症的危险因子。伴随长期高血压产生的靶器官损害，可能比血压本身有更强的预测价值[7]。在对高血压的治疗上，英国高血压协会指南和世界保健组织-国际高血压协会指南都强调了伴随疾病及制定治疗阈值时心血管疾病危险因子的重要性[8，9]。；并指出，当存在靶器官损害和其它心血管病危险因子时，高血压的治疗阈值则需要降低。
由此可见，对于围术期的高血压病人，预先存在的高血压并不是很重要，重要的是高血压造成的靶器官损害。所以，术前应该对这些具有显著风险性的靶器官损害进行评估。
4．单纯性收缩期高血压
20世纪90年代以前，普遍认为收缩压随年龄增长而增高是一种自然现象，并将舒张压视为比收缩压更为重要的心、脑血管疾病危险因素。随着大规模临床试验的开展和流行病学研究结果的发表，收缩压的重要性才被逐渐认识。最近的研究显示，作为预测心血管疾病危险性的指标和卒中、心衰、肾衰、冠状动脉疾病的风险预报因子，收缩压和脉压比舒张压更为可靠[10，11]。单纯性收缩期高血压占50岁以上高血压病人的绝大多数[12]。许多研究已表明，收缩压随年龄增长而升高，而且与年龄呈线性关系。舒张压开始时也随年龄增长而升高，但男性到6O岁，女性到7O岁以后则开始降低，脉压也随着年龄的增长而变宽这些变化均与动脉粥样硬化的病理过程相关联。单纯性收缩期高血压和升高的脉压是评判大动脉血管僵硬度较好的指标，也是左心室后负荷的重要决定因素[13]。有研究认为，脉压增宽标志着动脉硬化的程度增加[14]。固定收缩压时脉压增宽的患者发生冠状动脉缺血事件的风险远远大于固定脉压时收缩压增高的患者[15]。单纯性收缩期高血压尤其是伴有舒张压降低（即脉压增宽）的患者，具有很高的心脑、肾血管损伤的风险性。
在SHEP(Systolic Hypertension in the Elderly Program)[16]、Syst-Eur [17]、Syst-China[18]三个一级终点设计的收缩期高血压临床试验中，观察了7929例高血压患者的收缩压及脉压成分的变化，提示当收缩压恒定在160mmHg时，舒张压低(75mmHg)比舒张压高(95mmHg)的患者两年末心血管事件的发生率增加了12％。可见，脉压越大的高血压患者，病死率就越高。现已经证实，对收缩期高血压进行有效的治疗将有助于减少心血管事件的发生率[19]。
许多准备手术、动脉压符合第三期高血压标准的患者，大多都是一些单纯性收缩期高血压的老年病人。单纯收缩压高而舒张压低(即脉压大)，是老年人发生心血管事件的主要危险因素[20]。但调查单纯性收缩期高血压在非心脏手术围术期中心血管风险性及预后方面的资料还较少，其对围术期心血管事件的影响还有待于进一步研究。
5．白大衣性高血压
白大衣性高血压，是指具有正常波动的动脉压与习惯性升高的诊所动脉压的结合体[21]。对于白大衣性高血压的诊断，不同的研究有各种不同的动脉压阈值。目前，获得了广泛接受的诊断标准是：日间平均动态血压不高于135/85mmHg，而在诊所血压则升至140/90mmHg或者更高[21,22]。Verdecchia及其同事在10年间追踪了1522名高血压患者发现：根据以往对白大衣性高血压的保守定义，以动脉压波动不超过130/90mmHg为基准，白大衣性高血压患者心血管事件的发生率与血压正常者差别很小[23]；当使用波动更高的动脉压基准时，其心血管事件的发生率则与“真性高血压患者相近。
当医生和护士去查房时，可能会引起患者动脉压的升高。白大衣性高血压的升压作用可能与患者产生的应激反应(stress reaction)和警觉反应(alert reaction)有关。Wiber[24]等研究发现，白大衣性高血压患者的血浆中去甲肾上腺素、肾素和醛固酮水平是较高的。从Mancia及其同事的研究数据可以看到，大部分外科病人入院后的动脉压与日常的动脉压是不相等的[25]。所以，不能仅仅根据单次动脉压读数就推迟计划好的手术，而应该由经验丰富的护士在一定时期内（如几个星期）对动脉压进行多次测量，其所得的结果才能作为推迟手术或者对患者进行治疗的依据。
在手术期间，麻醉医生对患者血压进行的判断和处理，常常根据的是两三个术中血压的监测读数而不是对患者术中血压数小时的监测。虽然没有针对白大衣性高血压潜在围术期心血管风险性预测价值的研究，但这些对应激有高反应性和交感神经活动控制能力减弱的病人，在手术和麻醉状态下可能有较高的心血管风险性[26]。
6．高血压患者围术期心血管风险性

在手术期间，高血压患者有心血管不稳定性增加的病理生理学基础。已经明确：高血压与全身血管阻力增加有关[27]。未经治疗或者血压控制不好的高血压病人，在围术期极易出现血流动力学的不稳定，其中包括血压升高和血压下降。Charleson及其同事报道，高血压和伴有糖尿病的高危人群进行非心脏性择期手术时，那些平均动脉压1h内下降等于或超过20mmHg、下降等于或超过20mmHg大于1h和血压升高等于或超过20mmHg大于15分钟的病人，其出现心血管并发症的风险性最大[28]。喉镜检查和气管插管，能够使血压正常的病人血压升高30mmHg,而对于高血压患者，血压则可能升高90mmHg[29]。 术中伴随着麻醉出现的全身血管舒张、血压下降，往往会给高血压患者带来更严重的后果。因为，高血压病人冠状动脉的储备能力已经下降，而心肌氧供高度依赖冠状动脉的灌注压，所以，当血压低于心肌自动调节范围时，容易发生心肌缺血。多项研究已经证明，术中心肌缺血与术后缺血性心脏不利事件（如不稳定型心绞痛，非致命性心肌梗塞，心源性死亡）有很强的关联性[30]。
要降低高血压患者围术期的心血管风险性，术中严格控制动脉压和心率并进行心肌保护尤为重要。对于术前动脉压明显升高的病人，术中动脉压更应该控制在术前动脉压20%的范围内波动。对于那些没有禁忌症的病人，使用β-受体阻滞剂有一定价值。特别是对于高危病人，这些药物的应用能够减少手术期间心肌局部缺血和心血管并发症的发生[31,32] 。β-受体阻滞剂的保护作用在于它对心肌局部缺血具有预防效应。Stone等证明，对血压难以控制的高血压受试者（160-200/90-100mmHg）给予β-受体阻滞剂进行治疗后，术后心肌梗塞的发生率显著减少[33]。术中对高血压患者使用吸入性麻醉药进行预处理，有可能成为手术期间另一种心肌保护的方法。有研究显示，吸入性麻醉药可能可以通过充当线粒体和肉膜上KATP通道的开启者，从而提高心肌对缺血的耐受能力[34,35,36]。
7．高血压或动脉压增高患者围术期的管理
在许多非心脏手术的中/老年病人当中，高血压是较为常见的。尽管针对高血压患者有非常有效的治疗措施，但是术前高血压特别是收缩期高血压，常常得不到有效的控制[37,38,39]。因此，麻醉医生经常要面临难以解决的问题：这些术前血压控制不良的病人是应该继续进行手术和麻醉还是应该推迟手术以继续进行降压治疗？
十九世纪70年代早期，许多经典的研究表明，舒张压严重升高（>120mmHg）的病人术中心律失常和心血管缺血事件的发生率较高[40]。这些研究也强调了术中发生心血管事件的风险性与高血压患者对伤害性刺激（如气管插管）的反应即交感反射增强及血压波动过大有关[41,42]。这为根据术前血压的测量结果而延期手术提供了第一个理论支持。后来的研究也表明，在非心脏择期手术的住院病人当中，未得到控制（主要是收缩期）的高血压与更高的围术期心肌缺血事件发生率有关[43,44]；并且支持严重的高血压与手术患者围术期增高的心血管风险性可能具有直接联系的观点。从这些资料中可以推断出，为了降低血压而延期手术，甚至仅是短期的推迟，将会减少手术期间心血管并发症的发生。一些指导方针甚至建议，中到重度（舒张压>110mmHg）的高血压患者应该推迟手术和麻醉，使升高的血压得到有效的治疗。然而，这些研究并不能证明在入院时高的血压测量值与手术期间发生的心血管并发症存在直接联系[45,46]。Howell等完成的一项系统回顾和对30项观察研究的meta-分析证明，高血压与手术期间心血管并发症演变关系的优势比达到了1.35(1.17-1.56)。这是通过统计学得出的它们之间的关系,但却没有临床意义。几乎没有证据表明入院时低于180mmHg的收缩压或者低于110mmHg的舒张压与手术期间的心血管并发症有关。对于入院时动脉压高于这个水平的病人，二者之间的关系还不是很清楚。但这些患者在手术期间更容易发生局部缺血、心率不齐和心血管的不稳定性。同时，这些作者通过研究表明，目前还没有明确的证据证明延期手术和麻醉能够减少这些病人围术期的心血管风险性。他们建议不应由于术前动脉压的升高而取消患者的手术和麻醉[47]。
大量的临床对照实验已经证明，通过抗高血压药物降低升高的血压可以减少心血管并发症的发病率和死亡率[48]。但抗高血压药的运用，让人担心可能会增加使用这些药的病人在围术期发生心血管不稳定性的风险。20世纪60年代，当时数项研究报告认为，接受药物治疗的高血压患者在麻醉诱导时会发生严重的低血压和心血管虚脱，所以主要治疗措施的实施应该是在术前八日。1966年，Dingle建议，如果可能的话，手术患者在术前应当接受测试。通过测试，将得到一些有关患者发生心血管不稳定性危险率和他们的抗高血压药是否应该继续使用的指征[49]。而Prys-Roberts和同事通过一些关于麻醉诱导后血流动力学紊乱的研究（包括：检测心肌缺血、低血压和室性心律失常）提出：未经治疗的高血压会对患者的手术和麻醉构成严重威胁，那些未经处理的高血压患者在麻醉诱导期动脉压下降得更多，他们更容易在手术期间出现心肌的局部缺血；因此，没有特殊原因，抗高血压治疗在麻醉前不应该停止[41]。
对于入院血压增高手术患者的管理，很少有关于是否应取消手术而接受治疗或术前持续治疗时间的特别治疗指南。任何为了控制术前动脉压而推迟择期手术的建议，都应该权衡手术的缓急与利弊。对合并有靶器官损害的高血压患者，术前应进行合理的评估和充分的治疗。美国心脏协会/美国心脏病学会（ACC/AHA）指南认为：高血压（一期和二期）不是围术期心血管并发症的独立危险因素[50]，未伴有冠心病或者终末器官损害的轻，中度高血压患者，能安全的耐受手术而无须推迟。他们还建议高血压三期的患者（SAP >180mmHg and/or DAP>110mmHg），尤其是那些已经出现靶器官损害的病人，其血压应该在术前得到有效的控制。高血压三期的患者进行手术时，建议采用有创血压监测，积极控制血压不超过基础血压的20％，术中严密监测血流动力学，以保证心血管系统的稳定性。
对于高血压或动脉压增高患者围术期的管理，是一个永恒的话题。应该知道，在动脉压的测量中还存在着潜在误差和白大衣过度紧张症对他们血压的影响。通过24小时动态血压监测获得对病人血压可靠的判断，以及注意是否存在靶器官损害的证据，将有助于术前对围术期心血管风险性的评估。通过有效的处理和适当的评估，有望降低高血压患者围术期的心血管风险性和远期预后。作为麻醉医生，当面临难以控制的高血压时，我们需要的是保持镇定和谨慎。

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