儿童骨髓穿刺术讲义.ppt

儿童骨髓穿刺术儿童骨髓穿刺术适应症适应症诊断诊断l血血液液病病的的诊诊断断，分分期期和和疗疗效效的的评评估估；了了解解非非血血液液系系统统肿肿瘤瘤有有无无骨髓侵犯；骨髓侵犯；l临床疑难病例，疑有隐匿的临床疑难病例，疑有隐匿的造血淋巴系统疾病造血淋巴系统疾病；l感染性疾病或发热待查，感染性疾病或发热待查，病原生物学培养病原生物学培养；l造血干细胞培养、免疫分型，细胞遗传学分析造血干细胞培养、免疫分型，细胞遗传学分析；治疗治疗l紧急情况下紧急情况下输液输液。禁忌症禁忌症l血友病（怀疑者应术前应检查出凝血时间）血友病（怀疑者应术前应检查出凝血时间）；l局部皮肤感染；局部皮肤感染；l躁动而不能合作者；躁动而不能合作者；l生命体征不平稳。生命体征不平稳。Step1-Step1-操作前准备操作前准备l核核对对患患者者的的姓姓名名、住住院院号号及及相相关关疾疾病病信信息息，明明确确是是否否符符合合骨髓穿刺的骨髓穿刺的适应症适应症，有无，有无禁忌症禁忌症。l与与患患者者沟沟通通，解解释释穿穿刺刺目目的的及及可可能能的的并并发发症症，签签署署知知情情同同意书意书（未成年人由其监护人签字）。（未成年人由其监护人签字）。Step3-Step3-操作前再次确认操作前再次确认l监测生命体征；监测生命体征；l病人床边隔离、清场；病人床边隔离、清场；l解释骨穿的目的，安抚、取得病人同意配合解释骨穿的目的，安抚、取得病人同意配合；l过程中注意过程中注意人文关怀。人文关怀。l特别注意全程特别注意全程无菌观念无菌观念，操作者正确戴好口罩、帽子、操作者正确戴好口罩、帽子、洗手。洗手。Step4-Step4-体位和穿刺点选择（体位和穿刺点选择（1 1）l胸骨穿刺胸骨穿刺：年长儿采用，患者采用：年长儿采用，患者采用仰卧位仰卧位，颈后及肩部垫高颈后及肩部垫高，脱去套头衣服，胸部暴露，头偏一侧。穿刺点定位于胸骨柄或脱去套头衣服，胸部暴露，头偏一侧。穿刺点定位于胸骨柄或体，相当于第体，相当于第1、2肋间隙的位置。肋间隙的位置。l胫骨穿刺：胫骨穿刺：1岁以内患者使用，岁以内患者使用，仰卧位仰卧位，腘窝下垫软垫腘窝下垫软垫，穿刺，穿刺点在膝关节下胫骨粗隆下点在膝关节下胫骨粗隆下1cm平坦处。平坦处。Step4-Step4-体位和穿刺点选择（体位和穿刺点选择（2 2）l髂髂后后上上棘棘穿穿刺刺：2岁岁以以上上患患者者采采用用，患患者者采采用用侧侧卧卧位位或或俯俯卧卧位位。侧侧卧卧位位时时，双双腿腿弯弯曲曲，尽尽量量使使腰腰骶骶部部向向后后突突出出，但但躯躯干干不不可可向向前前倾倾斜斜；3岁岁以以上上幼幼儿儿可可取取俯俯卧卧位位，并并在在腹腹下下垫垫一一枕枕头头。穿穿刺刺点点定定位于骶椎两侧，臀部上方突出的部位。位于骶椎两侧，臀部上方突出的部位。l髂髂前前上上棘棘穿穿刺刺：2岁岁以以上上患患者者采采用用，患患者者取取仰仰卧卧位位。患患者者仰仰卧卧位位，用枕头将上背部抬高。穿刺点定位于髂前上棘后用枕头将上背部抬高。穿刺点定位于髂前上棘后12cm。l棘突穿刺棘突穿刺：患者取坐位。：患者取坐位。l若若有有局局部部症症状状，则则可可直直接接穿穿刺刺于于有有症症状状部部位位的的骨骨髓髓腔腔，如如疼疼痛痛及及骨骨软软化化部部位位，X线线摄摄片片所所示示的的可可疑疑病病灶灶部部位位等等，常常用用于于多多发发性性骨骨髓瘤髓瘤(MM)、骨髓内肿瘤转移等。、骨髓内肿瘤转移等。Step5-Step5-消毒：消毒：l消毒镊持拿应为执笔式，两把消毒镊交替传递棉球，消毒镊尖端消毒镊持拿应为执笔式，两把消毒镊交替传递棉球，消毒镊尖端不应超过持钳手指水平，用完的棉球和消毒镊不能放回穿刺包，不应超过持钳手指水平，用完的棉球和消毒镊不能放回穿刺包，镊子放在打开的清洁的穿刺包盖子上，棉球置入污物盒；镊子放在打开的清洁的穿刺包盖子上，棉球置入污物盒；l消毒消毒顺序和范围顺序和范围：沿穿刺点：沿穿刺点同心圆同心圆消毒，由中心向外，消毒直径消毒，由中心向外，消毒直径范围范围15-20cm以上；以上；l一般消毒一般消毒3次，注意不要有空白区次，注意不要有空白区，消毒外层后不能再到内层消毒，消毒外层后不能再到内层消毒，每一次消毒范围比前一次小。每一次消毒范围比前一次小。Step7-Step7-局麻局麻l助手打开麻药：助手打开麻药：消毒安瓿及砂轮消毒安瓿及砂轮，安瓿锯痕、用，安瓿锯痕、用75%酒精拭去玻酒精拭去玻璃碎屑，用璃碎屑，用无菌纱布包好无菌纱布包好折断安瓿。折断安瓿。l核对麻药核对麻药:用用2%的利多卡因的利多卡因3-5ml。进针前左手拿纱布一块。表皮。进针前左手拿纱布一块。表皮和骨膜推注量应多，皮下脂肪组织不推注或推注量应少。和骨膜推注量应多，皮下脂肪组织不推注或推注量应少。l先在皮肤表面作一皮丘，再由皮肤、软组织、骨膜逐层麻醉，回先在皮肤表面作一皮丘，再由皮肤、软组织、骨膜逐层麻醉，回抽后注药，抽后注药，到达骨膜后多点麻醉到达骨膜后多点麻醉；注射麻药应针头；注射麻药应针头斜面朝上。斜面朝上。l退针时退针时右手食指扶住针尾与注射器乳头接头处右手食指扶住针尾与注射器乳头接头处，以防注射器和针，以防注射器和针头脱离。退针后立即用左手纱布按压。头脱离。退针后立即用左手纱布按压。Step8-Step8-穿刺穿刺l调整固定穿刺针垫片：髂骨调整固定穿刺针垫片：髂骨1.5cm，胸骨，胸骨1cm，同时考虑体型及皮，同时考虑体型及皮下脂肪厚度。下脂肪厚度。l局麻后稍待片刻，用左手拇指和食指固定穿刺部位左右两侧的皮局麻后稍待片刻，用左手拇指和食指固定穿刺部位左右两侧的皮肤，右手持穿刺针与穿刺部位呈垂直角度缓缓钻刺而入，达骨膜肤，右手持穿刺针与穿刺部位呈垂直角度缓缓钻刺而入，达骨膜后选择患者不痛部位，后选择患者不痛部位，旋转刺入旋转刺入，达骨髓腔时可有空脱感。，达骨髓腔时可有空脱感。l小儿胸骨穿刺时，小儿胸骨穿刺时，针尖斜面向下针尖斜面向下，在胸骨柄体交界处，呈，在胸骨柄体交界处，呈45-60度，度，朝头侧。小儿胫骨穿刺时，到达骨膜后朝头侧。小儿胫骨穿刺时，到达骨膜后针尖向下（足侧）针尖向下（足侧）与股骨与股骨长径呈长径呈60度再进针。度再进针。l若无法进针时，勿强行进针。穿刺过程中注意病人情况，注意与若无法进针时，勿强行进针。穿刺过程中注意病人情况，注意与病人适当交流。病人适当交流。Step9-Step9-抽吸抽吸l取取出出针针芯芯接接上上10-20ml干干针针筒筒抽抽吸吸骨骨髓髓液液，当当骨骨髓髓液液液液体体出出现现于于针针管时管时，即停止抽吸。，即停止抽吸。l抽抽吸吸髓髓液液不不宜宜过过多多，以以少少于于0.2ml为为宜宜，否否则则，会会稀稀释释骨骨髓髓，不不能能真实地反映骨髓情况。真实地反映骨髓情况。l如如果果需需做做骨骨髓髓液液其其它它检检查查，应应在在留留取取骨骨髓髓液液计计数数和和涂涂片片标标本本后后再再抽取。细菌培养需要抽取。细菌培养需要1-2ml。Step10-Step10-涂片和拔针涂片和拔针l涂涂片片：单单人人操操作作时时需需要要两两副副手手套套，穿穿刺刺成成功功后后立立即即涂涂片片，涂涂片片完完成成后后再再戴戴第第二二副副手手套套拔拔出出穿穿刺刺针针。因因骨骨髓髓中中含含大大量量幼幼稚稚细细胞胞，容容易易凝凝固固，故故涂涂片片应应迅迅速速。推推片片时时可可将将骨骨髓髓液液滴滴在在倾倾斜斜的的玻玻片片上上，骨髓液流动部分流下后留在玻片上的骨髓小粒较多。骨髓液流动部分流下后留在玻片上的骨髓小粒较多。l缓缓慢慢拔拔针针，拔拔针针后后穿穿刺刺点点局局部部消消毒毒、敷敷纱纱布布，压压迫迫止止血血，按按压压1-2分分钟钟。有有出出血血倾倾向向者者适适当当延延长长压压迫迫时时间间。患患儿儿送送回回病病房房，交交待待家家长注意事项：指导家长按压进针孔长注意事项：指导家长按压进针孔5-10分钟，以防出血。分钟，以防出血。Step11-Step11-物品复原整理物品复原整理l时间把握得当，控制在时间把握得当，控制在5分钟内；分钟内；l物品基本复原、废物废料销毁、丢弃到正确的位置物品基本复原、废物废料销毁、丢弃到正确的位置。l操作中时刻注意患者的脉搏、呼吸；操作中时刻注意患者的脉搏、呼吸；l操作时态度认真严谨，沟通时有礼貌。操作时态度认真严谨，沟通时有礼貌。骨穿并发症骨穿并发症l出血出血l感染感染l骨穿针断裂骨穿针断裂l其他：包括穿刺部位不适，罕见骨折和骨髓炎其他：包括穿刺部位不适，罕见骨折和骨髓炎儿童腰椎穿刺术儿童腰椎穿刺术适应症诊断诊断l中中枢枢神神经经系系统统疾疾病病（包包括括不不明明原原因因惊惊厥厥）；疾疾病病治治疗疗过过程程中需检查脑脊液判断疗效者。中需检查脑脊液判断疗效者。治疗治疗l鞘内注射药物。鞘内注射药物。禁忌症禁忌症l颅内压明显增高，特别是怀疑后颅凹肿瘤者；颅内压明显增高，特别是怀疑后颅凹肿瘤者；l严重心肺疾患严重心肺疾患,全身情况差；全身情况差；l腰穿部位皮肤感染；腰穿部位皮肤感染；l严重凝血功能障碍者。严重凝血功能障碍者。Step1-Step1-操作前准备操作前准备Step2-Step2-操作物品准备操作物品准备Step3-Step3-操作前再次确认操作前再次确认Step4-Step4-体位和穿刺点选择体位和穿刺点选择l体位体位：病人：病人左侧卧位左侧卧位，背部近床缘，背平面与床面垂直，背部近床缘，背平面与床面垂直，头头向胸部贴近，下肢向腹部屈曲，双手抱膝以使椎间隙增宽。向胸部贴近，下肢向腹部屈曲，双手抱膝以使椎间隙增宽。婴幼儿可由助手固定在此位置，尽量弯腰。固定体位时不可婴幼儿可由助手固定在此位置，尽量弯腰。固定体位时不可过度屈曲颈部，以免影响呼吸；拔出针芯须缓慢，以防流速过度屈曲颈部，以免影响呼吸；拔出针芯须缓慢，以防流速过快。过快。l定位定位：一般常用第一般常用第3，4腰椎间隙腰椎间隙（新生儿（新生儿4，5椎间隙）。两椎间隙）。两侧侧髂嵴髂嵴最高点的连线与后正中线的交点为最高点的连线与后正中线的交点为3,4腰椎间隙或第腰椎间隙或第4腰椎棘突。腰椎棘突。Step5-Step5-消毒消毒Step6-Step6-戴手套、铺巾、检查器械戴手套、铺巾、检查器械Step7-Step7-局麻局麻l正确核对麻药；正确核对麻药；l先在皮肤表面作一皮丘，再先在皮肤表面作一皮丘，再逐层麻醉逐层麻醉，回抽回抽后注药；注射麻药应后注药；注射麻药应针头斜面朝上。针头斜面朝上。l退针退针Step8-Step8-穿刺穿刺l进进针针：针针头头可可略略指指向向患患儿儿头头侧侧，针针头头斜斜口向上）。口向上）。l由由皮皮肤肤、皮皮内内、皮皮下下、棘棘上上韧韧带带、棘棘间间韧韧带带、黄黄韧韧带带和和硬硬膜膜外外隙隙逐逐渐渐进进针针，经经韧韧带带到到硬硬脊脊膜膜腔腔时时，可可有有阻阻力力减减低低感感觉觉，再再徐徐徐徐进进针针，至至有有“穿穿破破纸纸”感感觉觉，表表示已达蛛网膜下腔。示已达蛛网膜下腔。l将将针针芯芯缓缓慢慢拔拔出出，使使脊脊液液自自动动流流出出，测测定流速与压力，并收集脑脊液。定流速与压力，并收集脑脊液。l脑脑脊脊液液不不可可放放出出过过快快、过过多多，以以防防脑脑疝疝及颅低压，不多于及颅低压，不多于510ml。Step9-Step9-拔针拔针l将针心插回再缓慢拔针，将针心插回再缓慢拔针，拔针后穿刺点局部消毒、敷纱布，压迫止血，拔针后穿刺点局部消毒、敷纱布，压迫止血，按压按压1-2分钟。有出血倾向者适当延长压迫时间。患儿送回病房，交分钟。有出血倾向者适当延长压迫时间。患儿送回病房，交待家长注意事项：待家长注意事项：去枕平卧、禁食禁水去枕平卧、禁食禁水2-4小时。小时。l脑脊液送检验。脑脊液送检验。Step10-Step10-物品复原整理物品复原整理儿童胸腔穿刺术儿童胸腔穿刺术适应症适应症l诊诊断断性性穿穿刺刺：对对原原因因未未明明的的胸胸腔腔积积液液，作作胸胸水水涂涂片片、培培养养、细细胞胞及及生生化化检检查查，从从而而确确定定胸胸腔腔积积液液的的性性质质，以以进进一一步步明明确确疾病的诊断。疾病的诊断。l治治疗疗:a.减减轻轻胸胸腔腔大大量量积积液液、气气胸胸引引起起的的压压迫迫症症状状；b.抽抽取取脓脓液治疗脓胸；液治疗脓胸；c.向胸腔内注射药物。向胸腔内注射药物。禁忌症禁忌症l出凝血机制障碍，有出血倾向者；出凝血机制障碍，有出血倾向者；l对麻醉剂过敏者；对麻醉剂过敏者；l剧烈咳嗽或严重肺部疾病等不能配合者；剧烈咳嗽或严重肺部疾病等不能配合者；l胸膜粘连者；病情垂危者；胸膜粘连者；病情垂危者；l严重肺结核及肺气肿者，局部皮肤感染。严重肺结核及肺气肿者，局部皮肤感染。Step1-Step1-操作前准备操作前准备Step2-Step2-操作物品准备操作物品准备l胸胸腔腔穿穿刺刺包包及及手手套套、口口罩罩帽帽子子，培培养养基基，麻麻药药（12普普鲁鲁卡卡因因需需皮皮试试或或 2利利多多卡卡因因）,消消毒毒液液,消消毒毒棉棉签签，抢抢救救物物品品（0.1%肾肾上上腺腺素素、注注射射器器）、胶胶布布、血血压压计计、听听诊诊器器、污污物物盒盒、利器盒、（必要时）肝素。利器盒、（必要时）肝素。l同时检查各物品的消毒状态和有效日期、包装的气密性；同时检查各物品的消毒状态和有效日期、包装的气密性；Step3-Step3-操作前再次确认操作前再次确认l叩诊叩诊定位定位Step4-Step4-体位选择体位选择l坐坐位位-反反坐坐于于靠靠背背椅椅上上，交交叉叉两两臂臂在椅背上；在椅背上；l半半卧卧位位-重重病病者者可可卧卧床床，床床头头抬抬高高，穿穿刺刺侧侧手手臂臂上上举举搭搭在在头头上上，作作侧侧胸穿刺；胸穿刺；l气胸者仰卧位。气胸者仰卧位。l术者站在患儿患侧术者站在患儿患侧。Step4-Step4-穿刺点选择穿刺点选择l根根据据胸胸片片或或B超超选选择择叩叩诊诊实实音音且且位位置置偏偏低低部部位位，胸胸液液较较多多时时一一般般常常取取肩肩胛胛线线或或腋腋后后线线第第78肋肋间间；有有时时也也选选腋腋中中线线第第67肋肋间间或或腋腋前线第前线第5肋间肋间为穿刺点。为穿刺点。l气气胸胸穿穿刺刺点点为为锁锁骨骨中中线线外外侧侧第第2肋肋间或腋中线第间或腋中线第45肋间肋间。l包包裹裹性性积积液液，需需在在X线线透透视视或或B超超下定位。下定位。Step5-Step5-消毒消毒Step6-Step6-戴手套、铺巾、检查器械戴手套、铺巾、检查器械Step7-Step7-局麻局麻l核对麻药；核对麻药；l进进针针前前左左手手拿拿纱纱布布一一块块，用用1%普普鲁鲁卡卡因因或或2利利多多卡卡因因在在下下一一肋肋骨骨上上缘缘的的穿穿刺刺点点打打一一皮皮丘丘后后（穿穿刺刺最最低低点点不不能能低低于于肩肩胛胛下下角角2肋肋间间），从从皮皮肤肤至至胸胸膜膜壁壁层层进进行行局局部部浸浸润润麻麻醉醉，边边进进针针边边回回抽抽是是否否有有血血液液，如如有有血血液液则则停停止止注注射射，并并更更改改进进针针位位置置和和方方向向，直直至至回回抽抽有有液液体体为为止止，无无菌菌纱纱布布压压迫迫撤撤麻麻药针。药针。l退针。退针。Step8-Step8-穿刺穿刺l左左手手食食指指和和中中指指将将准准备备进进针针的的肋肋骨骨上上缘缘皮皮肤肤绷绷紧紧，右右手手持持尾尾部部连连有有橡橡皮皮管管的的穿穿刺刺针针，先先用用止止血血钳钳夹夹紧紧橡橡皮皮管管，在在所所定定肋肋间间隙隙下下一一肋肋骨骨的的上上缘缘垂垂直直穿穿刺刺进进针针，有有阻阻力力消消失失感感表表示示已已达达胸腔，固定位置。胸腔，固定位置。Step9-Step9-抽液抽液l将将橡橡皮皮管管尾尾端端接接上上50ml空空针针筒筒，再再放放开开止止血血钳钳缓缓缓缓抽抽吸吸液液体体，抽抽满满液液体体后后先先用用止止血血钳钳夹夹住住橡橡皮皮管管再再移移去去注注射射器器，将将液液体体送送检检或注入器皿中，如此反复抽吸计量。或注入器皿中，如此反复抽吸计量。注意点注意点l抽吸液体时抽吸液体时不可过快、过多不可过快、过多，以免引起纵隔突然移位。，以免引起纵隔突然移位。l每每次次总总量量：婴婴幼幼儿儿不不超超过过150200ml、年年长长儿儿不不超超过过300500ml，约约 20ml/kg。l胸胸膜膜反反应应：穿穿刺刺过过程程中中若若患患儿儿出出现现头头晕晕、面面色色苍苍白白、出出汗汗、心心悸悸、气气短短时时，立立即即停停止止操操作作,吸吸氧氧、观观察察生生命命体体征征，必必要要时给予皮下注射时给予皮下注射0.1肾上腺素。肾上腺素。l穿穿刺刺过过程程中中如如有有剧剧烈烈咳咳嗽嗽、胸胸痛痛、面面色色改改变变或或有有严严重重出出血血即即终止抽液，严密观察并对症处理。终止抽液，严密观察并对症处理。为什么胸腔穿刺抽液时，每次不能过多、过快？为什么胸腔穿刺抽液时，每次不能过多、过快？l因因为为胸胸腔腔穿穿刺刺抽抽液液量量过过多多、过过快快，胸胸腔腔内内压压突突然然下下降降，肺肺血血管管扩扩张，液体渗出增多可造成急性肺水肿。张，液体渗出增多可造成急性肺水肿。Step10-Step10-拔针拔针l穿刺完毕后，无菌纱布紧压针眼，在穿刺完毕后，无菌纱布紧压针眼，在负压负压状态下连同注射器将针迅速状态下连同注射器将针迅速拔出，用消毒纱布盖住针孔，以胶布固定。有出血倾向者适当延长压拔出，用消毒纱布盖住针孔，以胶布固定。有出血倾向者适当延长压迫时间。患儿送回病房，交待家长注意事项：指导家长按压进针孔迫时间。患儿送回病房，交待家长注意事项：指导家长按压进针孔5-10分钟，以防出血。分钟，以防出血。l胸水送检验。胸水送检验。Step11-Step11-物品复原整理物品复原整理并发症并发症及处理及处理l尚可并尚可并发血胸、气胸、穿刺口出血、胸壁蜂窝组织炎、脓胸、空发血胸、气胸、穿刺口出血、胸壁蜂窝组织炎、脓胸、空气栓塞等气栓塞等。l血胸血胸多由于针头与胸壁不垂直或进针部位不恰当（靠近肋骨下缘多由于针头与胸壁不垂直或进针部位不恰当（靠近肋骨下缘进针），刺破肋间动、静脉所致。发现抽出血液，应停止抽液，进针），刺破肋间动、静脉所致。发现抽出血液，应停止抽液，观察血压、脉搏、呼吸变化观察血压、脉搏、呼吸变化;l气胸气胸量少者多由于胶管未夹紧，漏入空气所致，量少不必处理量量少者多由于胶管未夹紧，漏入空气所致，量少不必处理量较多可以抽出，明显气胸多由于刺破脏层胸膜所致，需严密观察，较多可以抽出，明显气胸多由于刺破脏层胸膜所致，需严密观察，并按气胸处理；并按气胸处理；并发症并发症及处理及处理l穿刺口出血穿刺口出血，可用消毒棉球按压止血；，可用消毒棉球按压止血；l胸壁蜂窝组织炎及脓胸胸壁蜂窝组织炎及脓胸均为穿刺时消毒不严格引起细菌感染，需均为穿刺时消毒不严格引起细菌感染，需用抗生素治疗，大量脓胸可行闭式引流；用抗生素治疗，大量脓胸可行闭式引流；l空气栓塞空气栓塞少见，多见于人工气胸治疗时，病情危重，可引起死亡。少见，多见于人工气胸治疗时，病情危重，可引起死亡。Question？