1、病例汇报病例汇报汇报人：黄淼指导老师：彭燕胸椎骨折护理查房第1页病例汇报 基本信息姓名：姓名：杨际贵 出生地：重庆市出生地：重庆市性别：男性别：男 职业：装修职业：装修年纪：年纪：62岁岁 民族：汉民族：汉文化程度：小学文化程度：小学 婚姻：已婚婚姻：已婚既往史：胃穿孔既往史：胃穿孔 过敏史：无过敏史：无社会家庭支持情况：城镇医保社会家庭支持情况：城镇医保 家眷照料家眷照料 入院时间：入院时间：.05.17 主诉：主诉：跌倒致腰背部疼痛活动受限2天胸椎骨折护理查房第2页病例汇报 基本信息病情介绍：病情介绍：患者，男，62岁，于17/5因在家不慎跌倒致腰部疼痛活动受限2天以胸12压缩骨折入院，入
2、院时生命体征正常，疼痛4分，Braden17分，hendrich5分，Barthel35分。患者患者既往高血压病史，30年前因胃穿孔行剖腹探查及胃修补术，3年前行右前臂脂肪瘤切除术。完善相关检验，于5月19日在局部麻醉下形经皮穿刺胸12椎体成形术，术毕返回病房，予止痛消肿、改进循环、活血化瘀、抗骨质疏松等对症治疗，现患者为二级护理，低盐低脂饮食，疼痛评分3分，Braden评分22分，Hendrich评分1分，Barthel评分95分。胸椎骨折护理查房第3页病例汇报 检验辅助检验：辅助检验：X片及CT提醒胸12压缩骨折；MRI提醒胸12压缩骨折、腰2-3腰3-4膨出腰5骶1突出；骨密度检验T值-
3、3.5提醒骨质疏松；彩超提醒左室舒张功效减退、肝内囊性占位。胸椎骨折护理查房第4页病例汇报 诊疗诊疗：胸12压缩骨折；重度骨质疏松；腰2-3腰3-4椎间盘膨出；腰5骶1椎间盘突出；原发性高血压2级 胸椎骨折护理查房第5页病例汇报 护理诊疗 胸椎骨折护理查房第6页病例汇报 术后诊疗、护理办法u术前护理问题P1：疼痛P2：脊髓损伤可能P3：自理能力下降P4：知识缺乏P5：焦虑胸椎骨折护理查房第7页病例汇报 护理诊疗、办法、评价护理办法：1心理护理加强与患者沟通了解主诉患者及家眷讲解胸椎骨折疾病相关知识发放了骨质骨质疏松腰椎间盘突出经皮穿刺锥体成形手术等疾病宣传教育册让患者正确认识疾病及治疗方案减轻
4、焦虑2生活护理放置床头铃于患者易取用处指导患者床上大小便方法帮助患者翻身等指导家眷完成患者日常护理保持皮肤清洁确保患者舒适3疼痛护理向患者讲解疼痛相关知识正确认识疼痛指导患者怎样正确评定疼痛卧床休息平卧硬板床腰围带保护每日对患者疼痛情况进行评定并统计4合理用药胸椎骨折护理查房第8页病例汇报 护理诊疗、办法、评价护理办法：5饮食指导嘱家眷为患者准备易消化粗纤维高蛋白低盐低脂饮食如廋肉鸡蛋牛奶鱼肉炖汤等多食蔬菜水果多饮水禁过咸过油食物加强营养增强抵抗力6功效锻炼直腿抬高双下肢踝泵运动等防下肢静脉血栓深呼吸锻炼肺部感染7检验检验追踪患者D2聚体及彩超等检验检验汇报结果8完善术前宣传教育做好术前体位练
5、习饮食宣传教育针对pvp手术进行术前俯卧位体位练习予手术护理常规及用物清单等发放并做好讲解胸椎骨折护理查房第9页病例汇报 护理诊疗、护理办法评价：手术前一日患者疼痛评分2分；barthel评分35分；对胸椎骨折及腰椎间盘突出疾病有部分了解知晓手术方式及配合完善术前准备知晓饮食及掌握部分功效锻炼；焦虑症状缓解配合治疗；暂无感染及深静脉血栓形成指征；未发生皮肤压力性损伤。胸椎骨折护理查房第10页病例汇报 术后诊疗、护理办法u术后护理问题P1：疼痛P2：骨水泥外渗可能P3：自理能力下降P4：知识缺乏P5：骨折可能胸椎骨折护理查房第11页病例汇报 护理诊疗、办法、评价护理办法：1严密观察使专心电监护仪
6、加强对患者生命体征监测加强巡视双下肢感觉运动及循环观察通知等专科仪器使用宣传教育2疼痛护理指导患者正确使用镇痛泵观察用药反应其余同术前3合理用药进行唑来磷酸钠骨化三醇钙d3片等补钙抗骨质疏松治疗用药前做好药品作用及副作用宣传教育完善肾功效检验及补液治疗减轻药品不良反应了解患者主诉严密观察用药后反应4饮食宣传教育饮食同术前5检验检验术后影像学及检验学复查胸椎骨折护理查房第12页病例汇报 护理诊疗、办法、评价护理办法：6功效锻炼指导患者术后第一天卧床休息术后第二天遵医嘱指导患者下床活动指导患者先佩戴腰围带后先坐无头晕再下床活动严格留陪着适当衣裤鞋子进行防跌倒知识宣传教育预防跌倒指导患者五点式腰背肌锻炼循序渐进防止久坐以卧床休息为主胸椎骨折护理查房第13页病例汇报 护理诊疗、护理办法评价：疼痛2分Braden22分hendrich1分Barthel95分对功效锻炼部分掌握合理饮食未发生骨水泥外渗神经损伤感染；未发生跌倒及再次骨折胸椎骨折护理查房第14页现患者为住院第七天，二级护理，低盐低脂饮食，精神及食欲可，二便正常，已适度下床活动，现仍存在护理问题有知识缺乏。胸椎骨折护理查房第15页出院指导1.骨科病人护理常规2.pvp术后宣传教育3.骨质疏松症宣传教育4.椎间盘突出护理5.高血压病护理胸椎骨折护理查房第16页胸椎骨折护理查房第17页
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