药剂科业务学习--利尿药.ppt

尿药尿药按作用部位，分按作用部位，分为为：（1）袢利尿剂）袢利尿剂高效。高效。（2）噻嗪类和类噻嗪类利尿剂）噻嗪类和类噻嗪类利尿剂中效。中效。（3）留钾利尿剂）留钾利尿剂低效。低效。（4）碳酸酐酶抑制剂）碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺。乙酰唑胺。呋塞米呋塞米托拉塞米托拉塞米布美他尼布美他尼依他尼酸依他尼酸第一亚类第一亚类 袢利尿剂袢利尿剂高效高效 药理作用与临床评价药理作用与临床评价药理作用与临床评价药理作用与临床评价作用作用作用作用 作用特点作用特点Na+-K+-2 Cl-同向转运同向转运子抑制剂。子抑制剂。机制：机制：特异性地与特异性地与Cl-结合位点结合，抑制髓结合位点结合，抑制髓袢升支粗段袢升支粗段NaNa+-K-K+-2 Cl-2 Cl-同向转运子同向转运子抑制抑制NaCl重吸收，排出大量尿液。重吸收，排出大量尿液。最强最强临床用于：临床用于：（1）急性）急性肺水肿和脑水肿肺水肿和脑水肿。（2）急、慢性）急、慢性肾衰竭肾衰竭首选首选。（3）明显液体潴留）明显液体潴留心力衰竭心力衰竭首选首选。呋。呋塞米和托拉塞米特别适用于塞米和托拉塞米特别适用于伴有肾功能受损的高伴有肾功能受损的高血压患者。血压患者。（4）肝硬化腹水。）肝硬化腹水。（5）加速某些毒物的排泄。）加速某些毒物的排泄。主要药品主要药品呋塞米呋塞米布美他尼布美他尼第一亚类第一亚类 袢利尿剂袢利尿剂高效高效【适应证】【适应证1）充血性心力衰竭，肝硬化，肾脏疾病，）充血性心力衰竭，肝硬化，肾脏疾病，急性肺水肿和急性脑水肿。急性肺水肿和急性脑水肿。（2）预防急性肾衰竭。）预防急性肾衰竭。（3）高血压危象。）高血压危象。（4）高钾血症、高钙血症、稀释性低钠血）高钾血症、高钙血症、稀释性低钠血症。症。（5）抗利尿激素分泌过多症。）抗利尿激素分泌过多症。（6）急性药物及毒物中毒。）急性药物及毒物中毒。第一亚类第一亚类 袢利尿剂袢利尿剂高效高效【注意事项】【注意事项】（1）为避免夜尿过多，应该）为避免夜尿过多，应该白天白天给药。给药。（2）可引起）可引起光敏光敏反应，注意防护日光反应，注意防护日光照晒。照晒。（3）从卧位或坐位时动作要徐缓）从卧位或坐位时动作要徐缓预防体位性低血压。预防体位性低血压。第一亚类第一亚类 袢利尿剂袢利尿剂高效高效【典型不良反应典型不良反应】1.水、电解质紊乱水、电解质紊乱：过度利尿：过度利尿低血容量、低血钠、低血容量、低血钠、低血镁、低血钾、低氯碱血症。低血镁、低血钾、低氯碱血症。2.耳毒性耳毒性眩晕、耳鸣、听力减退或耳聋（可逆）眩晕、耳鸣、听力减退或耳聋（可逆）。常发生于快速静脉注射。常发生于快速静脉注射。依他尼酸依他尼酸最易引起，可发生最易引起，可发生永久性耳聋永久性耳聋。布美他尼布美他尼耳毒性最小耳毒性最小适用于听力有缺陷及适用于听力有缺陷及急性肾衰者。急性肾衰者。3.高尿酸血症高尿酸血症。4.呋塞米、托拉塞米和布美他尼呋塞米、托拉塞米和布美他尼过敏反应；过敏反应；依他尼酸依他尼酸不含有磺酰胺基不含有磺酰胺基很少过敏。很少过敏。第一亚类第一亚类 袢利尿剂袢利尿剂高效高效【禁忌证】【禁忌证】1.试验剂量无反应的试验剂量无反应的无尿者无尿者；2.对磺胺过敏者；对磺胺过敏者；3.婴儿（依他尼酸）、肝昏迷和严重电解质紊乱者；婴儿（依他尼酸）、肝昏迷和严重电解质紊乱者；4.呋塞米呋塞米可使患有呼吸窘迫综合征（可使患有呼吸窘迫综合征（ARDS）的）的早产儿增加动脉导管未闭的发生率，因此早产儿增加动脉导管未闭的发生率，因此分娩前应慎用分娩前应慎用。可经母乳分泌。可经母乳分泌。【药物相互作用】【药物相互作用】与氨基糖苷类与氨基糖苷类第一、二代头孢菌素类第一、二代头孢菌素类顺铂合用，顺铂合用，可加重可加重耳毒性耳毒性。第一亚类第一亚类 袢利尿剂袢利尿剂高效高效（一）定期（一）定期监护体液和体液和电解解质平衡平衡（二）减少利尿（二）减少利尿剂抵抗抵抗用用药监护第一亚类第一亚类 袢利尿剂袢利尿剂高效高效 （1 1）定期检查体液、监测血压、肾功能。）定期检查体液、监测血压、肾功能。过度利尿可加重肾前性肾衰竭。若出现血尿或过度利尿可加重肾前性肾衰竭。若出现血尿或出现少尿和无尿、肌痛或肌痉挛、听力障碍出现少尿和无尿、肌痛或肌痉挛、听力障碍立立即停用。即停用。（2 2）定期监护血）定期监护血K+K+、Na+Na+、Mg2+Mg2+、碳酸氢盐。、碳酸氢盐。低钾血症倾向者低钾血症倾向者改用保钾利尿剂。改用保钾利尿剂。（3 3）定期监护血糖）定期监护血糖低钾可使糖尿病患者对低钾可使糖尿病患者对胰岛素敏感性降低。胰岛素敏感性降低。（一）定期监护体液和电解质平衡（一）定期监护体液和电解质平衡第一亚类第一亚类 袢利尿剂袢利尿剂高效高效 单独使用或每天使用，利尿作用降低单独使用或每天使用，利尿作用降低原因：利尿剂激活肾素原因：利尿剂激活肾素-血管紧张素系统。血管紧张素系统。处理（处理（1 1）合用）合用ACEIACEI、ARBARB或醛固酮受体阻断剂。或醛固酮受体阻断剂。（2 2）联合应用作用于肾小管不同节段的利尿剂。）联合应用作用于肾小管不同节段的利尿剂。（3 3）多次应用最小有效剂量，或连续静脉滴注。）多次应用最小有效剂量，或连续静脉滴注。增大剂量。增大剂量。（4 4）若心功能不全患者出现利尿剂抵抗）若心功能不全患者出现利尿剂抵抗使使用卡托普利。用卡托普利。（二）减少利尿剂抵抗（二）减少利尿剂抵抗第一亚类第一亚类 袢利尿剂袢利尿剂高效高效第二亚类噻嗪类利尿剂第二亚类噻嗪类利尿剂中效中效 1.1.氢氯噻嗪、氯噻嗪、苄噻嗪、氢氢氯噻嗪、氯噻嗪、苄噻嗪、氢氟噻嗪和环戊噻嗪。氟噻嗪和环戊噻嗪。2.2.噻嗪样作用利尿剂噻嗪样作用利尿剂无噻嗪环无噻嗪环但有磺胺结构，利尿作用机制与噻嗪类但有磺胺结构，利尿作用机制与噻嗪类相似相似吲达帕胺、氯噻酮（氯酞酮）、吲达帕胺、氯噻酮（氯酞酮）、美托拉宗。美托拉宗。作用特点作用特点作用于：髓袢升支厚壁段皮质部作用于：髓袢升支厚壁段皮质部和远曲小管初段；和远曲小管初段；机制：直接抑制远曲小管初段的机制：直接抑制远曲小管初段的Na+-Cl-共转运子功能，减少共转运子功能，减少Na+、Cl-和水的排出。和水的排出。第二亚类噻嗪类利尿剂第二亚类噻嗪类利尿剂中效中效氢氯噻嗪氢氯噻嗪1.水肿性疾病、充血性心力衰竭水肿性疾病、充血性心力衰竭2.高血压高血压低剂量可提供低剂量可提供接近全效的降压接近全效的降压作用作用早期早期通过利尿、减少血容量而降压；通过利尿、减少血容量而降压；长期用药长期用药通过扩张外周血管而产生降压作用。通过扩张外周血管而产生降压作用。尤适用于老年和单纯收缩期高血压。尤适用于老年和单纯收缩期高血压。3.中枢性或肾性中枢性或肾性尿崩症尿崩症（有一定的抗利尿作用（有一定的抗利尿作用）4.肾石症（预防含钙盐成分形成结石）肾石症（预防含钙盐成分形成结石）噻嗪样作用利尿剂噻嗪样作用利尿剂噻嗪样作用利尿剂噻嗪样作用利尿剂吲达帕胺、美托拉宗、氯噻酮：吲达帕胺、美托拉宗、氯噻酮：（1）维持时间更长维持时间更长（多为（多为24h以上）、利尿强度增强。以上）、利尿强度增强。（2）降压疗效强于氢氯噻嗪。）降压疗效强于氢氯噻嗪。第二亚类噻嗪类利尿剂第二亚类噻嗪类利尿剂中效中效第二亚类噻嗪类利尿剂第二亚类噻嗪类利尿剂中效中效【典型不良反应典型不良反应】1.低钾血症、低氯性碱中毒、低钠血症、低低钾血症、低氯性碱中毒、低钠血症、低镁血症镁血症2.高钙高钙血症血症3.血尿素氮、血肌酐升高血尿素氮、血肌酐升高4.血尿酸水平升高血尿酸水平升高5.胰岛素抵抗、高血糖症胰岛素抵抗、高血糖症第二亚类噻嗪类利尿剂第二亚类噻嗪类利尿剂中效中效【禁忌证【禁忌证】痛风、低钾血症、无尿或肾衰竭者。痛风、低钾血症、无尿或肾衰竭者。【用药监护】【用药监护】关注电解质和代谢紊乱关注电解质和代谢紊乱（1）低钾血症，严重时可导致恶性心律失）低钾血症，严重时可导致恶性心律失常甚至心脏性猝死常甚至心脏性猝死与氨苯蝶啶或阿米洛利等与氨苯蝶啶或阿米洛利等留钾利尿剂合用。留钾利尿剂合用。（2）血糖升高。）血糖升高。（3）干扰尿酸排出，使血尿酸水平升高，）干扰尿酸排出，使血尿酸水平升高，但很少引起痛风。但很少引起痛风。第三亚类留钾利尿剂第三亚类留钾利尿剂低效低效 1.1.醛固酮（盐皮质激素）受体阻断剂醛固酮（盐皮质激素）受体阻断剂（螺内酯、依普利酮、坎利酮和坎利（螺内酯、依普利酮、坎利酮和坎利酸钾）酸钾）2.2.肾小管上皮细胞肾小管上皮细胞Na+Na+通道抑制剂通道抑制剂（氨苯蝶啶、阿米洛利）（氨苯蝶啶、阿米洛利）第三亚类留钾利尿剂第三亚类留钾利尿剂低效低效 作用特点作用特点作用于：远曲小管远端和集合管，作用于：远曲小管远端和集合管，减少减少K+排出。排出。（一）（一）醛固酮受体阻断剂醛固酮受体阻断剂（二）（二）肾小管上皮细胞钠离肾小管上皮细胞钠离子通道抑制剂子通道抑制剂药理作用与临床评价药理作用与临床评价药理作用与临床评价药理作用与临床评价作用特点：作用特点：（1）利尿作用弱，起效缓慢而持久。）利尿作用弱，起效缓慢而持久。（2）仅在体内有醛固酮存在时才发挥作用。）仅在体内有醛固酮存在时才发挥作用。（3）尤其适合醛固酮增高症的患者，治疗与）尤其适合醛固酮增高症的患者，治疗与醛固酮升高有关的顽固性水肿醛固酮升高有关的顽固性水肿肝硬化和肾肝硬化和肾病综合征水肿。病综合征水肿。（4）有抑制心肌纤维化和改善血管内皮功能）有抑制心肌纤维化和改善血管内皮功能异常，增加异常，增加NO生物活性的作用生物活性的作用使心力衰竭使心力衰竭者获益。者获益。药理作用与临床评价药理作用与临床评价药理作用与临床评价药理作用与临床评价（二）（二）肾小管上皮细胞钠离子通道抑制剂肾小管上皮细胞钠离子通道抑制剂（1）阿米洛利）阿米洛利保钾利尿剂中作用保钾利尿剂中作用最强最强。（2）氨苯蝶啶）氨苯蝶啶每天需多次给药。每天需多次给药。药理作用与临床评价药理作用与临床评价药理作用与临床评价药理作用与临床评价【典型不良反应典型不良反应】1.十分常见十分常见高钾血症高钾血症心律失常。心律失常。2.性激素异常性激素异常男性乳房发育、阳痿、性功能减退；女性乳房男性乳房发育、阳痿、性功能减退；女性乳房胀痛、声音变粗、毛发增多、月经失调、性功能下降。胀痛、声音变粗、毛发增多、月经失调、性功能下降。3.行走不协调、头痛、嗜睡、昏睡、精神错乱。行走不协调、头痛、嗜睡、昏睡、精神错乱。【禁忌证】【禁忌证】（1）高钾血症者。）高钾血症者。（2）急慢性肾衰竭者、肾功能不全者、无尿者。）急慢性肾衰竭者、肾功能不全者、无尿者。氨苯蝶啶氨苯蝶啶+严重肝病患者。严重肝病患者。依普利酮依普利酮+伴有微量蛋白尿的伴有微量蛋白尿的2型糖尿病（高血压）患者。型糖尿病（高血压）患者。【用药监护】【用药监护】高钾高钾。第三亚类留钾利尿剂第三亚类留钾利尿剂低效低效乙酰唑胺乙酰唑胺第四亚类碳酸酐酶抑制剂第四亚类碳酸酐酶抑制剂 乙酰唑胺乙酰唑胺 （1）用于治疗各种）用于治疗各种青光眼青光眼乙酰唑胺应用乙酰唑胺应用最广最广的适应证的适应证减少房水生成，降减少房水生成，降低眼内压。低眼内压。（2）利尿作用）利尿作用极弱极弱，但对伴随水肿的，但对伴随水肿的子痫子痫患者有利尿、患者有利尿、降压作用。降压作用。禁忌证：禁忌证：1.肾衰竭、肾结石；肾衰竭、肾结石；2.代谢性酸中毒；代谢性酸中毒；3.严严重肝硬化。重肝硬化。第四亚类碳酸酐酶抑制剂第四亚类碳酸酐酶抑制剂总结总结代表药物代表药物作用部位作用部位作用机制作用机制速效呋塞米、托拉塞米、布美他尼、依他尼酸髓袢升支粗段干扰Na-K-2Cl同向转运系统中效噻嗪类、吲达帕胺、美托拉宗、氯噻酮远曲小管近端抑制Na-Cl同向转运系统低效氨苯喋啶、阿米洛利远曲小管远端和集合管直接阻滞肾小管管腔Na通道螺内酯、坎利酮、坎利酸钾、依普利酮醛固酮受体抑制药谢谢观赏