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痛风病( 痛风性关节炎) 中医诊疗方案

一、 诊断
( 一) 疾病诊断
1、 中医诊断标准: 参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》( ZY/T001.1-94)
( 1) 多以多个趾指关节, 卒然红肿疼痛, 逐渐疼痛剧如虎咬, 昼轻夜甚, 重复发作。可伴发热, 头痛等症。
( 2) 多见于中年老年男子, 可有痛风家族史。常因劳累, 暴饮暴食, 吃高嘌呤食品, 饮酒及外感风寒等诱发。
( 3) 初起可单关节发病, 以第一跖趾关节多见。继则足踝、 跟、 手指和其它小关节, 出现红肿热痛, 甚则关节腔可有渗液。重复发作后, 可伴有关节四周及耳廓、 耳轮及趾、 指骨间出现”块瘰”( 痛风石) 。
( 4) 血尿酸、 尿尿酸增高。发作期白细胞总数可增高。
( 5) 必要时作肾B超探测, 尿常规, 肾功能等检查, 以了解痛风后肾病变情况。X线摄片检查: 可示软骨缘邻近关节的骨质有不整洁的穿凿样圆形缺损。
2、 西医诊断标准: 参照1977年美国风湿病学会( ACR) 的分类标准
( 1) 关节液中有特异的尿酸盐结晶体。
( 2) 有痛风石, 用化学方法( murexide试验) 或偏振光显微镜观察证实含有尿酸盐结晶。
( 3) 具备下列临床、 实验室和X线征象等12条中6条者:
A、 1次以上的急性关节炎发作
B、 炎症表现在１日内达到高峰
C、 单关节炎发作
D、 观察到关节发红
E、 第一跖趾关节疼痛或肿胀
F、 单侧发作累及第一跖趾关节
G、 单侧发作累及跗骨关节
H、 可疑的痛风石
I、 高尿酸血症
J、 关节内非对称性肿胀( X线片) 。
K、 不伴骨质腐蚀的骨皮质下囊肿( X线片) 。
L、 关节炎症发作期间关节液微生物培养阴性。
上述( 1) ( 2) ( 3) 项中, 具备任何一项即可诊断。
( 二) 证候诊断
1、 湿热蕴结证: 局部关节红肿热痛, 发病急骤, 病及一个或多个关节, 多兼有发热、 恶风、 口渴、 烦闷不安或头痛汗出, 小便短黄, 舌红苔黄, 或黄腻, 脉弦滑数。
2、 脾虚湿阻证: 无症状期, 或仅有稍微的关节症状, 或高尿酸血症, 或见身困乏怠, 头昏头晕, 腰膝酸痛, 纳食减少, 脘腹胀闷, 舌质淡胖或舌尖红, 苔白或黄厚腻, 脉细或弦滑等。
3、 寒湿痹阻证: 关节疼痛, 肿胀不甚, 局部不热, 痛有定处, 屈伸不利, 或见皮下结节或痛风石, 肌肤麻痹不仁, 舌苔薄白或白腻, 脉弦或濡缓。
4、 痰瘀痹阻证: 关节疼痛重复发作, 日久不愈, 时轻时重, 或呈刺痛, 固定不移, 关节肿大, 甚至强直畸形, 屈伸不利, 皮下结节, 或皮色紫暗, 脉弦或沉涩。
5、 肝肾阴虚: 病久屡发, 关节痛如被杖, 局部关节变形, 昼轻夜重, 肌肤麻木不仁, 步履艰难, 筋脉拘急, 屈伸不利, 头晕耳鸣, 颧红口干。舌红少苔, 脉弦细或细数。
二、 治疗方案
( 一) 基础治疗
1、 急性发作期要卧床休息, 抬高患肢, 留意保护受累关节。
2、 低嘌呤饮食, 禁酒限烟。
3、 饮足够的水, 每日 ml以上。
( 二) 针灸治疗
治则: 泄化浊瘀、 清热利湿、 化痰通络、 补益肝肾
主穴: 阿是穴、 足三里、 阴陵泉、 筑宾、 支沟、 内庭、 陷谷、 三阴交
配穴: 肘关节肿痛者加曲池、 合谷;
腕关节肿痛者加合谷、 阳池、 外关;
膝关节肿痛者加血海 膝眼、 阳陵泉;
踝关节肿痛者加昆仑、 解溪;
第1足跖趾关节肿痛者加太冲。
操作: 受累关节局部皮肤常规消毒后, 用长度适宜毫针对局部病变处( 阿是穴) 行围刺法, 其余主穴和配穴等穴位常规消毒后取长度适宜毫针直刺, 采用小幅度的捻转提插泻法, 留针30min并隔10min加强手法1次, 每日1次, 1周为1疗程, 可酌情应用1-2疗程。
( 三) 辨证选择口服中药汤剂、 中成药
1.湿热痹阻证
治法: 清热利湿, 通络止痛
推荐方药: 四妙散加减。炒苍术, 川黄柏, 川牛膝, 薏苡仁, 茵陈, 虎杖, 土茯苓, 萆薢, 秦皮, 金钱草, 车前草。
中成药: 湿热痹片 痛风定胶囊、 通滞苏润江胶囊等。
2.脾虚湿阻证
治法: 健脾利湿, 益气通络
推荐方药: 四君子汤加减。党参, 苍术, 茯苓, 砂仁, 半夏, 陈皮, 苡仁, 土茯苓, 萆薢, 车前草, 金钱草, 甘草。
中成药: 补中益气丸、 香砂六君丸等。
3.痰瘀痹阻证
治法: 活血化瘀, 化痰散结
推荐方药: 二陈汤合桂枝茯苓丸加减。陈皮, 法半夏, 茯苓, 甘草, 桂枝, 丹皮, 桃仁, 炒白芥子, 土茯苓, 萆薢, 车前草, 金钱草。
中成药: 三七止痛片、 血塞通胶囊等。
4．肝肾阴虚证
治法: 补益肝肾、 舒经通络
推荐方药: 知柏地黄丸加减。知母, 黄柏, 熟地, 山茱萸, 山药, 茯苓, 泽泻, 丹皮, 补骨脂, 骨碎补, 穿山龙, 土茯苓, 川萆薢, 白芍。
中成药: 知柏地黄丸、 益肾蠲痹丸等
( 四) 辨证选择静脉滴注中药注射液
灯盏细辛注射液、 灯盏花注射液、 丹参注射液、 脉络宁注射液、 疏血通注射液和血栓通注射液等。
( 五) 外治法
1.中药外敷
选用金黄散合新癀片调匀外敷, 每隔6-12小时换药1次。
2.中药熏药或熏洗
辨证选用中药熏药或熏洗治法, 湿热痹阻证, 酌情选用清热利湿, 通络止痛药物; 脾虚湿阻证, 酌情选用健脾利湿, 益气通络药物; 痰瘀痹阻证, 酌情选用活血化瘀, 化痰散结药物。
( 六) 刺络放血法
三棱针刺络放血:有活血祛瘀、 通络止痛的功效, 多在痛风急性发作时采用。取阿是穴, 放血1～2ml, 每周2～3次。
( 七) 其它疗法
中频脉冲电治疗: 中药离子导入, 每日1次。热证者不宜。
三、 护理
1.饮食护理
保持理想体重, 适当限制脂肪, 限制食盐摄入, 禁酒限烟, 低嘌呤饮食, 经过健康教育使病人了解常见食物的酸碱性及嘌呤含量, 使之能够合理地安排日常饮食。
2．饮水护理
要求病人多饮水, 以增加尿量, 促进尿酸排泄。适当饮水还可降低血液粘稠度。
( 1) 饮水习惯: 坚持每日饮一定量的水, 不可平时不饮, 临时暴饮。
( 2) 饮水时间: 不宜饭前半小时内和饱餐后立即饮大量的水, 饮水最佳时间是两餐之间及晚间和清晨。
( 3) 饮水与口渴: 痛风病人应采取主动饮水的积极态度, 不能等有口渴感时才饮水, 因为口渴明显时体内已处于缺水状态, 这是才饮水对促进尿酸排泄效果较差。
( 4) 饮茶: 痛风病人可用饮茶代替白开水, 但茶含有鞣酸, 易和食物中的铁相结合, 形成不溶性沉淀物影响铁的吸收。另外, 茶中鞣酸尚可与某些蛋白质相结合, 形成难以吸收的鞣酸蛋白, 因此餐后立即饮茶会影响营养物质的吸收和易造成缺铁性贫血等, 较好的方法是餐后1h开始饮茶, 且以淡茶为宜。
3.中医辨证施护
对湿热蕴结型痛风患者, 应力戒烟酒, 避免进食辛辣刺激食物, 局部配合如意金黄散、 芙黄膏等外敷; 对寒湿痹阻型患者, 在季节变化时注意调节饮食起居, 避免风寒湿邪外侵, 发作时可局部热敷或中药熏蒸; 急性发作期, 须严格卧床休息, 并适当抬高患肢, 以利血液回流, 避免受累关节负重。直至疼痛缓解72h后开始适当轻微活动, 促进新陈代谢和改进血液循环; 间歇期, 病人应注意鞋子的选择, 尽量穿柔软舒适的鞋子, 避免足部磨损造成感染。冬天避免受凉, 室温保持在20-22℃, 对年老体弱者应注意保暖。
4．心理护理
由于重复关节炎发作, 常导致患者情绪焦虑不安, 护理人员要及时对患者进行心理安慰, 解释病情, 帮助其了解痛风的病因及防治对策, 增加配合治疗的信心。
5．健康教育
( 1) 节制饮食, 控制高嘌呤食物, 不食或少食。多饮水, 避免暴饮暴食。节制烟酒、 不宜喝大量浓茶或咖啡。
( 2) 积极减肥, 减轻体重。避免饥饿疗法, 坚持适当的运动量。
( 3) 生活有规律, 按时起居。注意劳逸结合, 避免过度劳累、 紧张与激动, 保持心情舒畅, 情绪平和。注意保暖和避寒, 鞋袜宽松。
( 4) 在医师指导下坚持服药, 以控制痛风急性及重复发作, 维持血尿酸在正常范围。不宜使用抑制尿酸排出的药物: 双氢克尿噻、 速尿。
( 5) 定期检测血尿酸值, 1-3个月检测1次, 以便调整用药和防治心、 肾尿酸性结石。
( 6) 继发性痛风的预防主要是积极治疗多发性骨髓瘤、 慢性肾病等原发病。
四、 本科室临床实际与特色
痛风病的治疗关键是控制血尿酸水平, 而控制血尿酸的方法有其二: 一是控制血尿酸的形成, 二是增加血尿酸的排泄。根据本科室多年的临床研究, 创立了双向结合的”一体三位”痛风中医综合疗法, 所谓”一体”是指中药汤剂为主的治疗方法; 所谓”三位”是指中药外敷( 本院自制剂金黄膏合新癀片研末外敷) 、 放血疗法、 针刺疗法, 急性期一般中药内服和外敷相结合, 如果疼痛剧烈者, 结合针刺, 如果红肿发热明显者, 结合放血疗法; 慢性缓解期, 一般是中药汤剂和针刺疗法向结合。
五、 难点分析
1、 治疗难点一: 痛风是一种复发性的代谢性疾病, 患者病情往往重复发作, 迁延难愈。由于发病时还常伴代谢综合征的一系列表现, 如高血压、 高血脂、 高血糖等, 临床症候多变, 临床治疗较复杂。
解决思路与措施: 痛风治疗辨证得当, 恰当选药, 临床科收到满意的疗效。痛风在药物治疗的基础上, 还应该重视调养, 以达到预防发作, 控制其复发。同时, 还要防治痛风相关疾病的危害。痛风患者常多伴有高血压、 冠心病、 糖尿病、 高血脂、 肥胖症等相关的疾病。因此, 在治疗痛风的同时, 还应积极预防及治疗相关疾病, 以防止痛风和相关疾病相互影响, 加重病情, 形成恶性循环。
2、 治疗难点二: 急性期控制病情后, 患者关节基本不痛, 症状消失, 从而进入间歇期。此期患者常自以为疾病已痊愈, 遂停止治疗。或劳累, 或饮食不节, 或遇寒湿等外邪, 导致痛风再次发作。
解决思路与措施: 虽然关节疼痛已消除, 可是体内仍有余邪, 故间歇期也应治疗。此期应缓则治其本, 以防止痛风性关节炎再发作, 降低血尿酸, 治以健脾除湿, 活血通络, 常见药物: 党参、 白术、 薏苡仁、 黄柏、 茯苓、 熟大黄、 川牛膝、 王不留行、 两头尖、 红花、 水蛭、 白芥子、 土鳖虫、 土茯苓、 苍术等。
3、 治疗难点三: 痛风病早期控制不理想, 病情进入慢性迁延期, 重复发作, 症状时轻时重, 日久不愈。
解决思路与措施: 此期应健脾益肾, 涤痰化瘀, 常见药物: 独活、 桑寄生、 秦艽、 党参、 茯苓、 桃仁、 红花、 川芎、 淫羊藿、 牛膝、 陈皮、 土茯苓、 泽泻等。
六、 疗效评价
（一） 评价标准
参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》( ZY/T001.1-94) , 1994年《中药新药临床研究指导原则》痛风相关疗效评
价标准进行疗效评估。
（二） 评价方法( 略)
1、 症状积分分级量化指标
( 1) 11点疼痛程度数字等级量表( NRS-11) : 0分无疼痛, 10分表示能够想象到的最严重疼痛; 1-3分表示轻度疼痛, 但仍可从事正常活动; 4-6分表示中度疼痛, 影响工作, 但能生活自理; 7-9分表示比较严重的疼痛, 生活不能自理; 10分表示剧烈疼痛, 无法忍受。
( 2) 关节肿胀: 0分关节无肿胀或肿胀消失; 1分关节肿胀、 皮色红; 2分关节明显肿胀、 皮色发红; 3分关节高度肿胀、 皮色暗红。
( 3) 活动受限: 0分关节活动正常; 1分关节活动受限; 2分关节活动明显受限; 3分关节活动严重受限。
( 4) 患者本人及医生对病情的VAW评分。
2、 疗效评价
临床控制: 关节疼痛、 红肿等症状消失, 关节活动正常, 积分减少≥95%
显效: 关节疼痛、 红肿等症状消失, 关节活动不受限, 积分减少≥70%, <95％
有效: 关节疼痛、 红肿等症状基本消失, 关节活动轻度受限, 积分减少≥30%, <70％。
无效: 关节疼痛、 红肿等症状与关节活动无明显改进, 积分减少<30％。
注: 计算公式( 尼莫地平法) : 〔( 治疗前积分－治疗后积分) /治疗前积分〕×100％