危重病人的发现和评价PPT课件.ppt

发现死神的脚步死神的脚步危重病人的危重病人的评价和价和认识1.失去失去亲人的痛楚撕心裂肺人的痛楚撕心裂肺2.2024/1/29 周一医医闹如同如同苍蝇恶心着每一个医心着每一个医务工作者工作者我我们的委屈向的委屈向谁诉说2024/1/29 周一3.2024/1/29 周一疾病按疾病按轻轻重程度的分重程度的分类类普通疾病普通疾病 诊诊治模式治模式-要求按一定的要求按一定的顺序来序来进行，病史行，病史+查体体+辅助助检查=初步初步诊断断治治疗。有充裕的。有充裕的时间，可能是几天、几周甚，可能是几天、几周甚至几个月。至几个月。2024/1/29 周一4.2024/1/29 周一疾病按疾病按轻轻重程度的分重程度的分类类危重疾病危重疾病 因病情急危，必需在尽可能短的因病情急危，必需在尽可能短的时间时间内内对对病情的危重程度作出判断和病情的危重程度作出判断和评评估。估。主要依据一般状况和生命体征，采集病史主要依据一般状况和生命体征，采集病史和和查查体需要同体需要同时进时进行，甚至与行，甚至与抢抢救治救治疗疗同同步步进进行。因此重点明确，即使病因并未完行。因此重点明确，即使病因并未完全清楚，也需要初步全清楚，也需要初步诊诊断，注意哪些生理断，注意哪些生理指指标标是首先要被是首先要被纠纠正的，判断出危及生命正的，判断出危及生命的异常情况，并的异常情况，并给给以以处处理理为为下一步下一步检查检查治治疗疗争取争取时间时间。而由。而由专业专业的的ICUICU医生医生对患者患者进行判断，采用行判断，采用评分系分系统对于早期于早期发现重症重症患者更患者更为重要。重要。2024/1/29 周一5.2024/1/29 周一疾病按疾病按轻轻重程度的分重程度的分类类潜在危重病潜在危重病就是指那些表面上看没有就是指那些表面上看没有特定某一器官衰竭的明特定某一器官衰竭的明显显依据，但若不依据，但若不及及时进时进行有效的干行有效的干预处预处理，病人有可能理，病人有可能在数小在数小时时或数天后病情急或数天后病情急剧剧快速快速发发展，展，成成为为危重病患者，甚至危及生命危重病患者，甚至危及生命。2024/1/29 周一6.2024/1/29 周一及及时发现危重病人的重要性危重病人的重要性从病人角度从病人角度 时间就是生命，抓住就是生命，抓住抢救最佳救最佳时机，机，给予病人第二次生命。予病人第二次生命。从医从医师角度角度 消除医消除医疗纠纷，自我保，自我保护。提高医院的信誉。提高医院的信誉。2024/1/29 周一7.2024/1/29 周一飞行安全的行安全的“海恩法海恩法则”一起重大一起重大飞行安全事故行安全事故 背后有背后有2929个事故征兆个事故征兆每个征兆每个征兆 背后有背后有300300个事故苗个事故苗头每个苗每个苗头 背后有背后有10001000个事故个事故隐患患2024/1/29 周一8.2024/1/29 周一常见急危重症的范畴 急危重症急危重症通常指病人的通常指病人的脏器功能衰竭，器功能衰竭，包括包括“六衰六衰”；衰竭的；衰竭的脏器数目越多，器数目越多，说明病情越明病情越危重（两个以上称危重（两个以上称“多多脏器功能器功能衰竭衰竭”），而最危重的情况莫），而最危重的情况莫过于心跳于心跳骤停。停。脑功能衰竭、各种休克、呼吸衰竭、肝功功能衰竭、各种休克、呼吸衰竭、肝功能衰竭、能衰竭、肾功能衰竭功能衰竭2024/1/29 周一9.2024/1/29 周一有生命危险的急危重症五种表现A.Asphyxia 窒息及呼吸困窒息及呼吸困难 （常（常见胸部穿透胸部穿透伤、气胸或上、气胸或上R梗阻）梗阻）B.Bleeding 大出血与休克大出血与休克 （短（短时间内急性出血量内急性出血量800ml）C.C1：Cardiopalmus 心悸心悸 或者或者 C2：Coma 昏迷昏迷D.Dying(die)正在正在发生的死亡生的死亡 （心（心脏停搏停搏时间不超不超过8 10分分钟）2024/1/29 周一10.2024/1/29 周一（一）从（一）从临床表床表现上定性判断危重症上定性判断危重症 高危病人早期高危病人早期筛选，从，从隐匿的表匿的表现中中识别（二）从疾病的（二）从疾病的发展展规律上判断律上判断预期期发展展成危重症成危重症（三）从（三）从辅助助检查中量化危重症的程度中量化危重症的程度（四）（四）综合合评分系分系统在危重症的在危重症的应用用（五）从（五）从诊治和全局的角度治和全局的角度认识危重病危重病怎样判断和认识危重疾病？2024/1/29 周一11.2024/1/29 周一（一）从临床表现上定性判断危重症1.一般外一般外观（看上去（看上去“好好”或或“不好不好”）2.生命体征（生命体征（T、P、R、BP）3.神智、瞳孔、尿量、皮肤粘膜（神智、瞳孔、尿量、皮肤粘膜（C、A、U、S）-即生命八征即生命八征2024/1/29 周一12.2024/1/29 周一1.一般外观一般情况一般情况发发育育营营养养体位体位其他其他2024/1/29 周一13.2024/1/29 周一2.生命体征生命体征体温（体温（T）脉搏（脉搏（P）呼吸（呼吸（R）血血压（BP）2024/1/29 周一14.2024/1/29 周一体温体温体温体温体温是反映病情体温是反映病情变化的化的综合指合指标，能引起体温能引起体温异常改异常改变的原因很多。体温的的原因很多。体温的变化，往往与病化，往往与病人的病情有直接关系，甚至可以直接反映病人人的病情有直接关系，甚至可以直接反映病人病病变的的严重程度和重程度和预后。同后。同时体温增高可以使体温增高可以使机体代机体代谢率增高，氧耗增加，呼吸加深加快，率增高，氧耗增加，呼吸加深加快，易致呼吸疲易致呼吸疲劳、加重呼吸衰竭，因此、加重呼吸衰竭，因此监测体温体温改改变有利于有利于综合合评定和分析病情，了解病情的定和分析病情，了解病情的危重程度和加重的原因（如中暑）危重程度和加重的原因（如中暑）2024/1/29 周一15.2024/1/29 周一q心率 是反映心血管功能状态的最敏感指标之一，在绝大多数情况下，心率和脉率是一致的，在排除病人因体温过高、情绪波动和药物影响外，其在原基础水平上逐渐增快，可能提示存在循环血量不足。一般心率加快发生在血压未降低之前，且早于中心静脉压（CVP）的变化。因此，有人认为将心率与血压结合起来考虑病人的循环状况，比各自单独考虑更有临床意义。脉搏脉搏脉搏脉搏2024/1/29 周一16.2024/1/29 周一呼吸异常的呼吸异常的变化可以直接反映病人的病情。呼吸衰竭等重要化可以直接反映病人的病情。呼吸衰竭等重要脏器功能器功能障碍，多表障碍，多表现为呼吸呼吸频率的异常和呼吸幅度的改率的异常和呼吸幅度的改变。病人呼吸病人呼吸频率异常减慢率异常减慢(24次次min)，均是疾病，均是疾病引起的具体病理生理改引起的具体病理生理改变（如（如吗啡中毒和啡中毒和颅高高压引起的呼吸减慢、高引起的呼吸减慢、高热性呼吸增快等）。性呼吸增快等）。呼吸幅度及呼吸音的呼吸幅度及呼吸音的检查对于判断病人的通气量、于判断病人的通气量、呼吸道是否通呼吸道是否通畅以及了解肺部病以及了解肺部病变情况均有帮助（情况均有帮助（如潮式呼吸、如潮式呼吸、间停停呼吸、深大呼吸、呼吸、深大呼吸、吸气性呼吸困吸气性呼吸困难、呼气性呼吸困、呼气性呼吸困难等）等）。呼吸呼吸频率：率：正常成人正常成人10-18bpm10-18bpm新生儿新生儿40bpm40bpm11岁儿童儿童25bpm25bpm88岁儿童儿童1818bpm呼吸呼吸呼吸呼吸2024/1/29 周一17.2024/1/29 周一q血压 动脉血压是最常用、最容易测量的生命体征之一，它反映了循环系统的功能状态。血压下降是休克病人最重要的体征之一，危重疾病本身就可能引起血压变化，病情变化时血压的波动可能更加明显，这些均说明连续监测血压的重要性。血压变化未及时发现，轻者可能仅引起某脏器的功能障碍或衰竭，如脑和肾脏等；重者能直接导致病人死亡。血血血血压压2024/1/29 周一18.2024/1/29 周一 神志（神志（C）正常神志清楚、正常神志清楚、对答如流，答如流，采用格拉斯哥采用格拉斯哥评分分9分；分；如果病人如果病人烦躁、躁、紧张不安，往往提示休不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将明即将发生生昏迷；昏迷；各种急危重症的晚期都会出各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分昏迷，分为浅昏迷（刺激无浅昏迷（刺激无睁眼反眼反应）、中度昏迷）、中度昏迷（无（无应答反答反应）与深昏迷（无肢体反）与深昏迷（无肢体反应）三）三种程度。种程度。2024/1/29 周一19.2024/1/29 周一 瞳孔（瞳孔（A）正常直径正常直径 35毫米，双毫米，双侧等大等等大等圆，对光光反反应灵敏；灵敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。疝形成。2024/1/29 周一20.2024/1/29 周一尿量（U）正常正常 30ml/h；如果小于；如果小于25ml/h称称为尿少、小于尿少、小于5ml/h称称为尿尿闭，提示，提示发生了脱生了脱水、休克或者急性水、休克或者急性肾功能衰竭。功能衰竭。2024/1/29 周一21.2024/1/29 周一皮肤黏膜（皮肤黏膜（S）皮肤皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能皮肤黏膜黄染可能为肝肝细胞性、溶血性或胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；者阻塞性黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，明凝血机能障碍，提示提示发生了生了 DIC（全身弥漫性血管内凝血）（全身弥漫性血管内凝血）。2024/1/29 周一22.2024/1/29 周一病情危重的快速评估-“ABCDE”法气道（气道（Airway）呼吸（呼吸（Breathing）循循环环（Circulation）神神经损伤经损伤程度（程度（Disability）全身全身检查检查（Exposure）2024/1/29 周一23.2024/1/29 周一氧氧是是生生命命之之源源一一一一.气道气道气道气道评评估估估估(Airwayassessment)Airwayassessment)Airwayassessment)Airwayassessment)Airwayassessment)Airwayassessment)气气道道是是氧氧气气进入入门户2024/1/29 周一24.2024/1/29 周一气道梗阻的体征打鼾打鼾喘喘鸣吸气性呼吸困吸气性呼吸困难谵妄（低氧）妄（低氧）辅辅助呼吸肌运助呼吸肌运动动胸廓反常呼吸胸廓反常呼吸发绀发绀三凹征三凹征最危急的是急性会厌炎2024/1/29 周一25.2024/1/29 周一最危急是气道阻塞最危急是气道阻塞鼾声表示阻塞在咽部；鼾声表示阻塞在咽部；喉喘喉喘鸣音表示阻塞在喉音表示阻塞在喉头，常伴声嘶和三，常伴声嘶和三凹征，凹征，抢救价救价值大大2024/1/29 周一26.2024/1/29 周一27.2024/1/29 周一二二.呼吸呼吸评估估(Breathing assessment)呼吸运呼吸运动呼吸呼吸节律律呼吸呼吸频率率SpOSpO2 22024/1/29 周一28.2024/1/29 周一自然呼吸自然呼吸气气道道压力力呼气期吸气期02024/1/29 周一29.2024/1/29 周一肺泡的通气/血流比(V/Q)RR：HR=1：52024/1/29 周一30.2024/1/29 周一呼吸困难端坐呼吸：急性左心衰，支气管哮喘，自端坐呼吸：急性左心衰，支气管哮喘，自发气胸；气胸；肺部感染呼吸困肺部感染呼吸困难病情极危重，提示病情极危重，提示病病变广泛或广泛或ARDSARDS？呼吸肌麻痹：如：低呼吸肌麻痹：如：低钾血症，格林巴利，血症，格林巴利，脑干病干病变。病人自感憋气，无呼吸急促。病人自感憋气，无呼吸急促。2024/1/29 周一31.2024/1/29 周一ALIALIARDSARDS的的诊断断标准准1）有）有发病的高危因素。病的高危因素。2）急性起病、呼吸）急性起病、呼吸频数和（或）呼吸窘迫。数和（或）呼吸窘迫。3）低氧血症：）低氧血症：ALI时PaO2FiO2300mmHg（1mmHg0133kPa）；）；ARDS时PaO2 FiO2200mmHg 4）胸部）胸部X线检查两肺浸两肺浸润阴影。阴影。5）肺毛）肺毛细血管楔血管楔压（PCWP）18mmHg或或临床上床上能除外心源性肺水能除外心源性肺水肿。凡符合以上凡符合以上5项可可诊断断为ALI或或ARDS。2024/1/29 周一32.2024/1/29 周一三三.循循环评估估（Circulation assessment）1 1、血、血压2 2、心率、心率3 3、毛、毛细血管再充盈血管再充盈4 4、末梢温度、末梢温度5 5、末梢、末梢颜色色6 6、尿量、尿量2024/1/29 周一33.2024/1/29 周一袖套肱动脉SBPDBP低血低血压时，袖套式，袖套式无无创测量血量血压不准不准确，必要确，必要时要要进行行有有创测压。1 11 1、血、血、血、血压压2024/1/29 周一34.2024/1/29 周一快速而有效的判断血快速而有效的判断血压颞浅浅动脉脉下下颌面面动脉脉颈动脉脉肱动脉股股动脉脉腘动脉踝动脉足背动脉桡动脉脉-桡动脉脉 SBP 80 mmHg-股股动脉脉 SBP 70 mmHg-颈总动脉脉 SBP 60 mmHg2024/1/29 周一35.2024/1/29 周一血血压变化化突然下降：突然下降：大出血、穿刺迷走神大出血、穿刺迷走神经反射、反射、过敏等。敏等。突然升高突然升高：脑疝等疝等2024/1/29 周一36.2024/1/29 周一机体的机体的“假死状假死状态”BPHR失血量失血量（占（占总体血量的体血量的%）10 20 30 40 50假死状假死状态死亡死亡2 22 2、心率、心率、心率、心率2024/1/29 周一37.2024/1/29 周一不出不出现心心动过速速严重的失血性休克（重的失血性休克（处于于“假死状假死状态”）神神经源性休克源性休克早期增快，代早期增快，代早期增快，代早期增快，代偿偿不全不全不全不全细细而弱而弱而弱而弱2024/1/29 周一38.2024/1/29 周一39.2024/1/29 周一四四.神神经功能障碍功能障碍Disability瞳孔瞳孔意意识清醒程度清醒程度(AVPU)A(awake):清醒清醒V(verbal response):有言有言语应答答P(painful response):疼痛刺激有反疼痛刺激有反应U(unresponsive):无反无反应2024/1/29 周一40.2024/1/29 周一意意识障碍障碍嗜睡和昏迷是常嗜睡和昏迷是常见的醒的醒觉状状态障碍，障碍，格拉斯哥昏迷量表（格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）1、内容、内容2、临床意床意义 1）评定急性定急性颅脑损伤轻重重 2）监测病情病情变化的依据化的依据 3）预测预后后2024/1/29 周一41.2024/1/29 周一五五.全身全身检查 Exposure去掉全身衣服，去掉全身衣服，彻底底检查，防止低体温；，防止低体温；内容：精神、面容、意内容：精神、面容、意识、营养、养、发育、育、体位、姿体位、姿势。皮肤：花斑状、出血点，四肢末端皮肤：花斑状、出血点，四肢末端发绀、厥冷。厥冷。2024/1/29 周一42.2024/1/29 周一失血部位及失血量估失血部位及失血量估计61/189肋骨骨折（每根）150 ml骨盆骨折 3000 ml股骨股骨闭合性骨折合性骨折15002000 ml胫骨骨闭合性骨折合性骨折 500 ml手掌大小手掌大小伤口口 500 ml2024/1/29 周一43.2024/1/29 周一隐蔽的出血部位蔽的出血部位胸膜腔可胸膜腔可隐藏藏2000 ml腹腔至少可腹腔至少可隐藏藏2000 ml腹膜后间隙可隐藏 1500-3000 ml2024/1/29 周一44.2024/1/29 周一失血量的估计特特别别需要注意的是：需要注意的是：婴幼儿的幼儿的头皮血皮血肿2024/1/29 周一45.2024/1/29 周一时间时间（小（小时时）2 4 6 8 10 20 29Hb15 g%Hb的真的真实水平水平 失血量的估失血量的估计：Hb/HCT并不能及并不能及时准确的反准确的反应失血量失血量2024/1/29 周一46.2024/1/29 周一快速有效的判断快速有效的判断HbHb：9 12 g%Hb：6 9 g%Hb：5 g%2024/1/29 周一47.2024/1/29 周一进一步的检查在初步在初步检查之后之后进行行ABC稳定定时方可方可进行行全身从全身从头到脚到脚彻底底检查如病情如病情恶化，立即重新化，立即重新评估估 ABCDE情况情况2024/1/29 周一48.2024/1/29 周一（一）从（一）从临床表床表现上定性判断危重症上定性判断危重症 高危病人早期高危病人早期筛选，从，从隐匿的表匿的表现中中识别（二）从疾病的（二）从疾病的发展展规律上判律上判断断预期期发展成危重症展成危重症（三）从（三）从辅助助检查中量化危重症的程度中量化危重症的程度（四）（四）综合合评分系分系统在危重症的在危重症的应用用（五）从（五）从诊治和全局的角度治和全局的角度认识危重病危重病怎样判断和认识危重疾病？2024/1/29 周一49.2024/1/29 周一二、从疾病的发展规律上判断预期发展成危重症疾病的疾病的发展有一定的展有一定的规律，尤其了解疾病的病律，尤其了解疾病的病理生理理生理过程和相程和相应的病理改的病理改变，有助于判断病，有助于判断病情的情的发展方向。如展方向。如 胸部外胸部外伤、多、多发肋骨骨折肋骨骨折 ARDS 重症感染、重症感染、脓毒血症毒血症 ARDS 但二者但二者ARDS的病程、程度不同的病程、程度不同2024/1/29 周一50.2024/1/29 周一举举例：两种例：两种临临床上最常床上最常见见的危重疾病的危重疾病重症肺炎和休克重症肺炎和休克2024/1/29 周一51.2024/1/29 周一2024/1/29 周一52.2024/1/29 周一休克的休克的发发生与生与发发展展2024/1/29 周一53.2024/1/29 周一（一）从（一）从临床表床表现上定性判断危重症上定性判断危重症 高危病人早期高危病人早期筛选，从，从隐匿的表匿的表现中中识别（二）从疾病的（二）从疾病的发展展规律上判断律上判断预期期发展展成危重症成危重症（三）从（三）从辅助助检查中量化危重中量化危重症的程度症的程度（四）（四）综合合评分系分系统在危重症的在危重症的应用用（五）从（五）从诊治和全局的角度治和全局的角度认识危重病危重病怎样判断和认识危重疾病？2024/1/29 周一54.2024/1/29 周一三、从辅助检查（监测）量化危重症的程度脉搏血氧脉搏血氧饱饱和度和和度和动动脉血气分析脉血气分析胃胃肠肠粘膜内酸度粘膜内酸度(Phi)(Phi)监测反映反映DO2-VO2DO2-VO2乳酸乳酸监测血液血液动力学力学监测床旁床旁X X线及超声及超声检查血液分析（常血液分析（常规、生化、凝血机制等）、生化、凝血机制等）2024/1/29 周一55.2024/1/29 周一动脉血气脉血气监测动动脉血气分析脉血气分析脉血气分析脉血气分析是是监测呼吸衰竭和机械通气效果的呼吸衰竭和机械通气效果的重要指重要指重要指重要指标标，通通过血气分析可以：血气分析可以：判断血液氧合状判断血液氧合状态，指，指导呼吸机呼吸机参数参数参数参数的的设置和置和调节确定有无呼吸衰竭及确定有无呼吸衰竭及应用呼吸机治用呼吸机治疗的的指征指征指征指征为判断和分析病情尤其是判断和分析病情尤其是肺部情况肺部情况肺部情况肺部情况提供依据提供依据确定确定脱离脱离脱离脱离呼吸机治呼吸机治疗的指征的指征了解有无酸碱平衡紊乱及了解有无酸碱平衡紊乱及类型型2024/1/29 周一56.2024/1/29 周一 Phi监测phi(phi(胃粘膜胃粘膜PHPH值的的捡测）是一种）是一种间接的接的检测胃胃肠粘膜内酸度和循粘膜内酸度和循环状状态的方法，所的方法，所测结果与全身的果与全身的DO2DO2VO2VO2、PHPH、乳酸的、乳酸的变化有良好的相关性。因此，胃、化有良好的相关性。因此，胃、肠粘膜内粘膜内酸度酸度测量能量能够较真真实地反映机体地反映机体对缺血反缺血反应最敏感的区域的灌注最敏感的区域的灌注变化。同化。同时使用胃、使用胃、肠粘膜内酸度粘膜内酸度测量技量技术指指导治治疗，可以取，可以取得比常得比常规监测治治疗更好的更好的疗效，并效，并对预测预后有重要价后有重要价值。2024/1/29 周一57.2024/1/29 周一 乳酸乳酸监测监测 乳酸是糖无氧酵解的代乳酸是糖无氧酵解的代乳酸是糖无氧酵解的代乳酸是糖无氧酵解的代谢产谢产物，物，物，物，产产生于骨胳、生于骨胳、生于骨胳、生于骨胳、肌肉、肌肉、肌肉、肌肉、脑脑和和和和红细红细胞，胞，胞，胞，经经肝肝肝肝脏脏代代代代谢谢后由后由后由后由肾肾分泌排分泌排分泌排分泌排泄。血乳酸泄。血乳酸泄。血乳酸泄。血乳酸测测定可反映定可反映定可反映定可反映组织组织氧供和代氧供和代氧供和代氧供和代谢谢状状状状态态以以以以及灌注量不足。它的升高直接反映了及灌注量不足。它的升高直接反映了及灌注量不足。它的升高直接反映了及灌注量不足。它的升高直接反映了细细胞水平胞水平胞水平胞水平的能量代的能量代的能量代的能量代谢谢，和各，和各，和各，和各脏脏器功能状器功能状器功能状器功能状态态，能，能，能，能够够灵敏反灵敏反灵敏反灵敏反映病死率映病死率映病死率映病死率变变化。随着多化。随着多化。随着多化。随着多脏脏器功能不全的器功能不全的器功能不全的器功能不全的发发生和生和生和生和低氧血症加重，高乳酸血症和乳酸酸中毒低氧血症加重，高乳酸血症和乳酸酸中毒低氧血症加重，高乳酸血症和乳酸酸中毒低氧血症加重，高乳酸血症和乳酸酸中毒时时有有有有发发生，尽管生，尽管生，尽管生，尽管给给予充分的生命支持治予充分的生命支持治予充分的生命支持治予充分的生命支持治疗疗，乳酸酸，乳酸酸，乳酸酸，乳酸酸中毒病死率仍居高不下，达中毒病死率仍居高不下，达中毒病死率仍居高不下，达中毒病死率仍居高不下，达60%90%60%90%。因此，。因此，。因此，。因此，对对乳酸增高乳酸增高乳酸增高乳酸增高发发病机制深入研究有助于指病机制深入研究有助于指病机制深入研究有助于指病机制深入研究有助于指导导危重危重危重危重病的治病的治病的治病的治疗疗。随着乳酸。随着乳酸。随着乳酸。随着乳酸检测项检测项目普及，乳酸在重目普及，乳酸在重目普及，乳酸在重目普及，乳酸在重症患者症患者症患者症患者预预后中价后中价后中价后中价值值凸凸凸凸现现 。2024/1/29 周一58.2024/1/29 周一床旁X线2024/1/29 周一59.2024/1/29 周一床旁超声检查 床旁超声作床旁超声作床旁超声作床旁超声作为为一一一一项检项检测测手段，自手段，自手段，自手段，自9090年代开年代开年代开年代开始英国始英国始英国始英国认识认识到超声在到超声在到超声在到超声在急危重患者中的重要急危重患者中的重要急危重患者中的重要急危重患者中的重要性，并开始将其性，并开始将其性，并开始将其性，并开始将其应应用用用用于其中及其建立了超于其中及其建立了超于其中及其建立了超于其中及其建立了超声急危重病人声急危重病人声急危重病人声急危重病人员员的培的培的培的培训训制度。使床旁超声制度。使床旁超声制度。使床旁超声制度。使床旁超声监测监测成成成成为为了一个非常了一个非常了一个非常了一个非常有有有有发发展前途的展前途的展前途的展前途的监测项监测项目。目。目。目。2024/1/29 周一60.2024/1/29 周一（一）从（一）从临床表床表现上定性判断危重症上定性判断危重症 高危病人早期高危病人早期筛选，从，从隐匿的表匿的表现中中识别（二）从疾病的（二）从疾病的发展展规律上判断律上判断预期期发展展成危重症成危重症（三）从（三）从辅助助检查中量化危重症的程度中量化危重症的程度（四）（四）综合合评分系分系统在危重症在危重症的的应用用（五）从（五）从诊治和全局的角度治和全局的角度认识危重病危重病怎样判断和认识危重疾病？2024/1/29 周一61.2024/1/29 周一四、危重症的评分系统重症患者重症患者评分系分系统可以可以给临床提供量化，公平的床提供量化，公平的指指标，用以，用以评价疾病价疾病严重程度，以及重程度，以及评价不同价不同ICU单位之位之间的治的治疗效果，效果，评价价临床研究中不同床研究中不同组别的病情危重程度，的病情危重程度，评价新价新药及新治及新治疗措施的措施的有效性，或者用来有效性，或者用来进行行质量控制，量控制，资源分配等。源分配等。常用的常用的评分系分系统有：非特异性病情有：非特异性病情严重程度重程度评分，分，如改良早期危如改良早期危险评分（分（Modified Early Warning Score）、急）、急诊潜在危重病潜在危重病评分分、APACHE II、TISS；多；多脏器功能障碍病情器功能障碍病情评分如：分如：MODS，SOFA，LODS；特定器官功能障碍；特定器官功能障碍评分如分如Ranson，Ramsay等，等，2024/1/29 周一62.2024/1/29 周一改良早期危改良早期危险评分（分（Modified Early Warning Score）项项项项目目目目0 0分分分分1 1分分分分2 2分分分分3 3分分分分收收收收缩压缩压 mmHgmmHg101-199101-19981-10081-100 200 200 或或或或71-8071-807070心率心率心率心率 bpmbpm51-10051-10041-50 41-50 或或或或101-110101-11040 40 或或或或111-111-129129 130130呼吸呼吸呼吸呼吸 次次次次/分分分分9-149-1415-2015-2021-29 21-29 或或或或9 9 3030体温体温体温体温C C35-38.435-38.435 35 或或或或 38.538.5意意意意识识识识状状状状态态态态警醒警醒警醒警醒对对对对声音有反声音有反声音有反声音有反应应应应对对对对疼痛有反疼痛有反疼痛有反疼痛有反应应应应无反无反无反无反应应应应2024/1/29 周一63.2024/1/29 周一MODS评分（多脏器功能障碍评分）Marshall于于 2019年提出，年提出，Richard 2019年改良。年改良。特点：参数少，特点：参数少，评分分简单，对病死率和病死率和预后后预测准确准确不足：只反映不足：只反映6个常个常见器官功能的一个指器官功能的一个指标，不能全面反映其功能状不能全面反映其功能状态；对其他影响其他影响预后的因素没有考后的因素没有考虑。2024/1/29 周一64.2024/1/29 周一（一）从（一）从临床表床表现上定性判断危重症上定性判断危重症 高危病人早期高危病人早期筛选，从，从隐匿的表匿的表现中中识别（二）从疾病的（二）从疾病的发展展规律上判断律上判断预期期发展展成危重症成危重症（三）从（三）从辅助助检查中量化危重症的程度中量化危重症的程度（四）（四）综合合评分系分系统在危重症的在危重症的应用用（五）从（五）从诊治和全局的角度治和全局的角度认识危重病危重病怎样判断和认识危重疾病？2024/1/29 周一65.2024/1/29 周一器官衰竭器官衰竭器官衰竭器官衰竭变变变变 量量量量0 0分分分分1 1分分分分2 2分分分分3 3分分分分4 4分分分分呼吸系呼吸系呼吸系呼吸系统统统统PaO2/FIO2PaO2/FIO2，mm mm HgHg301301226-300226-300151-225151-22576-15076-1507676血液系血液系血液系血液系统统统统血小板，血小板，血小板，血小板，10109 9/L/L15015015015010010050502020肝肝肝肝脏脏脏脏胆胆胆胆红红素，素，素，素，mol/Lmol/L2020216021606112061120121121240240240240PAHRPAHR压压力力力力调调整心整心整心整心率率率率HRHR（CVP/MAPCVP/MAP）101010.1-1510.1-1515.1-2015.1-2020.1-3020.1-303030中枢神中枢神中枢神中枢神经经经经系系系系统统统统Glasgow coma Glasgow coma scorescore15151314131410 1210 127 97 9 6 6肾脏肾脏肾脏肾脏肌肌肌肌酐酐，mol/Lmol/L1001001011012002002013502013503513515005005005002024/1/29 周一66.2024/1/29 周一总 结 正确、及正确、及正确、及正确、及时识别时识别时识别时识别和和和和评评评评价重症病人和价重症病人和价重症病人和价重症病人和“潜在危重病病人潜在危重病病人潜在危重病病人潜在危重病病人”，及，及，及，及时时时时化解危机，既可以挽救病人生命，减少病人痛苦和医化解危机，既可以挽救病人生命，减少病人痛苦和医化解危机，既可以挽救病人生命，减少病人痛苦和医化解危机，既可以挽救病人生命，减少病人痛苦和医疗疗疗疗花花花花费费费费，同，同，同，同时时时时也是也是也是也是临临临临床医生一种良好的自我保床医生一种良好的自我保床医生一种良好的自我保床医生一种良好的自我保护护护护措施。它可措施。它可措施。它可措施。它可以明以明以明以明显显显显减少减少减少减少临临临临床医床医床医床医师师师师的的的的误诊误诊误诊误诊、误误误误治或漏治或漏治或漏治或漏诊诊诊诊、漏治，也可以、漏治，也可以、漏治，也可以、漏治，也可以最大限度的减少医最大限度的减少医最大限度的减少医最大限度的减少医疗纠纷疗纠纷疗纠纷疗纠纷。这这这这不不不不单单单单单单单单需要医生的需要医生的需要医生的需要医生的临临临临床床床床经验经验经验经验，更需要有一套科学的理更需要有一套科学的理更需要有一套科学的理更需要有一套科学的理论论论论来指来指来指来指导导导导。目前国内外尚没有十分。目前国内外尚没有十分。目前国内外尚没有十分。目前国内外尚没有十分成熟的重症病人早期病情成熟的重症病人早期病情成熟的重症病人早期病情成熟的重症病人早期病情严严严严重程度的重程度的重程度的重程度的评评评评价系价系价系价系统统统统，更无适用，更无适用，更无适用，更无适用于于于于“潜在危重病潜在危重病潜在危重病潜在危重病”识别识别识别识别系系系系统统统统或或或或评评评评分方法。医生分方法。医生分方法。医生分方法。医生对对对对病人的病情病人的病情病人的病情病人的病情评评评评估和估和估和估和预预预预后后后后预测预测预测预测，大多，大多，大多，大多还还还还停留在凭借停留在凭借停留在凭借停留在凭借临临临临床床床床经验经验经验经验和和和和“感感感感觉觉觉觉”，或者病人已有的明或者病人已有的明或者病人已有的明或者病人已有的明显显显显的器官功能衰竭的的器官功能衰竭的的器官功能衰竭的的器官功能衰竭的临临临临床表床表床表床表现现现现或或或或实验实验实验实验室室室室生化指生化指生化指生化指标标标标。对对对对一些潜在危一些潜在危一些潜在危一些潜在危险险险险性因素缺乏科学的性因素缺乏科学的性因素缺乏科学的性因素缺乏科学的认识认识认识认识和和和和评评评评价价价价方法。因此建立一种适合于重症和方法。因此建立一种适合于重症和方法。因此建立一种适合于重症和方法。因此建立一种适合于重症和“潜在危重病潜在危重病潜在危重病潜在危重病”病情病情病情病情评评评评价价价价方法有着非常方法有着非常方法有着非常方法有着非常紧紧紧紧迫的必要性，也有巨大的研究空迫的必要性，也有巨大的研究空迫的必要性，也有巨大的研究空迫的必要性，也有巨大的研究空间间间间2024/1/29 周一67.2024/1/29 周一我要幸福的明天！我要幸福的明天！2024/1/29 周一68.1/29/202469.