椎管内麻醉操作规程.ppt

椎管内麻醉操作规程椎管内麻醉操作规程麻醉科 高敦明椎管内麻醉分类椎管内麻醉分类n n一、蛛网膜下腔阻滞n n二、硬膜外腔阻滞n n三、腰麻联合硬膜外麻醉n n四、骶管腔阻滞一、蛛网膜下腔阻滞一、蛛网膜下腔阻滞n n局麻药液注入蛛网膜下腔，产生相应脊神经根阻滞，其支配区域感觉运动功能暂时消失，又称脊椎麻醉，简称腰麻。1.适应证与禁忌证适应证与禁忌证n n适应证：下腹部、盆腔、肛门会阴部及下肢手术。n n禁忌证：休克、血容量不足、严重水电解质酸碱平衡失调、恶液质、严重高血压、高颅压、脑膜炎、脊柱畸型、穿刺部位感染、凝血机制障碍和不合作者应视为绝对禁忌症。老年及高龄、高血压、心脏病应视为相对禁忌症。2.麻醉前准备麻醉前准备n n术前禁食、禁水6小时。n n入室前肌注苯巴比妥钠0.1克或安定10毫克。n n准备好急救器具及药品。3.操作方法操作方法n n体位n n穿刺点n n穿刺方法n n调节平面n n常用局部麻醉药n n体位：取侧卧位，头前屈垫枕、背部贴近手术台边缘并与手术台平面垂直，双手抱膝，膝部贴腹和胸壁。若患肢不能屈曲，可取被动体位，健肢屈曲。肛门会阴部手术亦可取坐位，如“鞍麻”。n n穿刺点：一般选择腰3-4或腰2-3，最高不得超过腰2-3，以免损伤脊髓。两侧髂嵴最高点的连线与脊柱相交处相当于腰3-4棘突间隙或腰4棘突。n n穿刺方法：先行皮肤消毒，范围上至肩胛下角，下至尾椎，两侧至腋后线，然后检查腰穿针与针芯是否匹配。在所选择的穿刺点棘突间隙中点做局麻，左手拇指或拇、食指固定皮肤，右手持腰穿针垂直皮肤进针，依次经皮肤、皮下组织、棘上和棘间韧带。待穿刺针固定，改双手进针，第一次阻力消失表示针入硬脊膜外腔，第二次阻力消失表示针入蛛网膜下腔，抽去针芯见清澈脑脊液流出，此为直入穿刺法。也可使用侧入穿刺法，在棘突间隙中点旁开1.5cm处穿刺，穿刺针向中线倾斜，与皮肤成75度角对准棘突间孔方向进针，经黄韧带、硬脊膜及蛛网膜进入蛛网膜下腔。此法适用于韧带钙化的老年人，棘突间隙不清的肥胖者或直入法穿刺失败的病人。然后将配制好的局麻药液缓慢注入，一般10-30秒注完后退针，用创可贴或敷料覆盖穿刺点，患者缓慢的改平卧位。n n调节平面:影响麻醉平面的因素很多,如体位、用药剂量、浓度、容积、比重、注药速度、局麻药性能、穿刺针粗细、斜面方向、脊柱弯曲以及病人的病理生理如腹内压增高等。其方法是根据体位调节，针刺皮肤试痛后和观察运动神经麻痹情况来进行。用重比重溶液时，病人头端越低，麻醉平面越高。一般头低位不超过15度，麻醉平面上升至所需高度时，即将头端放平，注药后15分钟阻滞平面固定。n n常用局部麻醉药n n布比卡因等比重液：0.5布比卡因0.5-2.5ml；n n布比卡因重比重液：0.5布比卡因1-2.5ml加入10葡萄糖液1ml；n n地卡因重比重液：1丁卡因、10葡萄糖液和3麻黄碱各1ml，配制成111溶液共计3m1；n n视手术需要和病情给予腰麻剂量。4.意外与并发症的预防及处理意外与并发症的预防及处理n n低血压：n n呼吸抑制：n n恶心呕吐：n n头痛：n n尿贮留：n n低血压：主要由于相应区域交感神经阻滞、麻醉平面过高和病人心血管代偿功能较差所致。处理方法：加快输液速度，吸氧，麻黄素10mgiv，合并心率减慢阿托品0.25mg-0.5mgiv。n n呼吸抑制：麻醉平面超过T4甚至更高，导致肋间肌麻痹，胸式呼吸受限。平面超过C4则可致膈肌麻痹，腹式呼吸限制。处理：面罩供氧，辅助呼吸，全脊麻应立即气管插管人工呼吸，同时支持循环。n n恶心呕吐：因循环、呼吸抑制引起脑缺血缺氧或手术牵拉内脏迷走神经功能亢进所致。处理：吸氧、纠正低血压。内脏牵拉反应应予哌替啶25mg-50mg或曲马多50-75mg或喷他佐新30mg或特耐40mg氟哌利多2.5mg iv，n n头痛：分低颅压性、高颅压性头痛。前者因脑脊液外漏所致，后者系化学药物刺激或感染所致。处理：低颅压性头痛，绝对卧床，静脉补液，早期进食和饮水。必要时给予镇静、镇痛药辅以针灸、中药治疗等。高颅压性头痛给予对症处理，合并白细胞增高、体温增高，颈项强直等脑膜刺激症状者应加大抗生素剂量。n n尿贮留：由于支配膀胱的神经恢复较晚或术后疼痛所致。处理：给予针灸、引导排尿，必要时导尿。5.监测监测n n麻醉期间应加强对患者意识、循环及呼吸的观察，监测无创血压、心率、心电图、脉搏氧饱和度等。手术结束后，麻醉平面退至T6以下才能送回病房。二、硬膜外腔阻滞二、硬膜外腔阻滞n n将局部麻醉药液注入硬脊膜外腔，使相应节段脊神经根阻滞，其支配区域感觉、运动功能暂时消失，称为硬脊膜外腔阻滞，简称硬膜外麻醉。在硬脊膜外留置导管可连续给药，称连续硬膜外麻醉。1.适应证与禁忌证适应证与禁忌证n n适应证：胸壁、腹部、盆腔、肛门会阴及下肢手术，术后PCEA镇痛与疼痛治疗等。n n禁忌证：同蛛网膜下腔阻滞。对血液病、凝血机制障碍性疾病或应用抗凝药物者避免使用,以防止硬膜外腔出血、血肿造成截瘫。2.麻醉前准备麻醉前准备n n麻醉前用药：苯巴比妥钠0.1g或安定10mg im。窦性心动过缓患者应同时给予阿托品0.5mg im。n n急救用具及药物、麻醉机、气管插管用具等。3.操作操作n n体位：同蛛网膜下腔阻滞。n n选择穿刺点:一般可选与手术切口中点相应的脊神经节段作为参考。胸壁手术选择T4-5向头端置管，上腹部T8-10。下腹部T10-12向头端置管，下肢T12-L1向尾端置管或L2-L3向头端置管；腹、会阴手术：T12-Ll向头置管联合L4-L5向尾端置管。n n穿刺方法：穿刺前应仔细检查穿刺针及硬膜外导管是否通畅完整和匹配。直入法：在穿刺点作皮丘及皮下浸润麻醉；换12号粗针破皮，左手拇指固定皮肤，右手持16号或18号穿刺针，刺入皮肤及皮下组织后双手持针，双手用力相互拮抗，缓慢推进，经棘上、棘间韧带进入黄韧带，有坚韧感，取出针芯，接5ml玻璃注射器，内含生理盐水约1ml，有少许空气，此时试探阻力大，气泡压缩变形，然后边试阻力，边进针，每次2mm左右，至针尖阻力消失(有明显的落空感)，注入盐水无阻力，气泡不变形，轻轻回抽无血液及脑脊液，根据需要向头(尾)置管，保留导管34cm，退针,包扎穿刺点；侧入法：穿刺点离中线1cm，经皮肤、皮下组织，针倾斜45度向中线方向刺入达黄韧带，其余操作同直入法。完成穿刺后，改平卧位。n n判断穿刺针进入硬膜外腔的依据：穿透黄韧带“阻力消失”感明确；注射无阻力，注射器内气泡不变形或负压明显(吸入水注法)。以及回抽无脑脊液、气泡外溢试验和导管置入通畅等。n n诱导：开放静脉后注入局麻药液3-5ml为试验剂量，观察5分钟后测试平面，平面排除脊麻后出现后分次追加局麻药液直至达到手术要求范围，一般首次总量10-15ml。n n维持：根据初次总量及药物的不同，决定术中追加剂量及间隔时间。一般用量为首次量的1/2-1/3，间隔40-90分钟。n n常用药物剂量及浓度：高位硬膜外阻滞(穿刺点在T6以上)选择1利多卡因和0.1丁卡因混合液(内含120万肾上腺素)或1利多卡因和0.25布比卡因混合液；中位硬膜外阻滞(穿刺点在T5T12之间)可选择1.3-1.6利多卡因和016-0.2丁卡因混合液(内含120万肾上腺素)或0.5布比卡因液；低位硬膜外麻醉穿刺点在T12以下，药物可选择2%利多卡因、1.73%碳酸利多卡因、1%罗哌卡因、0.75%左布比卡因。虚弱或老年病人所需浓度要偏低。4.辅助用药及血管活性药物的应用辅助用药及血管活性药物的应用n n神经安定镇痛：哌替啶1mg/kg和氟哌利多0.05mg/kg,在手术野消毒或进腹前静注；遇有情绪紧张不安，可在平面确切后即给予。n n咪唑安定：可增强镇静作用，咪唑安定1mg-2mg iv。遇呼吸抑制，SpO2下降，应给予吸氧。n n血管活性药物：诱导完成后，宜加快输液速度，常规抽好麻黄素、阿托品备用。若出现血压下降明显，可给予麻黄素10mgiv，若出现心率减慢，可给予阿托品0.25-0.5mg iv。若出现心率、血压同时较大幅度下降可同时给予麻黄素10mg、阿托品0.25-0.5mg iv。为预防胆囊、胆道、子宫、前列腺手术时迷走神经反射导致心率减慢，可于切皮前给予阿托品0.5mg iv。5.注意事项：注意事项：n n遇穿刺困难应更换间隙，切忌反复多次在同一点穿刺。遇穿刺困难应更换间隙，切忌反复多次在同一点穿刺。n n置管超过置管超过10cm10cm遇阻力置管困难，应将导管连同穿刺针一同退出，切忌单独拉出导管，遇阻力置管困难，应将导管连同穿刺针一同退出，切忌单独拉出导管，以免发生断管。以免发生断管。n n每次注药前应常规轻轻回抽，注意有无血液及脑脊液，若遇血液返流，应用生理盐每次注药前应常规轻轻回抽，注意有无血液及脑脊液，若遇血液返流，应用生理盐水反复冲洗或注入含有肾上腺素的生理盐水冲洗，至流出清彻液体后方可插入导管，水反复冲洗或注入含有肾上腺素的生理盐水冲洗，至流出清彻液体后方可插入导管，否则更换间隙穿刺或更换麻醉方法。否则更换间隙穿刺或更换麻醉方法。n n待麻醉平面确切，达到预定范围之后再消毒手术野，铺无菌巾，以免造成被动。待麻醉平面确切，达到预定范围之后再消毒手术野，铺无菌巾，以免造成被动。n n胸壁手术或平面较广的腹部手术，尤其是应用哌替啶等辅助药时要注意防治呼吸抑胸壁手术或平面较广的腹部手术，尤其是应用哌替啶等辅助药时要注意防治呼吸抑制，常规给予鼻导管或面罩吸氧。制，常规给予鼻导管或面罩吸氧。n n麻醉期间应密切观察患者意识、呼吸和循环变化，监测无创血压、心率、心电图和麻醉期间应密切观察患者意识、呼吸和循环变化，监测无创血压、心率、心电图和脉搏氧饱和度。脉搏氧饱和度。n n遇镇痛、肌松作用不完善，宜改全身麻醉。不能过多复合使用镇静镇痛剂。遇镇痛、肌松作用不完善，宜改全身麻醉。不能过多复合使用镇静镇痛剂。6.主要意外与并发症主要意外与并发症n n全脊麻：系麻醉药误入蛛网膜下腔所引起，即刻呼吸抑制，血压骤降、意识消失，不及时处理可全脊麻：系麻醉药误入蛛网膜下腔所引起，即刻呼吸抑制，血压骤降、意识消失，不及时处理可导致心跳骤停。处理：立即气管插管，人工呼吸，支持循环导致心跳骤停。处理：立即气管插管，人工呼吸，支持循环,心跳骤停应行心肺复苏。心跳骤停应行心肺复苏。n n局麻药误入血管：可出现程度不同的局麻药中毒症状，患者可诉耳鸣、头昏心悸、胸闷等，严重局麻药误入血管：可出现程度不同的局麻药中毒症状，患者可诉耳鸣、头昏心悸、胸闷等，严重者可有中枢神经系统和心血管毒性反应等。停止注药，给氧和对症处理。若症状轻微，停止注药后者可有中枢神经系统和心血管毒性反应等。停止注药，给氧和对症处理。若症状轻微，停止注药后症状缓解，可将导管退出症状缓解，可将导管退出0.5-1cm0.5-1cm，轻轻回抽，无血液流出，无上述症状出现，多次小量地可完成诱，轻轻回抽，无血液流出，无上述症状出现，多次小量地可完成诱导。导。n n低血压、心率减慢：处理同蛛网膜下腔阻滞，以扩容加快输液为主，必要时应用麻黄素及阿托品低血压、心率减慢：处理同蛛网膜下腔阻滞，以扩容加快输液为主，必要时应用麻黄素及阿托品纠正。纠正。n n脊髓、神经根损伤：多因穿刺困难所致，脊髓横贯性损伤可致截瘫，预后不良。神经根损伤可致脊髓、神经根损伤：多因穿刺困难所致，脊髓横贯性损伤可致截瘫，预后不良。神经根损伤可致相应分布区域麻木、痛觉异常、运动障碍。一般给予对症处理，需经数日或数月恢复。相应分布区域麻木、痛觉异常、运动障碍。一般给予对症处理，需经数日或数月恢复。n n硬膜外血肿：多因穿刺损伤所致，尤其是凝血功能障碍者，重者可出现截瘫。对反复穿刺或有出硬膜外血肿：多因穿刺损伤所致，尤其是凝血功能障碍者，重者可出现截瘫。对反复穿刺或有出血者术后应加强随访。若术后背痛，阻滞平面再次出现伴下肢活动障碍，应尽早做血者术后应加强随访。若术后背痛，阻滞平面再次出现伴下肢活动障碍，应尽早做CTCT检查，一旦确检查，一旦确诊，尽快手术减压。诊，尽快手术减压。n n硬膜外腔脓肿：可因不洁用具所致或脓毒血症合并有出血，患者多伴有高热、白细胞升高及背部硬膜外腔脓肿：可因不洁用具所致或脓毒血症合并有出血，患者多伴有高热、白细胞升高及背部剧痛和进行性加重的脊髓压迫症状，剧痛和进行性加重的脊髓压迫症状，CTCT检查可帮助诊断，处理宜加强抗生素的应用及手术引流减压。检查可帮助诊断，处理宜加强抗生素的应用及手术引流减压。n n断针、断管：重在预防。断针、断管：重在预防。三、腰麻联合硬膜外麻醉三、腰麻联合硬膜外麻醉适应证适应证n n下腹部、盆腔，肛门会阴部及下肢手术。腰麻可保证良好的镇痛、肌松作用，且起效快。连续硬膜外麻醉可提供长时间手术麻醉，且便于术后镇痛。可以在一穿刺点完成两种方法麻醉。操作操作n n1.1.麻醉前准备及体位同硬膜外麻醉。麻醉前准备及体位同硬膜外麻醉。n n2.2.穿刺点一般选穿刺点一般选L2-3L2-3或或L3-4L3-4间隙。间隙。n n3.3.穿刺选正中入路，先完成硬膜外腔穿刺，取下硬膜外针芯，插入腰穿刺选正中入路，先完成硬膜外腔穿刺，取下硬膜外针芯，插入腰麻穿刺针继续进针，当蛛网膜穿过时有明显脱空感，针内有清澈脑脊麻穿刺针继续进针，当蛛网膜穿过时有明显脱空感，针内有清澈脑脊液流出。将配好的腰麻药液缓慢注人，取下腰麻针，向头端置入硬膜液流出。将配好的腰麻药液缓慢注人，取下腰麻针，向头端置入硬膜外导管，留置外导管，留置3-4cm3-4cm。退针，固定导管，缓慢改平卧位，调节腰麻平。退针，固定导管，缓慢改平卧位，调节腰麻平面达预定区域。面达预定区域。n n4.4.选用腰麻药物不同，维持麻醉时间不等。当需要延长麻醉时间或因选用腰麻药物不同，维持麻醉时间不等。当需要延长麻醉时间或因向上平面不足时，可经硬膜外导管给药，首次向上平面不足时，可经硬膜外导管给药，首次5-10ml5-10ml即可，以后可分即可，以后可分次追加次追加4-6ml4-6ml。术毕留管可行术后镇痛。术毕留管可行术后镇痛。主要意外与并发症同硬膜外麻醉主要意外与并发症同硬膜外麻醉与腰麻。与腰麻。四、骶管腔阻滞四、骶管腔阻滞n n将局麻药液注入骶管腔内以阻滞骶神经，其支配区域感觉与运动功能暂时消失，称骶管阻滞。由于骶管腔容量大，容易发生毒性反应及阻滞不全，在成人多由低位硬膜外阻滞取代，在小儿腹部、肛门、会阴、下肢手术仍有应用价值。适应证与禁忌证适应证与禁忌证n n肛门和会阴部手术、膀胱镜检查、宫腔镜手术等为适应症。骶裂孔畸形和穿刺部位感染等应视为禁忌。麻醉前准备麻醉前准备n n同硬膜外麻醉。操作操作n n1.1.体位：患者侧卧位或俯卧位。体位：患者侧卧位或俯卧位。n n2.2.定位：在尾椎骨上方定位：在尾椎骨上方3-4cm3-4cm处，两骶骨角之间有一三角形凹陷，即为处，两骶骨角之间有一三角形凹陷，即为骶裂孔。骶裂孔中心与两髂后上棘相互连线，呈等边三角形，可作为骶裂孔。骶裂孔中心与两髂后上棘相互连线，呈等边三角形，可作为定位的参考。定位的参考。n n3.3.穿刺方法：在骶裂孔中央局部浸润麻醉。穿过皮肤、皮下组织，穿穿刺方法：在骶裂孔中央局部浸润麻醉。穿过皮肤、皮下组织，穿刺针与皮肤呈刺针与皮肤呈4545度方向进针，穿破骶尾韧带有类似黄韧带脱空感。注度方向进针，穿破骶尾韧带有类似黄韧带脱空感。注入盐水无阻力，快速注气无皮下气肿，进针深度成人入盐水无阻力，快速注气无皮下气肿，进针深度成人3-4cm3-4cm，小儿约，小儿约1.5-2cm1.5-2cm，回吸无血液及脑脊液即可注入试验量，回吸无血液及脑脊液即可注入试验量4-5ml4-5ml。5 5分钟后观察无分钟后观察无脊麻症状，再将余量一次注入。亦可置管，连续用药。脊麻症状，再将余量一次注入。亦可置管，连续用药。n n4.4.常用药物及浓度：常用药物及浓度：1.61.6利多卡因加利多卡因加0.20.2丁卡因混合液丁卡因混合液(内加内加1 1 2020万万肾上腺素肾上腺素)或或0.50.5布比卡因溶液总量布比卡因溶液总量20-30ml20-30ml。注意事项注意事项n n1.穿刺针不得超过骶2水平(平髂后上棘连线)，以免刺破脊膜，导致大量局麻药液进入蛛网膜下腔，出现平面意外升高。n n2.单次给药时要注意局麻药中毒反应。n n3.骶管腔血管丰富，如回抽有血应放弃，改腰段硬膜外阻滞。谢谢 谢谢 大大 家家！