1、学前孩子情况问卷调查表
兰化一校一年级四班
孩子的姓名 填表人姓名
一、基本情况[请选择符合真实情况的选项，如果是其他项，请写出具体内容。]
1、父亲的文化程度（ ）母亲的文化程度（ ）
A小学 B初中 C高中 D大专 E本科 F无 G其他
2、孩子现阶段与（ ）住在一起共同生活。
A父母 B爷爷奶奶 C父母以及爷爷奶奶 D亲戚家 E其他
3、在家中主要由（ ）照顾孩子的学习、（ ）照顾孩子的日常生活。
A妈妈 B爸爸
2、 C父母双方 D爷爷或奶奶 E其他
4、孩子上过幼儿园（ ）。
A上过 B没上过 C上了几天 D其他
5、孩子在幼儿园期间已经掌握了（ ）学得最好的是（ ）。
A拼音 B认字 C数数 D画画 E唱歌 F手工制作 G其他
6、孩子在幼儿园最喜欢学习的是（ ）
A讲故事 B数数 C画画 D手工 E做操 F唱歌 G其他
7、孩子在家中喜欢和（ ）在一起，最听（ ）的话。
A妈妈 B爸爸 C爷爷 D奶奶 E哥哥 F姐姐 G弟弟 F妹妹 G其他
8、孩子在家
3、中喜欢（ ），最喜欢的是（ ）。
A看动画片 B玩玩具 C画画 D唱歌 E看书 F做游戏 G打闹 H其他
9、父母和孩子一起玩。（ ）
A经常 B有时 C偶尔 D从不
10、父母和孩子一起学习[例如读书报]（ ）
A经常 B有时 C偶尔 D从不
11、父母和孩子谈话、交流。（ ）
A经常 B有时 C偶尔 D从不
12、父母的特长（ ）、爱好（ ）。
A文艺方面（如唱歌跳舞乐器）B体育方面 C书画方面 D口语表达方面E其他
13、孩子的特长（ ）爱好（
4、 ）；或正在培养的特长（ ）。
A文艺方面（如唱歌跳舞乐器）B体育方面C书画方面D口语表达方面E其他
14、父母对孩子的教育方式，是（ ）
A严格管理 B公平民主 C自由放纵 D溺爱 E其他
15、简单描述孩子的性格（ ）
A内向腼腆B活泼开朗C调皮好动D倔强好胜E自觉内敛F文静懂事G其他
二、孩子的普通话情况[请在符合情况的选项后打钩]
（1）不会说普通话。（ ）
（2）说普通话，但是不标准。（ ）
（3）说流利、标准的普通话。（ ）
三、汉语拼音情况
1．汉语拼音认识程度
（1）从未接触，
5、不认识。（ ）
（2）认识其中的一部分（能准确认读的韵母或声母请划上横线）。（ ）
（3）以上的声母韵母全部认识（能准确认读）。（ ）
2．音节拼读能力
（1）不会拼读音节。（ ）
（2）能拼读一些简单的音节。（ ）
（3）能熟练拼读音节，并借助拼音识字、阅读。（ ）
四、汉字情况
1．汉字认识程度
（1）一个都不认识。（ ）
（2）认识大约（ ）个左右。
（3）已经认识大量的汉字，并已经能够阅读简单的文字故事。（ ）
2．汉字书写程度
（1）一个都不会写。（ ）
（2）能
6、写一些。（请孩子写几个）（ ）
（3）已经能写很多汉字，而且比较漂亮工整。（也请孩子在上面写几个）（ ）
五、阅读情况
1．诗歌积累情况
（1）一首古诗都不会背。（ ）
（2）会背一些古诗，已经能背大约（ ）首古诗。
2．听讲故事情况
（1）对听、讲故事不感兴趣。（ ）对听、讲故事很感兴趣。（ ）
（2）已经听过大约（ ）个故事，自己会讲大约（ ）个故事。
（3）在听故事的过程中不爱提问。（ ）在听故事的过程中经常提问。（
7、
（4）对听过的故事内容不太理解。（ ）对听过的故事内容理解较好，并能回答相应的问题。（ ）
六、口语交际情况
1．人际交际情况
（1）平时不太爱说话，不愿与陌生人交流。（ ）
（2）平时比较活跃，能逐渐与陌生人熟悉起来，并进行交流。（ ）
（3）平时非常活跃，能主动与他人（包括陌生人交流，态度自然、大方。（ ）
2．使用礼貌用语情况
（1）与人交流时从来不用礼貌用语。（ ）
（2）与人交流时会适当地用一些礼貌用语。（ ）
（3）与人交流时非常注重礼貌、礼节。（ ）
七、其他
家长联系电话：
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