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放射诊疗管理 放射防护标准是人类限制电离辐射危害的科学规范，电离辐射防护与辐射源安全基本标准（GB18871-2002）、医用X线诊断卫生防护标准（GBZ130-2002）是根据法律、行政法规的规定制定的属强制性执行标准，是执行放射法规的技术规范，它既有法制性亦有技术性和强制性。 本讲座主要以医用X线诊断卫生防护标准 （GBZ130-2002）为主线，结合有关国家要求的放射防护培训内容，将相关基础知识、医用放射诊疗防护安全及质量管理等和日常工作经验贯穿其中，希望对大家规范放射诊疗活动有所帮助。l 医用射线诊断卫生防护标准 范围 本标准规定了医用诊断射线机（不包括C形臂射线机）防护性能、 射线机机房防护设施和医用射线诊断防护安全操作的技术要求。 产品 机房 安全操作 使用 术语和定义射线管组件 X-ray tube assembly射线管内装有射线管的组件。射线管套（X-ray tube housing）是能防射线辐射和防电击，带有辐射窗口的承装射线管的容器。射线源组件 X-ray source assembly射线管组件与限束系统构成的组件。加载 loading在射线发生装置中，对射线管阳极施加电能量的动作。焦皮距 focal spot to skin distance在放射诊断中，射线管焦点至受检者皮肤得最近距离。总则 1、在发展利用医用射线诊断技术的同时，必须保障医用射线诊断工作者、受检者以及有关公众的放射安全与健康。 辐射防护基本原则： 1、实践的正当性 2、防护的最优化 3、个人剂量限值 个人剂量限值外照射防护措施： 距离防护 延长照射距离 时间防护 减少照射时间 屏蔽防护 利用屏蔽防护 注重个人防护 控制辐射源的质和量(影像增强器) 1895年德国物理学家伦琴先生发现一种高能量、肉眼看不见、具有穿透性、且能使荧光物质发光的射线，因当时不了解其性质，故称之为X线，又称之为伦琴射线。 线的产生：一般来说，高速运行的电子流被阻挡即可产生线。射线机的原理图：常规线线发生装置：线球管、变压器、操纵台。线球管：为真空管，阴极为钨制灯丝；阳极为呈斜面形的钨靶；散热装置。接通电源灯丝加热产生电子流两极施以高压电束状电子流高速由阴极奔向阳极撞击钨靶产生线（）和大量热能。线的特性：物理性：波长短穿透性：波长短，穿透力强。穿透力与电压呈正 比，电压越高，穿透力越强。此外，穿透力与被照射物质的密度和厚度有关。高密度和高厚度的物质使线穿透力减弱。在穿透的过程中线在不断的衰减。荧光效应：线可使荧光物质（硫化锌镉和钨酸钙等）发光，产生肉眼可见的荧光，此为“透视”的基础。线的特性：感光效应：涂有溴化银的胶片经线照射后可产生“潜影”，再经显定影处理，即可产生黑白不同的影像，此为线摄影的基础。电离效应或生物效应：线作用于机体而被组织吸收时，由于产生电离作用，在组织细胞和体内产生一系列的生物、物理、化学和生物化学方面的变化。这些变化使机体细胞受到抑制，损伤甚至坏死，其损伤程度取决于机体吸收X量的大小和细胞的种类。线成像的基本原理： 一是由于线具有穿透性、荧光作用和感光作用；二是人体不同组织结构存在具有不同的密度和厚度这种差别；所以，当线穿透人体被照射的部位时，线被吸收的程度不同，到达荧光屏或线胶片上的线量出现差异，从而在荧光屏或线胶片上形成黑白对比不同的影像。从物理意义上：量表示线束的强度，即光子的数目通常用线管的管电流与线照射的时间的乘积来反映以mAs为单位 质表示光子的能量，即线束的穿透能力；通常以加于线管两级间的峰值电压来反映以KV来表示线的质医用线设备：以线为基础的诊断和治疗设备。常规光摄片机、CR、DR、DSA、胃肠检查机、透视机。常规CT、螺旋CT。 Tomography体层摄影？ 2、医用射线诊断工作者所受的职业照射应遵从实践的正当性和防护的最优化原则，并不应超过下述剂量限值：a) 连续5年内平均年有效剂量20 mSv；b) 任何一年中有效剂量50 mSv ；c) 眼晶体的当量剂量每年150 mSv ；d) 手、脚及皮肤的当量剂量每年500 mSv 。辐射量及其单位照射量 照射量是指或射线的光子在单位质量(dm)空气释放出所有正负电子完全被空气阻止时，在空气中产生同一种符号的离子的总电荷量(d)，用符号表示。 照射量的SI单位是：库仑千克 专用单位是：伦琴 12.5810-4 13.87710辐射量及其单位吸收剂量 电离辐射作用于机体而引起的生物效应，主要取决于机体吸收辐射能量的多少。吸收剂量是单位质量被照射物质平均吸收的辐射能量。用符号D 表示。 吸收剂量单位(SI)是：戈瑞 ( G y ) 1Gy1g100 rad(专用单位) (空气) ：0.873辐射量及其单位比释动能 比释动能是不带电粒子(如、中子)与物质相互作用时在单位质量物质中产生的带电电离粒子的初始动能的总和。用符号表示。 比释动能单位与吸收剂量相同，在诊断线中，可用于表示吸收剂量。 比释动能只适用于间接致电离辐射，但适用于任何介质。辐射量及其单位剂量当量 某一吸收剂量的生物效应取决于辐射的品质和照射条件。不同品质辐射所致吸收剂量相同而产生的生物效应的严重程度或发生的几率可能不同。因此要推断对某一器官或组织所产生的效应，必须将吸收剂量加权（即乘以某些修正系数），使加权后的吸收剂量能较好地表达所产生生物效应的几率或生物效应的严重程度。这种加权的吸收剂量就称为剂量当量，用符号表示。 单位：希沃特 () 11kg100 rem 医用射线诊断卫生防护标准总则 3、受检者所受的医疗照射，应遵循放射实践的正当性和放射防护的最优化原则，避免一切不必要的照射，对确实具有正当理由需要进行的医用射线诊断检查，必须在获取所需诊断信息的同时，把受检查剂量控制到可以合理达到的尽可能低水平。 为改善受检者防护条件，应从三个方面着手： 1、 慎用放射诊断，做到放射诊断的正当化； 2、 通过放射诊断的质量保证，对受检者的敏感器官和组织进行屏蔽防护，实现受检者防护的最优化；3、 实施医疗照射的剂量限制（约束）。 医用诊断射线机防护性能的通用要求 对使用单位正常运行中的射线机进行防护监测，可在射线管电压70、管电流条件下进行泄漏辐射检测，其评价标准相应取0.12。 透视用射线机防护性能的专用要求 在相应测试条件下，在立位和卧位透视防护区测试平面上的空气比释动能率分别不应超过0.05mGy h-1和0.15mGy h-1 。 在相应测试条件下，有用线束进入受检者体表空气比释动能率不应超过下表控制值。 有用线束入射受检者体表空气比释动能率控制值 摄影用射线机防护性能的专用要求 牙科射线机防护性能的专用要求 乳腺摄影射线机防护性能的专用要求 移动式和携带式射线机防护性能的专用要求 携带式射线机随机文件中应明确指出该机不宜做常规透视用。 医用诊断射线防护监测的要求 医用射线诊断的防护监测应包括射线机防护性能检测，射线机机房防护设施的检查测试，射线机机房周围辐射安全的检查测试，并根据有关国家标准对工作人员工作条件、受检查防护、机房周围辐射安全等进行防护评价。 医用诊断射线机机房防护设施的技术要求 1、医用诊断射线机机房的设置必须充分考虑邻室及周围场所的防护与安全，一般可设在建筑物底层的一端。 射线机房的防护设计必须遵循防护最优化的原则，即使工作人员和受检者的受照剂量保持在可以合理达到的低的水平。 同时必须保证一般公众成员在射线机房外面接受的剂量不超过国家规定的剂量限值。因此必须对射线机房毗邻的房间和上下楼层房间的工作人员提供足够的防护。2、机房应有足够的使用面积。新建射线机房，单管头200mA射线机机房应不小于24m2，双管头的宜不小于36m2。 单管头200mA以下射线机机房应不小于16m2。 牙科及乳腺射线机应有单独机房，机房面积应大于6m2。 CT机房面积应大于40m2。 其他线机机房面积应与其工作相适应，面积按以上要求比照执行。 机房高度3.2-3.5米。 3、摄影机房中有用线束朝向的墙壁应有2mm铅当量的防护厚度，其他侧墙壁应有1mm铅当量的防护厚度。 透视机房各侧墙壁应有1mm铅当量的防护厚度。 设于多层建筑中的机房，天棚、地板应视为相应侧墙壁考虑，充分注意上下邻室的防护与安全。 机房的门、窗必须合理设置，并有其所在墙壁相同的防护厚度。防护窗的下沿应离地22.1。铅当量为了便于比较不同防护器材对或射线的屏蔽性能，通常用铅当量为比较的标准，把达到与一定厚度的某屏蔽材料相同屏蔽效果的铅层厚度，称为该厚度屏蔽材料的铅当量，单位以表示。 4、机房内布局合理，不得堆放与诊断工作无关的杂物。 机房要保持良好的通风。可采取不同形式的机械抽风或用可开启式百叶窗加强自然通风。一般保持换气次数为3-4次小时。 机房门外要有电离辐射标志，并安设醒目的工作指示灯。射线机房的整体布局应遵循安全、方便、卫生的原则。根据医院放射科规模的大小和机房的多少，可因地制宜采取下列布局形式。 射线机房的整体布局应遵循安全、方便、卫生的原则。根据医院放射科规模的大小和机房的多少，可因地制宜采取下列布局形式。 射线机的安装位置要合理 有用线束不得朝向门、窗、暗室。 射线机应安装于机房中央距后墙壁稍远的位置，以减少散射线对操作者和病人的影响。医用诊断射线机机房防护设施的技术要求 5、受检者的候诊位置要选择恰当，并有相应的防护措施。 6、射线机摄影操作台应安置在具有0.5mm铅当量防护厚度的防护设施内。 7、每台射线机应配备适量的符合防护要求的各种辅助防护用品，如铅橡胶手套、铅橡胶围裙、铅防护座椅等。 8、各射线机房内应注意配备专门供受检者使用的各种辅助防护用品，以及固定特殊受检者体位的各种设备。进行射线检查时，只要可行，就应对受检者的辐射敏感器官(例如性腺、眼晶体、乳腺和甲状腺等)采取适当的屏蔽保护。施行射线检查时应注意候诊受检者的防护。摄影中除正在接受检查的受检者外，其他人员不应留在机房内。透视时拟同时进入机房候诊的受检者要恰当安置，并有相应屏蔽防护措施。只有在把受检者送到固定设置进行检查不现实或医学上不可接受的情况下，并采取相应防护措施(包括距离和屏蔽防护等)后，才可使用移动或携带式射线机施行检查。携带式射线机不宜用于常规透视。在射线检查中，对儿童等特殊检者可采取相应固定体位措施。对有正当理由需要检查的孕妇应注意尽可能保防胚胎或胎儿。当受检者需要扶携时，对扶携者也应采取相应的防护措施，在放射诊断临床教学中，对学员必须进行射线防护知识教育，并注意他们的防护；对示教病例严禁随意增加曝光时间。诊疗管理规定中卫生监督的职责与任务 1、依法对放射诊疗许可证的发放及科目登记：对医用辐射机构和放射诊疗技术的许可和监管，涉及安全防护和质量保证； 2、放射诊疗建设项目卫生审批：放射防护设施设计审查，预评价与控制效果评价审核，竣工验收； 3、医疗质量控制与管理； 4、放射性职业危害健康监护监督管理：规范放射性职业病的预防、保健； 5、依法查处各种违法行为。预防性卫生监督-放射诊疗建设项目管理规定的要求 医疗机构应在建设项目施工前提交职业病危害放射防护预评价报告，申请进行建设项目卫生审查。卫生行政部门应当自收到预评价报告之日起三十日内作出审核决定。 医疗机构在放射诊疗建设项目竣工验收前，应当进行职业病危害放射防护控制效果评价；并向卫生行政部门申请卫生验收。预防性卫生监督-放射诊疗建设项目 卫生审查 卫生审查申请 受理 审查与审查(审核)决定 现场及资料审查要点预防性卫生监督-放射诊疗建设项目 受理 经办人对申请材料进行审查，出具建设项目卫生审 查申请材料接收凭证； 当场或在5个工作日内根据审查结果出具申请材料补正通知书或建设项目卫生审查申请受理通知书。补正通知书应一次告知需要补正的全部内容，补正的申请材料仍然不符合有关要求的，可以要求继续补正。 资料补全后，应出具建设项目卫生审查申请受理通知书。预防性卫生监督-放射诊疗建设项目卫生审查与审查（审核）决定卫生行政部门组织审查小组或指定专人，于30日内完成审查，并将结果书面通知建设单位。经办人经审查，拟同意的，制作卫生审查认可书，随同有关资料上报卫生行政部门审批。拟不同意的，制作卫生监督意见书，通知建设单位，经改正后再行审查。预防性卫生监督-放射诊疗建设项目 卫生审查申请 建设单位在申请卫生审查时，应向有管辖权的卫生行政部门所属的卫生监督机构报送以下材料： 建设项目卫生审查申请 职业病危害放射防护预评价报告(表) 建设项目设计资料 应包括：建设项目的设计图，有关屏蔽、通风、标识情况的说明，等。预防性卫生监督-放射诊疗建设项目卫生审查：现场及资料审查要点 选址与布局 面积 屏蔽 安全防护：警示标志，联锁，等 防护管理 其他：良好通风等评价报告表的格式 建设项目职业病危害预评价（放射防护）报告表 编号：2010-001预防性卫生监督-放射诊疗建设项目 审查记录 申请单位 项目名称、地址 评价报告及结论 现场及资料审查的结论 审查人签名及审查时间建设项目设计放射防护审查认可书卫监放审字(2010)第 号申请单位： 医院项目名称： 建医用诊断线机房工程地址： 审查意见： 根据职业病防治法、放射性同位素与射线装置安全和防护条例和放射诊疗管理规定的规定，经 医院申请，2006年 月日对医院建医用诊断线机房的有关资料设计进行了审核，并对现场情况进行了查看，意见如下：一、同意在 地址的一楼 建 型号的医用诊断线机房。二、认可“建设项目职业病危害预评价(放射防护)报告表”中的结论和建议。三、同意按提供的图纸及设计说明及预评价表中的结论和建议组织施工。四、机房入口处须设置电离辐射警示标识和工作指示灯。五、该项目竣工后，须经防护验收合格，办理放射诊疗许可证后，方可正式投入使用。（公章）年 月 日预防性卫生监督-放射诊疗建设项目卫生验收 核实建设项目是否符合审查认可书的要求。 核实建设项目放射性职业病危害控制效果是否达到要求。 放射诊疗项目是否符合管理规定的要求：执业条件、安全防护与质量保证。 应能保证放射诊疗工作人员、患者和公众的健康与安全。预防性卫生监督-放射诊疗建设项目 卫生验收（申请） 建设单位在申请卫生验收时，应向有管辖权的卫生行政部门所属的卫生监督机构报送以下材料： 建设项目卫生验收申请 该项目的卫生审查资料 职业病危害控制效果评价报告（表） 放射诊疗项目验收报告（管理规定）预防性卫生监督-放射诊疗建设项目验收认可 程序与卫生审查相同 现场验收的内容参考“放射诊疗许可现场审 查表” 同意通过验收的出具建设项目竣工卫生验收认可书区建设项目放射防护设施竣工验收认可书卫监放验字(2010)第 号申请单位： 医院项目名称： 建医用诊断线机房工程地址： 验收意见： 根据职业病防治法、放射性同位素与射线装置安全和防护条例和放射诊疗管理规定的规定，经 医院申请，2006年 月日对医院建医用诊断线机房的放射防护设施进行了验收。该机房的屏蔽防护效果、安全防护及其管理，符合电离辐射防护与辐射源安全基本标准（GB18871-2002）和医用射线诊断卫生防护标准（GBZ130-2002）以及放射防护有关规定要求，认可“建设项目职业病危害控制效果评价(放射防护)报告表”中的结论和建议，同意通过验收。按规定程序办理放射工作卫生许可证后，方可正式投入使用。（公章）年 月 日预防性卫生监督-放射诊疗建设项目 法律责任(对用人单位) 违反建设项目卫生审查、竣工验收有关规定的，按照中华人民共和国职业病防治法的规定处罚。 可处10万元以上50万元以下罚款。经常性卫生监督执法机构的定期监督检查1、放射诊疗许可证持证情况；2、执行法律法规规章标准和规范的情况；3、质量保证及岗位责任制度等制度落实情况；4、健康监护制度和防护措施落实情况；5、放射事件调查处理和报告情况等。放射诊疗工作人员健康管理职业健康检查个人剂量监测管理放射诊疗人员放射防护培训职业健康监护档案的建立职业性放射性疾病的诊断、鉴定放射诊疗工作人员的待遇职业健康检查上岗前健康检查在岗期间定期健康检查离岗前健康检查应急的健康检查放射诊疗人员放射防护培训 培训内容：根据医学放射工作人员的卫生防护培训规范（GBZ/T149-2002）有关要求，结合实际情况来确定。 培训周期和时间要求： 上岗前：培训时间为7天 上岗后：每三年一次 培训时间不少于3天 放射诊疗人员放射防护培训 放射防护培训档案建立： 根据放射诊疗管理规定用人单位应为放射诊疗人员建立培训档案。 档案内容： 培训内容、课程名称 培训时间 培训成绩经常性卫生监督 查阅资料1、医疗机构执业许可证（科目登记）；2、放射诊疗许可证（校验记录）；3、放射诊疗管理机构的人员及职责；4、放射诊疗工作人员的资质证明；5、放射诊疗工作人员个人剂量和健康档案、培训、考核记录；6、放射诊疗设备和防护用品清单；7、放射诊疗设备、工作场所、防护设施的检测报告；8、各项规章制度，操作规程；9、应急救援预案（是否发生放射事故或事件）；10、质量管理计划，质量保证实施方案。经常性卫生监督现场检查及询问了解1、放射诊疗项目是否变更项目或超出范围；2、放射诊疗设备是否合格或国家有关部门规定淘汰的，对照检测报告；3、放射诊疗人员健康管理、培训情况（对照资质名单，是否佩戴剂量计）；4、是否按规定使用安全防护装置和个人防护用品；5、是否设置警示标识，工作指示灯（实际应用情况）；6、质量保证实施方案的落实情况；7、放射诊疗情况工作报告；8、其他：不重复照射；同级医院认同；婴幼儿及少儿不列为常规体检；育龄妇女；健康普查等。放射诊疗管理规定对医疗卫生机构 的新要求放射诊疗管理规定对医疗卫生机构从事放射诊疗 工作提出了全新的要求： 1、基本条件： 经核准登记的相应诊疗科目 符合要求的诊疗工作场所、设施 专职管理人员、管理制度、防护用品、监测仪器 放射事件应急处理预案放射诊疗管理规定对医疗卫生机构 的新要求放射诊疗管理规定对医疗卫生机构从事放射诊疗 工作提出了全新的要求： 2、不同放射诊疗类别工作的专有条件： 工作人员条件 工作设备条件 安全防护条件(防护装置、检测仪器、防护用品、 警示标志)放射诊疗管理规定对卫生监督员 的新要求卫生监督员必须提高工作能力才能做好放射诊疗许可监管工作： 对本专业法律、法规、规范、标准及行政许可法熟悉并 掌握的能力； 对放射性职业病危害预评价、设计审查、控制效果评价审核、审查、验收的能力； 对医疗机构执业许可等相关法律法规熟悉并掌握的能力； 各种仪器、设备性能基本知识知晓的能力； 指导建立各类管理制度或检查其是否符合要求的能力； 资料审核、现场审查后对能否许可进行综合评价的能力。放射诊疗管理规定对卫生监督员 的新要求卫生监督员必须加强学习，才能提高工作能力，做好放射诊疗许可监管工作：1、学习管理规定、医疗机构管理及其相关的卫生法律、法规及基本的法律法规（立法法、许可法、处罚法、行政诉讼法、国家赔偿法、卫生行政执法责任制若干规定等。）。2、学习本专业及相关专业的技术标准。3、学习放射卫生、医疗机构管理的有关技术知识。4、学习监测、检验的技术、方法和技能。5、与时俱进，更新观念、转变工作思想和工作方法。放射诊断的质量保证的基本概念X射线诊断的质量保证是通过有计划的系统活动，使放射诊断部门以最低的费用，使受检者和放射工作人员以尽量低的受照剂量获取质量满意的诊断影像。它包括对设备运转的所有连续监测、校正和评价，从申请检查到对检查结果的解释直至送交临床医生，即包括质量控制技术和质量管理程序两项内容。前者系指对能够测量和调节的X射线诊断设备及成像过程的性能指标进行检测和校正，使之保持和达到最佳水准的技术方法。后者是为了保证正确执行和评价技术以及对监测结果采取正确的校正措施的管理活动。放射诊断的质量保证的基本概念放射诊断的质量保证是指为提供一种适当的保证措施而采取的一系列的有计划和有系统的活动，从而保证某一装置、系统或某一部件的性能能够满意地为放射诊断实践服务。对一台X射线诊断设备的满意的性能是指能产生一致性好的高质量的图像和减少病人和工作人员的受照剂量，实际上意味着这台设备在整个诊断过程中处于优化的状态。放射诊断的质量保证的基本概念 为执行放射诊断的质量保证必须有一个计划，称为质量保证计划。它包括在执行该项任务中所采取的全部质量保证的行动，其内容有两个方面：一是质量控制技术，二是质量管理程序。 质量控制技术是对X射线诊断设备和某些部件的性能进行监测和维修采取的一些技术方法，它直接与某台X射线机及配套设备相关联。 质量管理程序是为保证正确地实施和评价监测技术和对监测结果采取必要的校正措施而进行的一些管理上的行动，应包括实施质量保证计划所需的组织机构，如质量保证委员会和质量控制小组等。剂量估算与评价 评价标准 工作场所外照射剂量监测是个人外照射剂量监测的一种辅助手段，因此，其评价标准是放射工作人员的年剂量限值，即连续5年内平均每年有效剂量20mSv;眼晶体的当量剂量150mSv/a；四肢（手和脚）或皮肤的当量剂量500mSv/a。剂量估算与评价 评价方法 对工作场所外照射剂量监测结果的评价，通常有两种方法：一是用年有效剂量（对全身照射而言）与国家标准年限值相对照；二是采用当量剂量率与国家标准年限值导出的当量剂量率相对照。剂量估算与评价第一种方法需将监测结果按下列公式换算成年累积受照剂量： H=H0 t式中，H年累积受照剂量，mSv/a； H0监测出的剂量率，Sv/h或mSv/h; t场所内工作人员全年实际受照射时间，h。剂量估算与评价第二种方法需将年剂量限值按下列公式推导出每小时剂量率： H0=H/t式中，H0导出的剂量率，Sv/h或mSv/h; H年剂量限值，mSv/a； t场所内工作人员全年实际受照射时间，h。剂量估算与评价 对场所内工作人员受照时间的估算应力求符合实际，大致有以下两种情况： 对于连续照射的辐射源，由数人轮换操作时，全年按2000工作小时的总受照时间（一年工作50周，每周工作40小时）除以轮换操作的人数，即为平均每人全年实际操作时间。剂量估算与评价 对于间断照射的辐射源或射线装置（如医疗照射），在辐射场所内的工作人员，应按实际照射（曝光）的时间估算。剂量估算与评价例： 有一个介入放射学工作场所的剂量率为66Sv/h,问每周做6个病人的医生全年所受剂量是多少？是否超标？剂量估算与评价解： 用于介入手术的射线装置是间断出束的，每次手术的出束时间平均为0.5小时，每周做6例手术，医生的受照时间为3小时，加上2倍安全系数为6小时，所以全年的受照时间为506=300小时，已知H0=66Sv/h, 根据公式H=H0t H=66300=19800Sv=19.8mSv剂量估算与评价答：该医生全年所受剂量为19.8mSv，没有超过国家标准限值的要求。