河南省中医确有专长人员登记备案申请表.docx

附件河南省中医确有专长人员登记备案申请表
姓名

性别

照片
出生年月

民族

文化程度

政治面貌

健康状况

现从事主要职业

工作单位

家庭地址

通讯地址

邮编

联系电话

户籍所在地

身份证号码

医术实唾点

医术实践时间
年 月至 年 月
医术专长
中医药技术方法

近五年 服务人数

冶疗病症范围

学习途径
自学口家传口跟师口自创口
医术渊源

个人学习
经历

医术实践
经历
医术和
综述
本栏只列提纲和简要内容，具体内容另外附页打印。
回顾性中医医术实践资料5例（需提供患者真实姓名、住址、电话，以附件形式附后）

本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，个人自行承担后果。
本人签字：
日 期： 年 月 日
填表说明
1 .本表供中医医术确有专长人员（多年实践人员）申请参加 医师资格考核登记备案使用。
2. 本表可以打印，也可手工填写，手工填写必须钢笔或签字笔填 写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3. 表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4. 照片应为申请人近期二寸免冠白底照片。5.文
化程度：填写申请人目前所取得的最高学历。6.工 作单位：没有工作单位者，填“无
7. 医术实践地点：应具体到XX市XX县（市、区）XX乡（镇、街道）XX村（社区）o
8. 医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病 证范围。
9. 近五年服务人数：是指近截止2017年7月1日前，五年内 应用医术专长服务的人数。
10. 个人学习经历：包括文化学习和医术学习经历。
11. 医术专长综述：包括医术的基本内容及特点描述、适应 症或适用范围、安全性及有效性的说明等，综述应简洁，逻辑清 晰、涉及诊疗内容，应符合中医病证和中医治疗技术规范。