一例病毒性脑炎伴血小板减少的个体化药学监护-PPT课件.ppt

一例病毒性一例病毒性脑脑炎伴血小板减炎伴血小板减少的个体化少的个体化药药学学监护监护晋城市人民医院晋城市人民医院药剂药剂科科杨杨李李华华1 某某患患者者，男男，4747岁岁，主主因因“发发热热头头痛痛2 2天天，伴伴恶恶心、呕吐心、呕吐1 1天天”入院。入院。首首发发症症状状为为发发热热头头痛痛，体体温温波波动动于于37.537.5 38.5 38.5，持持续续不不降降，后后出出现现左左下下肢肢带带状状分分布布的的簇簇集集状状疱疱疹疹，伴伴疼疼痛痛感感，继继而而出出现现头头晕晕、恶恶心心、呕呕吐吐，呕呕吐吐物物为为胃胃内内容容物物，首首次次呕呕吐吐呈呈喷喷射射性性，恶恶心心持持续续不不缓缓解解。经经进进一一步步检检查查，心心肺肺无无异异常常，脾脾大大，位于肋下位于肋下6cm6cm，质质硬。硬。病例摘要病例摘要2病例摘要病例摘要既往史：既往史：8 8年前病毒性年前病毒性脑脑炎。炎。6 6年前年前发现发现脾大。脾大。近几年血小板近几年血小板计计数数8080 11010110109 9/L/L。无高血无高血压压、糖尿病等病史。、糖尿病等病史。否否认认外外伤伤史。史。过过敏史：敏史：对对磺胺磺胺类药类药物物过过敏。敏。个人史：个人史：吸烟吸烟3232年，年，2020支支/日，偶日，偶尔尔饮饮酒。酒。3病例摘要病例摘要 脑脑脊脊液液：颜颜色色澄澄清清透透明明，压压力力265mmH265mmH2 2O O，蛋蛋白白含含量量0.67g/L0.67g/L，淋淋巴巴细细胞胞90%90%，白白细细胞胞11010110106 6/L/L，糖和糖和氯氯化物含量正常。化物含量正常。脑电图脑电图：未未见见明明显显慢活慢活动动，轻轻度异常范度异常范围脑电图围脑电图。血常血常规规：血小板：血小板85.11085.1109 9/L/L。诊诊断：断：病毒性病毒性脑脑炎，炎，带带状疱疹。状疱疹。4药药学学监护监护之一抗病毒治之一抗病毒治疗疗 一、一、药药物物选择选择：医医师选择师选择：注射用更昔洛注射用更昔洛韦韦 0.5g/0.5g/次，次，Q12hQ12h。选选择择理理由由：依依据据人人民民卫卫生生出出版版社社出出版版的的神神经经病病 学学 第第 六六 版版，更更 昔昔 洛洛 韦韦 抗抗 单单 纯纯 疱疱 疹疹 病病 毒毒（HSVHSV）的的疗疗效效是是阿阿昔昔洛洛韦韦的的25-10025-100倍倍，毒毒性性更更低。低。5药药学学监护监护之一抗病毒治之一抗病毒治疗疗 临临床床药师查阅资药师查阅资料：料：20052005年年版版临临床床用用药药须须知知和和第第5 5版版药药理理学学认认为为更更昔昔洛洛韦韦主主要要为为抗巨抗巨细细胞病毒，特胞病毒，特别别是合并免疫力低下的感染是合并免疫力低下的感染,如艾滋病。如艾滋病。第第1616版版新新编编药药物物学学指指出出：更更昔昔洛洛韦韦适适用用于于巨巨细细胞胞病病毒毒感感染染的的治治疗疗和和预预防，也可防，也可试试用于用于HSVHSV感染。感染。不良反不良反应应比比较较：更昔洛更昔洛韦韦：骨髓抑制，粒：骨髓抑制，粒细细胞、胞、血小板减少血小板减少，中枢神，中枢神经经系系统统症症状状 阿昔洛阿昔洛韦韦：皮疹、：皮疹、发热发热，肾脏肾脏毒性作用毒性作用 6药药学学监护监护之一抗病毒治之一抗病毒治疗疗 临临床床药师结药师结合患者情况建合患者情况建议议：阿阿昔昔洛洛韦韦抑抑制制单单纯纯疱疱疹疹病病毒毒及及水水痘痘-带带状状疱疱疹疹病病毒的复制，毒的复制，对对患者血小板无影响，患者血小板无影响，应选应选用。用。医医师师采采纳纳后治后治疗疗方案：方案：注射用阿昔洛注射用阿昔洛韦韦：0.25g0.25g，Q8hQ8h，ivgttivgtt7药药学学监护监护之一抗病毒治之一抗病毒治疗疗 二、溶媒二、溶媒选择选择：5%5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液 0.9%0.9%氯氯化化钠钠注射液注射液 阿阿 昔昔 洛洛 韦韦 易易 溶溶 于于 中中 性性 或或 碱碱 性性 溶溶 液液，溶溶 媒媒 宜宜 选选 用用 生生 理理 盐盐 水水。医医师师方案：方案：阿昔洛阿昔洛韦韦溶媒溶媒选选用用5%5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液250ml250ml。临临床床药师药师：考考虑虑患者入院患者入院时恶时恶心呕吐，未心呕吐，未进进食食2 2日，未干日，未干预预。8药药学学监护监护之一抗病毒治之一抗病毒治疗疗 二、溶媒二、溶媒选择选择：抗抗病病毒毒治治疗疗4 4天天后后，患患者者恶恶心心症症状状基基本本缓缓解解，体温接近正常，已能正常体温接近正常，已能正常进进食。食。临临床床药师药师建建议议将溶媒改将溶媒改为为生理生理盐盐水。水。医医师师采采纳纳药药师师建建议议，将将阿阿昔昔洛洛韦韦的的溶溶媒媒5%5%葡葡萄萄糖注射液改糖注射液改换为换为0.9%0.9%氯氯化化钠钠注射液注射液。9药药学学监护监护之一抗病毒治之一抗病毒治疗疗 临临床床药药师师与与护护士士交交流流：输输注注阿阿昔昔洛洛韦韦时时应应缓缓慢慢，不不得得少少于于1 1小小时时。与与患患者者交交代代：用用药药期期间间增增加加饮饮水水量量，如如有有不不良良反反应应及及时时与与医医护护人人员员沟沟通通。同同时时临临床床药药师师关关注注患患者者皮皮肤肤粘粘膜膜是是否否有有新新发发出出血血点点和和肾肾功能功能检查检查，及早，及早发现发现不良反不良反应应。10药药学学监护监护之一抗病毒治之一抗病毒治疗疗 通通过临过临床床药师药师参与抗病毒治参与抗病毒治疗疗方案的制定，方案的制定，改改变变了医了医师认为师认为治治疗疗疱疹病毒感染，更昔洛疱疹病毒感染，更昔洛韦韦一定比阿昔洛一定比阿昔洛韦韦效果好的效果好的观观念，意念，意识识到到临临床床药师对药师对患者个体化用患者个体化用药药起到的重要作用，起到的重要作用，增增强强了与了与临临床床药师药师的合作。的合作。11 三、不同治三、不同治疗疗方案的方案的经济经济学比学比较较：患患者者8 8年年前前患患过过病病毒毒性性脑脑炎炎，此此次次再再次次患患病病毒毒性性脑脑炎炎，左左下下肢肢带带状状疱疱疹疹较较严严重重，所所以以，该该患患者者的的抗抗病病毒毒治治疗疗疗疗程程相相对对较较长长，为为静静脉脉输输液液3 3周周，之后改，之后改为为口服序口服序贯贯治治疗疗1 1周周。品名品名剂剂量量（g g）单单价（元）价（元）用法用量用法用量3 3周周疗疗程程总计总计（元）（元）注射用阿昔注射用阿昔洛洛韦韦0.250.253.533.530.25 Tid0.25 Tid222.39222.39注射用更昔注射用更昔洛洛韦韦0.250.2517.0017.000.5 Bid0.5 Bid1428.001428.00药药学学监护监护之一抗病毒治之一抗病毒治疗疗12 三、不同治三、不同治疗疗方案的方案的经济经济学比学比较较：口服序口服序贯贯治治疗疗1 1周周:品名品名规规格（盒）格（盒）单单价（元）价（元）用法用量用法用量1 1周周疗疗程程总计总计（元）（元）阿昔洛阿昔洛韦韦片片0.1g*240.1g*24片片6.306.300.4g Tid0.4g Tid25.2025.20更昔洛更昔洛韦韦胶胶囊囊0.25g*360.25g*36粒粒245.00245.001.0g Tid1.0g Tid735.00735.00药药学学监护监护之一抗病毒治之一抗病毒治疗疗13 三、不同治三、不同治疗疗方案的方案的经济经济学比学比较较：阿昔洛阿昔洛韦韦治治疗疗方案共方案共计计花花费费 247.59247.59元元 更昔洛更昔洛韦韦治治疗疗方案共方案共计计花花费费 2163.002163.00元元 为为患者患者节节省医省医疗费疗费用用总计总计1915.411915.41元元药药学学监护监护之一抗病毒治之一抗病毒治疗疗14药药学学监护监护之二之二带带状疱疹疼痛治状疱疹疼痛治疗疗 患患者者入入院院时时头头痛痛剧剧烈烈，带带状状疱疱疹疹引引起起的的皮皮损损虽虽有有疼疼痛痛，但但在在头头痛痛等等主主要要症症状状明明显显时时并并未未引引起起重重视视。当当患患者者头头痛痛症症状状缓缓解解后后，左左下下肢肢疱疱疹疹引引起起的的电电击击样样神神经经疼疼痛痛，成成为为影影响响患患者者正正常常生生活活休休息息的的一一大大难难题题。此此类类疼疼痛痛周周期期长长，出出疹疹前前，出出疹疹中中和和出出疹疹后后均均有有疼疼痛痛，疼疼痛痛期期衔衔接接无无间间期期，疼疼痛痛以以剧剧烈烈难难以以忍忍受受为为特特点点，皮皮肤肤外外用用对对症症治治疗疗的的抗抗病病毒毒膏膏剂剂不能不能缓缓解。解。15药药学学监护监护之二之二带带状疱疹疼痛治状疱疹疼痛治疗疗 药药物物选择选择：非甾体非甾体类类抗炎抗炎药药？卡卡马马西平西平？加巴加巴喷喷丁丁？吗吗啡啡类镇类镇痛痛药药？16药药学学监护监护之二之二带带状疱疹疼痛治状疱疹疼痛治疗疗 临临床床药师药师分析：分析：非甾体非甾体类类抗炎抗炎药药 已耐受已耐受 卡卡马马西平西平 可能引起粒可能引起粒细细胞减少，骨髓抑制胞减少，骨髓抑制 加巴加巴喷喷丁丁 罕罕见见粒粒细细胞减少，无骨髓抑制胞减少，无骨髓抑制报报道道 临临床床药师药师建建议议：加巴加巴喷喷丁丁 医医师师采采纳纳：加巴加巴喷喷丁胶囊，丁胶囊，0.1g0.1g，TidTid，口服。，口服。17药药学学监护监护之二之二带带状疱疹疼痛治状疱疹疼痛治疗疗 疼痛教育：疼痛教育：患者患者对对用用药药有有顾虑顾虑，怕，怕药药物影响血小物影响血小板，所以未服用板，所以未服用药药物，物，强强忍疼痛，以至于影响正常生活，忍疼痛，以至于影响正常生活，难难以入睡或常常疼醒，精神常以入睡或常常疼醒，精神常处处于于紧张紧张状状态态，血，血压压升高。升高。临临床床药师药师耐心与患者交流，耐心与患者交流，说说明明缓缓解疼痛可消除疼痛解疼痛可消除疼痛引起的精神、肌肉引起的精神、肌肉紧张紧张，有利于患者良好的休息睡眠，有，有利于患者良好的休息睡眠，有助于机体的恢复。助于机体的恢复。患者听从患者听从临临床床药师药师建建议议，服，服药药后疼痛有所后疼痛有所缓缓解。解。18 患者服用加巴患者服用加巴喷喷丁后止疼效果不丁后止疼效果不够满够满意：意：吗吗啡啡类镇类镇痛痛药药？抑制呼吸，抑制呼吸，颅颅内高内高压压禁用禁用。皮肤科医皮肤科医师师会会诊诊：加加用用复复方方甘甘草草酸酸苷苷，具具有有抗抗病病毒毒、抗抗过过敏敏、抗抗炎炎，抑抑制制VZVVZV的的增增殖殖，而而且且可可直直接接灭灭活活VZVVZV。用用法法用用量量：40ml/40ml/次次，Qd,Qd,ivgttivgtt。用用药药后后第第2 2天天，患患者疼痛有所者疼痛有所缓缓解，解，连续连续使用使用6 6天后，疼痛明天后，疼痛明显显好好转转。药药学学监护监护之二之二带带状疱疹疼痛治状疱疹疼痛治疗疗19药药学学监护监护之二之二带带状疱疹疼痛治状疱疹疼痛治疗疗 在在这这次次疼疼痛痛治治疗疗方方案案的的制制定定与与修修改改中中，临临床床药药师师不不仅仅劝劝导导患患者者正正确确认认识识和和对对待待疼疼痛痛，改改善善了了患患者者的的生生活活质质量量，促促进进了了患患者者的的康康复复，也也开开阔阔了了自自己己的的思思路路，把把止止疼疼治治疗疗用用药药扩扩展展到到镇镇痛痛药药物物以以外外的的范范围围。同同时时提提示示临临床床药药师师在在临临床床实实践践方方面面存存在在许许多多不不足足，应应虚虚心心向向临临床床医医师师学学习习，不不断断积积累累和丰富和丰富临临床床经验经验。20药药学学监护监护之三抗菌之三抗菌药药物物监护监护 一、一、药药物物选择选择要求要求：非磺胺非磺胺类类 覆盖覆盖G G+和和G G-菌菌 头孢头孢他他啶啶 易透易透过过血血脑脑屏障屏障 本院耐本院耐药药率低率低 用法用量：用法用量：1g/1g/次次 Q8hQ8h ivgtt ivgtt 21药药学学监护监护之三抗菌之三抗菌药药物物监护监护二、及二、及时时停用抗菌停用抗菌药药物：物：患患者者用用药药后后体体温温逐逐日日下下降降，第第6 6日日恢恢复复正正常常36.336.3，平，平稳稳无波无波动动。此此时时患患者者各各种种体体征征、多多项项化化验验结结果果回回报报和和治治疗疗时时的的转归转归均支持患者均支持患者为为带带状疱疹病毒性状疱疹病毒性脑脑炎炎。药药学学查查房房时时，临临床床药药师师发发现现医医师师未未停停用用头头孢孢他他啶啶，提醒医，提醒医师师停用，医停用，医师师采采纳纳。22药药学学监护监护之四泮托拉之四泮托拉唑唑的的监护监护 泮托拉泮托拉唑唑-预预防急性胃粘膜病防急性胃粘膜病变变 用法用量：用法用量：40mg/40mg/次次 Qd ivgtt Qd ivgtt 监护监护要点：要点：长长期期预预防防性性应应用用，抑抑制制正正常常胃胃酸酸分分泌泌，有有可可能能增增加消化道病菌的致病几率，加消化道病菌的致病几率，对对患者弊大于利。患者弊大于利。药师药师适适时时与医与医师师交流交流说说明原因，医明原因，医师师欣然采欣然采纳纳。23体体 会会 总总 结结 临临床床药师药师在在临临床治床治疗疗中中发挥发挥了重要作用。了重要作用。临临床床药师药师需要不断丰富需要不断丰富临临床床经验经验的的积积累。累。临临床床药师药师与医与医护护人人员员和患者的交流需要技和患者的交流需要技巧和巧和艺术艺术。2425