规范血液透析过程中抗凝技术及技巧.pptx

规范血液透析过程中抗凝技术及技规范血液透析过程中抗凝技术及技巧巧规范血液透析过程中抗凝技术及技巧规范血液透析过程中抗凝技术及技巧第第1 1页页血液透析血液透析是当前治疗急、慢性肾衰竭最主要是当前治疗急、慢性肾衰竭最主要治疗方法。治疗方法。血液透析血液透析作为一个体外循环治疗，实施血液作为一个体外循环治疗，实施血液透析治疗，绝大多数情况下需要应用抗凝剂透析治疗，绝大多数情况下需要应用抗凝剂 。怎样合理应用抗凝剂规范血液透析过程中抗凝技术及技巧规范血液透析过程中抗凝技术及技巧第第2 2页页l保持良好体外循环状态l预防因体外循环诱发凝血活化造成机体合并血栓性疾病危险l降低血液细胞与透析膜接触诱发炎症反应。提升生物相容性，确保血液透析治疗有效进行提升生物相容性，确保血液透析治疗有效进行 血液透析应用抗凝剂目标血液透析应用抗凝剂目标规范血液透析过程中抗凝技术及技巧规范血液透析过程中抗凝技术及技巧第第3 3页页血液透析抗凝治疗工作流程血液透析抗凝治疗工作流程评定治疗前凝血状态评定治疗前凝血状态明确抗凝剂使用禁忌明确抗凝剂使用禁忌选择抗凝剂种类选择抗凝剂种类选择抗凝剂剂量选择抗凝剂剂量监测凝血状态监测凝血状态处理并发症处理并发症透析治疗前透析治疗前透析过程中透析过程中透析结束后透析结束后调整剂量调整剂量规范血液透析过程中抗凝技术及技巧规范血液透析过程中抗凝技术及技巧第第4 4页页评定治疗前患者凝血状态评定治疗前患者凝血状态为何治疗前需要评定患者凝血状态需要进行血液透析治疗患者需要进行血液透析治疗患者因原发疾病、炎症反应、感染、应激等原因普遍存在血管内因原发疾病、炎症反应、感染、应激等原因普遍存在血管内皮细胞损伤、凝血活性亢进及血小板活化，处于高凝血状态皮细胞损伤、凝血活性亢进及血小板活化，处于高凝血状态经常接收各种手术和合并消化道出血等存在出血风险或表现；经常接收各种手术和合并消化道出血等存在出血风险或表现；尿毒症患者存在血小板功效障碍尿毒症患者存在血小板功效障碍血液透析抗凝治疗是一个精细治疗血液透析抗凝治疗是一个精细治疗治疗前必须正确评定患者凝血状态治疗前必须正确评定患者凝血状态规范血液透析过程中抗凝技术及技巧规范血液透析过程中抗凝技术及技巧第第5 5页页评定治疗前患者凝血状态评定治疗前患者凝血状态评定患者出血性疾病发生风险评定患者出血性疾病发生风险 l有没有血友病等遗传性出血性疾病有没有血友病等遗传性出血性疾病l是否长久使用华法林等抗凝血药品或抗血小板药品是否长久使用华法林等抗凝血药品或抗血小板药品l既往存在消化道溃疡、肝硬化、痔疮等潜在出血风险疾既往存在消化道溃疡、肝硬化、痔疮等潜在出血风险疾病病l是否存在严重创伤或外科手术后是否存在严重创伤或外科手术后2424小时内小时内规范血液透析过程中抗凝技术及技巧规范血液透析过程中抗凝技术及技巧第第6 6页页评定治疗前患者凝血状态评定治疗前患者凝血状态评定患者临床上血栓栓塞性疾病发生风险评定患者临床上血栓栓塞性疾病发生风险l明确患者是否患有糖尿病、系统性红斑狼疮、系统性血明确患者是否患有糖尿病、系统性红斑狼疮、系统性血管炎等伴有血管内皮细胞损伤基础疾病管炎等伴有血管内皮细胞损伤基础疾病l既往是否存在静脉血栓、脑血栓、动脉栓塞、心肌梗死既往是否存在静脉血栓、脑血栓、动脉栓塞、心肌梗死等血栓栓塞性疾病等血栓栓塞性疾病l有没有有效循环血容量不足和低血压状态有没有有效循环血容量不足和低血压状态l有没有先天性抗凝血酶有没有先天性抗凝血酶缺乏或合并大量蛋白尿造成抗缺乏或合并大量蛋白尿造成抗凝血酶凝血酶从尿中丢失过多从尿中丢失过多l是否长久卧床或合并严重创伤、外科手术、急性感染。是否长久卧床或合并严重创伤、外科手术、急性感染。规范血液透析过程中抗凝技术及技巧规范血液透析过程中抗凝技术及技巧第第7 7页页评定治疗前患者凝血状态评定治疗前患者凝血状态外源性凝血系统状态评定外源性凝血系统状态评定l凝血酶原时间（凝血酶原时间（PTPT）l凝血酶原活动度凝血酶原活动度l国际标准化比值（国际标准化比值（INRINR）pPT、凝血酶原活动度和、凝血酶原活动度和INR延长延长、凝血因子凝血因子存在数量或质量异常存在数量或质量异常血中存在抗凝物质血中存在抗凝物质pPT、凝血酶原活动度和、凝血酶原活动度和INR缩短缩短外源性凝血系统活化，易于凝血、发生血栓栓塞性疾病外源性凝血系统活化，易于凝血、发生血栓栓塞性疾病规范血液透析过程中抗凝技术及技巧规范血液透析过程中抗凝技术及技巧第第8 8页页评定治疗前患者凝血状态评定治疗前患者凝血状态内源性凝血系统状态评定内源性凝血系统状态评定l部份凝血活酶时间（部份凝血活酶时间（APTTAPTT）l凝血时间（凝血时间（CTCT）l活化凝血时间（活化凝血时间（ACTACT）pAPTT、CT和和ACT 延长延长、凝血因子存在数量或质量异常凝血因子存在数量或质量异常血中存在抗凝物质血中存在抗凝物质pAPTT、CT和和ACT 缩短缩短内源性凝血系统活化，血液高凝状态内源性凝血系统活化，血液高凝状态规范血液透析过程中抗凝技术及技巧规范血液透析过程中抗凝技术及技巧第第9 9页页评定治疗前患者凝血状态评定治疗前患者凝血状态凝血共同路径状态评定凝血共同路径状态评定l内、外源凝血系统各项指标均延长内、外源凝血系统各项指标均延长p患者凝血共同路径异常或血中存在抗凝物质患者凝血共同路径异常或血中存在抗凝物质检测纤维蛋白原（检测纤维蛋白原（FIBFIB）凝血酶时间（凝血酶时间（TTTT）pFIBFIB水平正常水平正常血中存在抗凝物质血中存在抗凝物质FIBFIB功效异常。功效异常。l内、外源凝血系统各项指标均缩短内、外源凝血系统各项指标均缩短p患者存在血液高凝状态，易于发生血栓栓塞性疾病患者存在血液高凝状态，易于发生血栓栓塞性疾病规范血液透析过程中抗凝技术及技巧规范血液透析过程中抗凝技术及技巧第第1010页页评定治疗前患者凝血状态评定治疗前患者凝血状态血小板活性状态评定血小板活性状态评定l全血血小板计数和出血时间（全血血小板计数和出血时间（BTBT）p血小板数量降低伴出血时间延长血小板数量降低伴出血时间延长患者止血功效异常，易于出血患者止血功效异常，易于出血p血小板数量增多伴出血时间缩短血小板数量增多伴出血时间缩短易于产生血小板性血栓易于产生血小板性血栓l单位时间内血小板数量进行性降低单位时间内血小板数量进行性降低p血小板膜糖蛋白血小板膜糖蛋白-140-140p血中血中GMP-140GMP-140阳性血小板数量阳性血小板数量pD-dimerD-dimer规范血液透析过程中抗凝技术及技巧规范血液透析过程中抗凝技术及技巧第第1111页页评定治疗前患者凝血状态评定治疗前患者凝血状态止血功效障碍止血功效障碍手术或外伤创口手术或外伤创口血小板数量降低或功效障碍血小板数量降低或功效障碍内皮细胞损伤内皮细胞损伤凝血功效障碍凝血功效障碍凝血因子缺乏或功效异常凝血因子缺乏或功效异常长久服用抗凝药品长久服用抗凝药品内皮细胞损伤内皮细胞损伤止血功效障碍止血功效障碍 +凝血功效亢进凝血功效亢进内皮细胞损伤内皮细胞损伤规范血液透析过程中抗凝技术及技巧规范血液透析过程中抗凝技术及技巧第第1212页页动脉针管端反应动脉针管端反应体内凝血状态体内凝血状态静脉针管端反应体静脉针管端反应体外循环凝血状态外循环凝血状态检测凝血指标：检测凝血指标：内源性内源性：APTTAPTT、CTCT和和ACT ACT 外源性外源性：PTPT、INRINR共同路径共同路径：FbgFbg、TTTT血小板活化血小板活化：计数、：计数、BTBT怎样判断血液透析时体外、体内凝血状态怎样判断血液透析时体外、体内凝血状态规范血液透析过程中抗凝技术及技巧规范血液透析过程中抗凝技术及技巧第第1313页页血液透析抗凝治疗工作流程血液透析抗凝治疗工作流程评定治疗前凝血状态评定治疗前凝血状态明确抗凝剂使用禁忌明确抗凝剂使用禁忌选择抗凝剂种类选择抗凝剂种类选择抗凝剂剂量选择抗凝剂剂量监测凝血状态监测凝血状态处理并发症处理并发症透析治疗前透析治疗前透析过程中透析过程中透析结束后透析结束后调整剂量调整剂量规范血液透析过程中抗凝技术及技巧规范血液透析过程中抗凝技术及技巧第第1414页页l增强凝血抑制因子活性药品增强凝血抑制因子活性药品：肝素和低分子肝素：肝素和低分子肝素l直接抑制凝血因子活性药品直接抑制凝血因子活性药品：阿加曲班、甲磺酸萘：阿加曲班、甲磺酸萘莫司他、枸橼酸钠莫司他、枸橼酸钠l抗血小板药品抗血小板药品：阿司匹林等：阿司匹林等 血液透析常见抗凝剂血液透析常见抗凝剂 规范血液透析过程中抗凝技术及技巧规范血液透析过程中抗凝技术及技巧第第1515页页肝素普通肝素（普通肝素（heparinheparin）为分子量）为分子量500050000 0粘多糖蛋白，含有大量阴电荷。粘多糖蛋白，含有大量阴电荷。肝素作肝素作为抗凝血酶为抗凝血酶（ATAT）辅助因子，能增强）辅助因子，能增强ATAT与凝血酶、活化型凝血因子与凝血酶、活化型凝血因子aa、aa、aa、aa和激肽释放酶结合，并抑制其活性；而且，在肝素存在和激肽释放酶结合，并抑制其活性；而且，在肝素存在下，下，ATAT可与可与aa结合，抑制组织因子结合，抑制组织因子/a/a复合物形成。所以，肝复合物形成。所以，肝素在体内含有很强抗凝活性。素在体内含有很强抗凝活性。普通肝素抗凝作用依赖于体内抗凝普通肝素抗凝作用依赖于体内抗凝血酶血酶存在存在，是当前我国血液透析时最常见抗凝剂。，是当前我国血液透析时最常见抗凝剂。规范血液透析过程中抗凝技术及技巧规范血液透析过程中抗凝技术及技巧第第1616页页低分子肝素（低分子肝素（LMWHLMWH）：）：分子量分子量1 1，是普通肝素经化学或酶促方法解聚而成。，是普通肝素经化学或酶促方法解聚而成。规范血液透析过程中抗凝技术及技巧规范血液透析过程中抗凝技术及技巧第第1717页页ATIII五聚糖五聚糖标准肝素标准肝素Xa因子IIa因子低分子肝素低分子肝素肝肝素素和和低低分分子子肝肝素素抗抗凝凝机机制制规范血液透析过程中抗凝技术及技巧规范血液透析过程中抗凝技术及技巧第第1818页页 7500 道尔顿道尔顿%2500-7500道尔顿之间道尔顿之间%2500道尔顿道尔顿%肝素分子量分布与功效NadroparinNadroparin速碧林速碧林EnoxaparinEnoxaparin克赛克赛DalteparinDalteparin法安明法安明ParnaparinParnaparin栓复欣栓复欣ardeparinardeparintinzaparintinzaparinCY 222CY 222certoparincertoparinHeparin(PM)Heparin(PM)普通肝素普通肝素普通肝素普通肝素普通肝素普通肝素 15000150001500015000600060006000600054005400540054004500450045004500抗因子抗因子抗因子抗因子XaXaXaXa活性活性活性活性抑制凝血酶产生抑制凝血酶产生抑制凝血酶产生抑制凝血酶产生PF4PF4PF4PF4敏感性敏感性敏感性敏感性白蛋白非特异性结合白蛋白非特异性结合白蛋白非特异性结合白蛋白非特异性结合抗凝血酶活性抗凝血酶活性抗凝血酶活性抗凝血酶活性规范血液透析过程中抗凝技术及技巧规范血液透析过程中抗凝技术及技巧第第1919页页局部枸橼酸盐抗凝法局部枸橼酸盐抗凝法pp钙钙钙钙离离离离子子子子是是是是凝凝凝凝血血血血因因因因子子子子4 4 4 4，为为为为内内内内外外外外缘缘缘缘性性性性凝凝凝凝血血血血所所所所必必必必须须须须。枸枸枸枸橼橼橼橼酸酸酸酸能能能能够够够够螯合离子钙，离子钙降至螯合离子钙，离子钙降至螯合离子钙，离子钙降至螯合离子钙，离子钙降至0.35mmol/l0.35mmol/l0.35mmol/l0.35mmol/l以下，可发挥抗凝作用。以下，可发挥抗凝作用。以下，可发挥抗凝作用。以下，可发挥抗凝作用。pp进进进进入入入入体体体体内内内内枸枸枸枸橼橼橼橼酸酸酸酸钙钙钙钙经经经经代代代代谢谢谢谢，个个个个别别别别钙钙钙钙可可可可释释释释放放放放入入入入血血血血。枸枸枸枸橼橼橼橼酸酸酸酸盐盐盐盐在在在在肝肝肝肝、肾肾肾肾、肌肌肌肌细细细细胞胞胞胞内内内内代代代代谢谢谢谢，产产产产生生生生枸枸枸枸橼橼橼橼酸酸酸酸与与与与碳碳碳碳酸酸酸酸氢氢氢氢根根根根。另另另另有有有有个个个个别别别别可经血液净化滤器排出。可经血液净化滤器排出。可经血液净化滤器排出。可经血液净化滤器排出。既防止了肝素副作用，也不增加滤器凝血机率既防止了肝素副作用，也不增加滤器凝血机率规范血液透析过程中抗凝技术及技巧规范血液透析过程中抗凝技术及技巧第第2020页页阿加曲班阿加曲班（ArgatrobanArgatroban）l为人工合成高度选择性凝血酶抑制为人工合成高度选择性凝血酶抑制 剂，能特异性、可逆性与凝血酶活性剂，能特异性、可逆性与凝血酶活性 部位结合部位结合，不但对循环中凝血酶，而且对与纤维蛋白结合凝血酶，不但对循环中凝血酶，而且对与纤维蛋白结合凝血酶均含有抑制作用。所以，含有良好抗纤维蛋白形成和抗血小板积均含有抑制作用。所以，含有良好抗纤维蛋白形成和抗血小板积聚作用。聚作用。l因为本药因为本药对凝血酶抑制含有高度选择性，对凝血因子对凝血酶抑制含有高度选择性，对凝血因子X X和纤溶酶和纤溶酶抑制作用很小抑制作用很小，所以本药不引发出血时间延长。，所以本药不引发出血时间延长。规范血液透析过程中抗凝技术及技巧规范血液透析过程中抗凝技术及技巧第第2121页页l主要在肝脏代谢，主要在肝脏代谢，25%25%从肾脏排出，但从肾脏排出，但肾脏功效不全肾脏功效不全不影响其代谢不影响其代谢。l半衰期为半衰期为15152020分钟分钟。l本药本药抗凝作用不依赖于抗凝血酶抗凝作用不依赖于抗凝血酶lArgatrobanArgatroban监测指标为监测指标为APTTAPTT，其血中浓度与，其血中浓度与APTT APTT 呈呈直线关系。直线关系。l大剂量使用有出血危险大剂量使用有出血危险 阿加曲班阿加曲班（ArgatrobanArgatroban）规范血液透析过程中抗凝技术及技巧规范血液透析过程中抗凝技术及技巧第第2222页页n选择适当剂量阿加曲班由血液净化管路动脉端输入，选择适当剂量阿加曲班由血液净化管路动脉端输入，到达滤器充分抗凝；阿加曲班回输入体内后，经稀释到达滤器充分抗凝；阿加曲班回输入体内后，经稀释和快速代谢，而不影响体内凝血过程。和快速代谢，而不影响体内凝血过程。选择适当剂量阿加曲班经血液净化管路连续注射能到选择适当剂量阿加曲班经血液净化管路连续注射能到达单纯体外抗凝效应。达单纯体外抗凝效应。规范血液透析过程中抗凝技术及技巧规范血液透析过程中抗凝技术及技巧第第2323页页明确抗凝剂使用禁忌明确抗凝剂使用禁忌不宜选择肝素或低分子肝素不宜选择肝素或低分子肝素l肝素或低分子肝素过敏史肝素或低分子肝素过敏史l肝素诱发血小板降低症肝素诱发血小板降低症(HIT)(HIT)l合并显著出血性疾病合并显著出血性疾病l血浆抗凝血酶血浆抗凝血酶活性活性50%50%不宜选择阿加曲班不宜选择阿加曲班l合并显著肝功效障碍患者合并显著肝功效障碍患者规范血液透析过程中抗凝技术及技巧规范血液透析过程中抗凝技术及技巧第第2424页页明确抗凝剂使用禁忌明确抗凝剂使用禁忌不宜选择枸橼酸钠不宜选择枸橼酸钠l合并严重肝功效障碍合并严重肝功效障碍l低氧血症（动脉氧分压低氧血症（动脉氧分压60mmHg60mmHg）和）和/或组织灌注不足或组织灌注不足l代谢性碱中毒代谢性碱中毒l高钠血症患者高钠血症患者不宜使用抗血小板药品不宜使用抗血小板药品l血小板生成障碍或功效障碍血小板生成障碍或功效障碍加强抗血小板治疗加强抗血小板治疗l血小板进行性降低、伴血小板活化或凝血功效亢进血小板进行性降低、伴血小板活化或凝血功效亢进规范血液透析过程中抗凝技术及技巧规范血液透析过程中抗凝技术及技巧第第2525页页血液透析抗凝治疗工作流程血液透析抗凝治疗工作流程评定治疗前凝血状态评定治疗前凝血状态明确抗凝剂使用禁忌明确抗凝剂使用禁忌选择抗凝剂种类选择抗凝剂种类选择抗凝剂剂量选择抗凝剂剂量监测凝血状态监测凝血状态处理并发症处理并发症透析治疗前透析治疗前透析过程中透析过程中透析结束后透析结束后调整剂量调整剂量规范血液透析过程中抗凝技术及技巧规范血液透析过程中抗凝技术及技巧第第2626页页选择抗凝剂种类选择抗凝剂种类选择普通肝素作为抗凝药品选择普通肝素作为抗凝药品 临床上没有出血性疾病发生和风险；血浆抗凝血酶临床上没有出血性疾病发生和风险；血浆抗凝血酶活性活性50%以以上；血小板数量、血浆个别活化凝血酶原时间、凝血酶原时间、上；血小板数量、血浆个别活化凝血酶原时间、凝血酶原时间、国际标准化比值、国际标准化比值、D-双聚体、纤维蛋白原定量正常或升高双聚体、纤维蛋白原定量正常或升高选择低分子肝素作为抗凝药品选择低分子肝素作为抗凝药品 临床上没有活动性出血性疾病，血浆抗凝血酶临床上没有活动性出血性疾病，血浆抗凝血酶活性在活性在50%以以上，血小板数量基础正常；但脂代谢和骨代谢异常程度较重，或上，血小板数量基础正常；但脂代谢和骨代谢异常程度较重，或血浆个别凝血活酶时间、凝血酶原时间和国际标准化比值轻度延血浆个别凝血活酶时间、凝血酶原时间和国际标准化比值轻度延长含有潜在出血风险长含有潜在出血风险规范血液透析过程中抗凝技术及技巧规范血液透析过程中抗凝技术及技巧第第2727页页选择抗凝剂种类选择抗凝剂种类选择阿加曲班、枸橼酸钠作为抗凝药品，或采取无抗凝选择阿加曲班、枸橼酸钠作为抗凝药品，或采取无抗凝剂方式实施血液净化治疗剂方式实施血液净化治疗l临床上存在明确活动性出血性疾病或显著出血倾向，或血浆临床上存在明确活动性出血性疾病或显著出血倾向，或血浆个别凝血活酶时间、凝血酶原时间和国际标准化比值显著延个别凝血活酶时间、凝血酶原时间和国际标准化比值显著延长长l合并肝素诱发血小板降低症，或先天性、后天性抗凝血酶合并肝素诱发血小板降低症，或先天性、后天性抗凝血酶活性在活性在50%以下以下规范血液透析过程中抗凝技术及技巧规范血液透析过程中抗凝技术及技巧第第2828页页选择抗凝剂种类选择抗凝剂种类选择抗血小板药品作为基础抗凝治疗选择抗血小板药品作为基础抗凝治疗 以糖尿病肾病、高血压性肾损害等疾病为原发疾病，临床上心血以糖尿病肾病、高血压性肾损害等疾病为原发疾病，临床上心血管事件发生风险较大，而血小板数量正常或升高、血小板功效正管事件发生风险较大，而血小板数量正常或升高、血小板功效正常或亢进常或亢进选择低分子肝素作为基础抗凝治疗选择低分子肝素作为基础抗凝治疗 长久卧床含有血栓栓塞性疾病发生风险，国际标准化比值较低、长久卧床含有血栓栓塞性疾病发生风险，国际标准化比值较低、血浆血浆D-双聚体水平升高，血浆抗凝血酶双聚体水平升高，血浆抗凝血酶活性在活性在50%以上以上规范血液透析过程中抗凝技术及技巧规范血液透析过程中抗凝技术及技巧第第2929页页血液透析抗凝治疗工作流程血液透析抗凝治疗工作流程评定治疗前凝血状态评定治疗前凝血状态明确抗凝剂使用禁忌明确抗凝剂使用禁忌选择抗凝剂种类选择抗凝剂种类选择抗凝剂剂量选择抗凝剂剂量监测凝血状态监测凝血状态处理并发症处理并发症透析治疗前透析治疗前透析过程中透析过程中透析结束后透析结束后调整剂量调整剂量规范血液透析过程中抗凝技术及技巧规范血液透析过程中抗凝技术及技巧第第3030页页选择抗凝剂剂量选择抗凝剂剂量普通肝素普通肝素首剂量首剂量0.3 0.5 mg/kg追加剂量追加剂量5 10 mg/h间歇性静脉注射或连续性静脉输注（常见）间歇性静脉注射或连续性静脉输注（常见）血液透析结束前血液透析结束前30 60 min 停顿追加停顿追加依据患者凝血状态个体化调整剂量。依据患者凝血状态个体化调整剂量。规范血液透析过程中抗凝技术及技巧规范血液透析过程中抗凝技术及技巧第第3131页页选择抗凝剂剂量选择抗凝剂剂量低分子肝素低分子肝素l治疗前给予治疗前给予60 80 U/kg 静脉注射静脉注射l无需追加剂量无需追加剂量l有条件单位应监测血浆抗凝血因子有条件单位应监测血浆抗凝血因子Xa 活性，依据测定结果活性，依据测定结果调整剂量。调整剂量。规范血液透析过程中抗凝技术及技巧规范血液透析过程中抗凝技术及技巧第第3232页页选择抗凝剂剂量选择抗凝剂剂量枸橼酸钠枸橼酸钠l4%46.7%枸橼酸钠滤器前连续注入，控制滤器后游离钙枸橼酸钠滤器前连续注入，控制滤器后游离钙离子浓度离子浓度0.25 0.35 mmol/Ll静脉端给予氯化钙生理盐水，控制患者体内游离钙离子浓度静脉端给予氯化钙生理盐水，控制患者体内游离钙离子浓度1.0 1.35 mmol/Ll直至血液净化治疗结束再停顿直至血液净化治疗结束再停顿l考虑患者实际血流量、并应依据游离钙离子检测对应调整枸考虑患者实际血流量、并应依据游离钙离子检测对应调整枸橼酸钠和氯化钙生理盐水输入速度橼酸钠和氯化钙生理盐水输入速度规范血液透析过程中抗凝技术及技巧规范血液透析过程中抗凝技术及技巧第第3333页页选择抗凝剂剂量选择抗凝剂剂量阿加曲班阿加曲班l首剂量首剂量250g/kg，追加剂量，追加剂量2g/(kgmin)l2g/(kgmin)连续滤器前输注连续滤器前输注l依据患者血浆个别活化凝血酶原时间监测来调整剂量。依据患者血浆个别活化凝血酶原时间监测来调整剂量。规范血液透析过程中抗凝技术及技巧规范血液透析过程中抗凝技术及技巧第第3434页页选择抗凝剂剂量选择抗凝剂剂量无抗凝剂无抗凝剂l治疗前给予治疗前给予4 mg/dl肝素生理盐水预冲、保留肝素生理盐水预冲、保留20 min 后，再后，再给予生理盐水给予生理盐水500 ml 冲洗冲洗l治疗过程每治疗过程每30 60 min，给予，给予100 200 ml 生理盐水冲生理盐水冲洗管路和滤器洗管路和滤器规范血液透析过程中抗凝技术及技巧规范血液透析过程中抗凝技术及技巧第第3535页页血液透析抗凝治疗工作流程血液透析抗凝治疗工作流程评定治疗前凝血状态评定治疗前凝血状态明确抗凝剂使用禁忌明确抗凝剂使用禁忌选择抗凝剂种类选择抗凝剂种类选择抗凝剂剂量选择抗凝剂剂量监测凝血状态监测凝血状态处理并发症处理并发症透析治疗前透析治疗前透析过程中透析过程中透析结束后透析结束后调整剂量调整剂量规范血液透析过程中抗凝技术及技巧规范血液透析过程中抗凝技术及技巧第第3636页页检测凝血状态检测凝血状态治疗前治疗前l从管路动脉端或患者外周静脉采血从管路动脉端或患者外周静脉采血l检测指标同前检测指标同前治疗过程中治疗过程中l分别从管路动脉端和静脉端采血分别从管路动脉端和静脉端采血p管路动脉端采样评定患者体内凝血状态管路动脉端采样评定患者体内凝血状态p管路静脉端采样评定体外循环凝血状态管路静脉端采样评定体外循环凝血状态l检测检测PT、INR、APTT治疗后治疗后l从管路动脉端采血从管路动脉端采血l检测检测PT、INR、APTT、血小板计数、血小板计数、D-dimer规范血液透析过程中抗凝技术及技巧规范血液透析过程中抗凝技术及技巧第第3737页页抗凝剂剂量调整抗凝剂剂量调整治疗过程中或结束后管路动脉端采集血样治疗过程中或结束后管路动脉端采集血样lPT、ACT和和APTT基础值基础值1.5倍（阿加曲班，枸橼酸）倍（阿加曲班，枸橼酸）lINR1.5 治疗过程中管路静脉端采集血样治疗过程中管路静脉端采集血样lPT和和ACT基础值基础值2.5倍倍lINR2.5lAPTT基础值基础值3.0倍倍抗凝剂剂量偏大，应适当降低或停顿应用抗凝剂抗凝剂剂量偏大，应适当降低或停顿应用抗凝剂规范血液透析过程中抗凝技术及技巧规范血液透析过程中抗凝技术及技巧第第3838页页抗凝剂剂量调整抗凝剂剂量调整治疗过程中管路静脉端采集血样治疗过程中管路静脉端采集血样lPT、ACT和和APTT基础值基础值1.5倍倍lINR1.5 治疗结束后管路动脉端采集血样治疗结束后管路动脉端采集血样l血小板计数下降血小板计数下降lD-dimer水平升高水平升高抗凝剂剂量不足，应适当增加抗凝剂剂量抗凝剂剂量不足，应适当增加抗凝剂剂量注意除外HIT规范血液透析过程中抗凝技术及技巧规范血液透析过程中抗凝技术及技巧第第3939页页血液透析抗凝治疗工作流程血液透析抗凝治疗工作流程评定治疗前凝血状态评定治疗前凝血状态明确抗凝剂使用禁忌明确抗凝剂使用禁忌选择抗凝剂种类选择抗凝剂种类选择抗凝剂剂量选择抗凝剂剂量监测凝血状态监测凝血状态处理并发症处理并发症透析治疗前透析治疗前透析过程中透析过程中透析结束后透析结束后调整剂量调整剂量规范血液透析过程中抗凝技术及技巧规范血液透析过程中抗凝技术及技巧第第4040页页抗凝治疗并发症抗凝治疗并发症l透析器和管路凝血透析器和管路凝血l因凝血诱发炎症反应增强因凝血诱发炎症反应增强l透析过程中或结束后发生血栓栓塞性疾病。透析过程中或结束后发生血栓栓塞性疾病。原因：原因：因患者存在出血倾向而没有应用抗凝剂因患者存在出血倾向而没有应用抗凝剂透析过程中抗凝剂剂量不足透析过程中抗凝剂剂量不足抗凝剂选择不适当抗凝剂选择不适当:患者先天性或因大量蛋白尿引发抗凝血酶患者先天性或因大量蛋白尿引发抗凝血酶不不足足,但选取肝素或低分子肝素但选取肝素或低分子肝素抗凝不足引发并发症抗凝不足引发并发症规范血液透析过程中抗凝技术及技巧规范血液透析过程中抗凝技术及技巧第第4141页页抗凝治疗并发症抗凝治疗并发症预防与处理：预防与处理：合并出血或出血高危风险时，选择枸橼酸钠或阿加曲班作为抗凝合并出血或出血高危风险时，选择枸橼酸钠或阿加曲班作为抗凝药品；无抗凝剂时加强滤器和管路监测，加强生理盐水冲洗。药品；无抗凝剂时加强滤器和管路监测，加强生理盐水冲洗。重视治疗前凝血状态评定、监测治疗过程中凝血状态改变，确立重视治疗前凝血状态评定、监测治疗过程中凝血状态改变，确立个体化抗凝治疗方案。个体化抗凝治疗方案。提议治疗前检测患者血浆抗凝血酶提议治疗前检测患者血浆抗凝血酶活性，明确是否适用肝素或活性，明确是否适用肝素或低分子肝素。低分子肝素。发生滤器凝血后应及时更换滤器；出现血栓栓塞性并发症患者应发生滤器凝血后应及时更换滤器；出现血栓栓塞性并发症患者应给予适当抗凝、促纤溶治疗。给予适当抗凝、促纤溶治疗。规范血液透析过程中抗凝技术及技巧规范血液透析过程中抗凝技术及技巧第第4242页页抗凝治疗并发症抗凝治疗并发症原因：原因：抗凝剂选择不合理抗凝剂选择不合理p普通肝素因增强抗凝血酶普通肝素因增强抗凝血酶对凝血酶直接作用，易于出血对凝血酶直接作用，易于出血p低分子肝素因体内抗凝活性强于体外抗凝活性，且半衰期长，低分子肝素因体内抗凝活性强于体外抗凝活性，且半衰期长，而易于在血液透析结束后发生出血而易于在血液透析结束后发生出血抗凝剂剂量过大抗凝剂剂量过大合并出血性疾病合并出血性疾病 抗凝过分引发并发症抗凝过分引发并发症出血出血规范血液透析过程中抗凝技术及技巧规范血液透析过程中抗凝技术及技巧第第4343页页抗凝治疗并发症抗凝治疗并发症预防与处理：预防与处理：治疗前充分评定患者出血风险。治疗前充分评定患者出血风险。加强治疗中凝血指标检测，个体化抗凝治疗方案。加强治疗中凝血指标检测，个体化抗凝治疗方案。出血发生后应重新评定患者凝血状态，停顿或降低抗凝药品剂量，出血发生后应重新评定患者凝血状态，停顿或降低抗凝药品剂量，重新选择抗凝药品及其剂量。重新选择抗凝药品及其剂量。不一样抗凝剂给予对应拮抗剂治疗不一样抗凝剂给予对应拮抗剂治疗p肝素或低分子肝素可给予适量鱼精蛋白肝素或低分子肝素可给予适量鱼精蛋白p枸橼酸钠补充钙制剂枸橼酸钠补充钙制剂p阿加曲班可短暂观察，严重者可给予凝血酶原制剂或血浆。阿加曲班可短暂观察，严重者可给予凝血酶原制剂或血浆。规范血液透析过程中抗凝技术及技巧规范血液透析过程中抗凝技术及技巧第第4444页页抗凝治疗并发症抗凝治疗并发症肝素或低分子肝素肝素或低分子肝素p肝素诱发血小板降低症肝素诱发血小板降低症p高脂血症高脂血症p骨质脱钙骨质脱钙p加重尿毒症性心包炎患者心包填塞危险加重尿毒症性心包炎患者心包填塞危险枸橼酸钠枸橼酸钠p代谢性碱中毒代谢性碱中毒p高钙、低钙血症高钙、低钙血症p高钠血症高钠血症抗凝剂本身药品不良反应抗凝剂本身药品不良反应规范血液透析过程中抗凝技术及技巧规范血液透析过程中抗凝技术及技巧第第4545页页因为血液透析患者年纪、性别、生活方式、原发疾病以及合因为血液透析患者年纪、性别、生活方式、原发疾病以及合并症不一样，血液透析患者间血液凝血状态差异较大；所以，并症不一样，血液透析患者间血液凝血状态差异较大；所以，血液透析患者抗凝药品使用应在凝血监测下实施个体化治疗。血液透析患者抗凝药品使用应在凝血监测下实施个体化治疗。而对于某个患者来说，每次透析过程凝血状态差异不大；所而对于某个患者来说，每次透析过程凝血状态差异不大；所以一旦确定患者抗凝药品种类和剂量，则无需每次透析过程以一旦确定患者抗凝药品种类和剂量，则无需每次透析过程都监测凝血状态，仅需要定时（都监测凝血状态，仅需要定时（1 13 3个月）评定。个月）评定。血液透析应用抗凝剂需要注意问题血液透析应用抗凝剂需要注意问题规范血液透析过程中抗凝技术及技巧规范血液透析过程中抗凝技术及技巧第第4646页页不论肝素还是低分子肝素都需要体内抗凝血酶不论肝素还是低分子肝素都需要体内抗凝血酶存在才能发挥抗存在才能发挥抗凝作用凝作用l各种原因（尤其是存在大量蛋白尿、抗凝血酶各种原因（尤其是存在大量蛋白尿、抗凝血酶从尿中丢失）从尿中丢失）造成抗凝血酶造成抗凝血酶缺乏、抗凝血酶缺乏、抗凝血酶活性低于活性低于50%患者，肝素患者，肝素和低分子肝素抗凝作用将显著降低和低分子肝素抗凝作用将显著降低l临床上对于合并大量蛋白尿患者，假如应用常规剂量普通肝临床上对于合并大量蛋白尿患者，假如应用常规剂量普通肝素或低分子肝素不能取得满意抗凝效果，且适当增加剂量后素或低分子肝素不能取得满意抗凝效果，且适当增加剂量后仍不能得到满意抗凝效果时，不要一味地增加剂量，而应急仍不能得到满意抗凝效果时，不要一味地增加剂量，而应急检血浆抗凝酶检血浆抗凝酶活性以明确原因。活性以明确原因。血液透析应用抗凝剂需要注意问题血液透析应用抗凝剂需要注意问题规范血液透析过程中抗凝技术及技巧规范血液透析过程中抗凝技术及技巧第第4747页页l因为普通肝素可增强抗凝血酶因为普通肝素可增强抗凝血酶对凝血酶直接抑制作用，显对凝血酶直接抑制作用，显著延长活化凝血酶时间（著延长活化凝血酶时间（APTTAPTT）和凝血时间（）和凝血时间（PTPT），而易于），而易于出血。所以，出血。所以，临床上含有显著出血或出血倾向患者不宜采取临床上含有显著出血或出血倾向患者不宜采取l存在肝素诱发血小板降低症发生可能存在肝素诱发血小板降低症发生可能l合并心包炎患者有诱发填塞危险合并心包炎患者有诱发填塞危险 肝素作为抗凝剂问题肝素作为抗凝剂问题规范血液透析过程中抗凝技术及技巧规范血液透析过程中抗凝技术及技巧第第4848页页追加剂量问题追加剂量问题：l理论上肾功效不全时理论上肾功效不全时LMWHLMWH血浆半衰期为血浆半衰期为4 46 6小时，所以血液透析小时，所以血液透析无需追加剂量无需追加剂量l未与抗凝血酶未与抗凝血酶结合结合LMWHLMWH可被滤器去除，所以当前临床上经常采可被滤器去除，所以当前临床上经常采取是在滤器前连续追加，这是不合理取是在滤器前连续追加，这是不合理。LMWHLMWH作为抗凝剂问题作为抗凝剂问题规范血液透析过程中抗凝技术及技巧规范血液透析过程中抗凝技术及技巧第第4949页页检测问题：检测问题：lLMWHLMWH标准监测为检测血浆抗凝血因子标准监测为检测血浆抗凝血因子XaXa活性，提议无出血倾活性，提议无出血倾向血液透析患者维持在向血液透析患者维持在0.50.51.0 IU1.0 IU抗抗Xa/mlXa/ml；伴有出血倾向；伴有出血倾向血液透析患者维持在血液透析患者维持在0.20.20.4 IU0.4 IU抗抗Xa/mlXa/ml。抗凝血因子抗凝血因子XaXa活活性往往不能即时检测性往往不能即时检测，所以临床指导作用受限。，所以临床指导作用受限。l个别凝血活酶时间（个别凝血活酶时间（APTTAPTT）不能反应）不能反应LMWHLMWH有效抗凝作用，有效抗凝作用，APTTAPTT延长提醒延长提醒LMWHLMWH应用剂量偏大，患者有出血风险，此时应应用剂量偏大，患者有出血风险，此时应适当减量。适当减量。l激活全血凝固时间（激活全血凝固时间（ACTACT）可用于普通肝素监测和指导选择剂）可用于普通肝素监测和指导选择剂量，但并不适合用于量，但并不适合用于LMWHLMWH。LMWHLMWH作为抗凝剂问题作为抗凝剂问题规范血液透析过程中抗凝技术及技巧规范血液透析过程中抗凝技术及技巧第第5050页页鱼精蛋白拮抗问题鱼精蛋白拮抗问题：l鱼精蛋白仅能与含有鱼精蛋白仅能与含有16161818个糖链以上肝素结合，不能中和个糖链以上肝素结合，不能中和小分子量小分子量LMWHLMWH抗凝血因子抗凝血因子XaXa作用，仅能中和作用，仅能中和LMWHLMWH制剂成份中制剂成份中普通肝素抗凝血酶作用和较大分子量普通肝素抗凝血酶作用和较大分子量LMWHLMWH抗凝血因子抗凝血因子XaXa作用。作用。l鱼精蛋白可完全中和鱼精蛋白可完全中和LMWHLMWH引发凝血时间延长作用，却只能中引发凝血时间延长作用，却只能中和和25%25%50%50%抗凝血因子抗凝血因子XaXa作用。作用。LMWHLMWH作为抗凝剂问题作为抗凝剂问题规范血液透析过程中抗凝技术及技巧规范血液透析过程中抗凝技术及技巧第第5151页页l血液净化过程中凝血级联反应活化主要发生在体外透析器和透析管血液净化过程中凝血级联反应活化主要发生在体外透析器和透析管路，产生凝血酶随血流进入体内，才引发体内凝血活性增强。路，产生凝血酶随血流进入体内，才引发体内凝血活性增强。应用应用LMWHLMWH静脉注射时，血液透析管路和滤器凝血活性强于患者体内凝血静脉注射时，血液透析管路和滤器凝血活性强于患者体内凝血活性活性，所以，所以LMWHLMWH不符合理想抗凝剂要求。不符合理想抗凝剂要求。l与普通肝素比较，与普通肝素比较，LMWHLMWH引发脂质代谢和骨盐沉积异常以及出血倾向引发脂质代谢和骨盐沉积异常以及出血倾向等副作用降低，但依然存在肝素诱发血小板降低症发生可能。等副作用降低，但依然存在肝素诱发血小板降低症发生可能。LMWHLMWH作为抗凝剂问题作为抗凝剂问题规范血液透析过程中抗凝技术及技巧规范血液透析过程中抗凝技术及技巧第第5252页页l医用枸橼酸钠制剂取得困难医用枸橼酸钠制剂取得困难l代谢性碱中毒代谢性碱中毒l高钙、低钙血症高钙、低钙血症l高钠血症高钠血症枸橼酸钠抗凝存在问题枸橼酸钠抗凝存在问题规范血液透析过程中抗凝技术及技巧规范血液透析过程中抗凝技术及技巧第第5353页页l阿加曲班主要在肝脏代谢，所以合并肝功效不全血液透阿加曲班主要在肝脏代谢，所以合并肝功效不全血液透析患者不宜选择阿加曲班作为抗凝药品，因为此时阿析患者不宜选择阿加曲班作为抗凝药品，因为此时阿加曲班半衰期显著延长而丧失其优点。加曲班半衰期显著延长而丧失其优点。l阿加曲班抑制凝血酶活性，但不阻滞凝血酶生成；且半阿加曲班抑制凝血酶活性，但不阻滞凝血酶生成；且半衰期较短；所以阿加曲班抗凝治疗后存在凝血活性增衰期较短；所以阿加曲班抗凝治疗后存在凝血活性增强问题，不适于合并高凝状态和血栓栓塞疾病风险患强问题，不适于合并高凝状态和血栓栓塞疾病风险患者者阿加曲班抗凝存在问题阿加曲班抗凝存在问题规范血液透析过程中抗凝技术及技巧规范血液透析过程中抗凝技术及技巧第第5454页页理想血液透析抗凝剂理想血液透析抗凝剂l l确切抗凝作用确切抗凝作用确切抗凝作用确切抗凝作用l l不影响血小板功效不影响血小板功效不影响血小板功效不影响血小板功效l l较短半衰期，血液净化过程中不影响患者体内凝血状