不典型心肌梗死的心电图表现.ppt

不典型心肌梗死的心电不典型心肌梗死的心电图表现图表现长沙市第八医院 黄苏宁基本概念 急性心肌梗死是指因冠状急性心肌梗死是指因冠状动动脉急性狭窄或脉急性狭窄或闭闭塞塞导导致持致持续续而而严严重的心肌缺血，引起部分心重的心肌缺血，引起部分心肌急性坏死。肌急性坏死。AMI分类（1）传统的分类方法：急性Q波性及非Q波性心肌梗死 Q波型心肌梗死指出现病理性Q波 非Q波性心肌梗死指心电图只表现为ST段抬高或压低及T波倒置，ST-T呈动态演变，但不出现异常Q波.AMI分类（2）现行分类：急性ST段抬高和非ST段抬高心肌梗死 突出了早期干预的重要性，根据心电图ST段是否抬高而选择相应合理的治疗方案。临床上诊断ST段抬高和非ST段抬高心肌梗死时，还应注意结合临床资料（临床表现及生化标记物等）进行鉴别诊断。ACUTE CORONARY SYNDROMESTnCK-MBST-elevation ACSST-elevation ACSNonST-elevation ACSNonST-elevation ACSUAUANSTEMINSTEMISTEMISTEMIAMI的诊断(指南）血清生化血清生化标标志物志物（CKMB、TnT、TnI）同同时时存在至少下列一存在至少下列一项项心肌缺血心肌缺血证证据：据：临临床表床表现现：缺血症状，如持：缺血症状，如持续剧续剧烈胸烈胸闷闷或胸痛或胸痛ECG表表现现：病理：病理Q波、持波、持续续STor、T波波动态动态演演变变、新、新发发的左束支阻滞的左束支阻滞 影像学：超声，核素心肌影像学：超声，核素心肌显显像像AMI诊断（实际临床工作）临临床症状床症状心心电图电图酶学-滞后典型ST段抬高型AMI的ECG表现 冠脉冠脉急性急性重度狭窄或完全重度狭窄或完全闭闭塞所致塞所致 基本基本ECG表表现现：心肌缺血心肌缺血：T波高尖、然后深倒波高尖、然后深倒 心肌心肌损伤损伤：ST段抬高段抬高 心肌坏死心肌坏死：异常：异常Q波或波或/和和R波振幅波振幅变变化化ST段抬高型AMI的ECG动态演变超急期：高尖，或超急期：高尖，或伪伪正常正常急性期急性期:ST 与与T波形成波形成单单向曲向曲线线 ST 迅速回落：冠脉已再通，心肌再灌注迅速回落：冠脉已再通，心肌再灌注 ST 缓缓慢回落：心肌部分再灌注慢回落：心肌部分再灌注 ST 不回落：冠脉无再通不回落：冠脉无再通 心肌心肌组织组织无再灌注无再灌注 心室重构、室壁瘤形成心室重构、室壁瘤形成 Q波和或波和或R波波：数小：数小时时（6hr）产产生，部分心肌坏死生，部分心肌坏死 恢复期：波恢复期：波动态动态演演变变：T终终末末处处开始倒置，逐开始倒置，逐渐渐加深，加深，变变浅、浅、低平、直立低平、直立 Q波或波或 R波波变变化化非ST段抬高型AMI的ECG表现ECG：ST 持持续严续严重重压压低（低（30）T 波波动态动态演演变变，T波倒置，逐波倒置，逐渐渐加深，再加深，再变变浅浅病理生理：冠脉未完全病理生理：冠脉未完全闭闭塞塞冠脉急性冠脉急性闭闭塞塞时间时间短早期再通短早期再通或或闭闭塞后塞后侧侧支循支循环环开放开放非 ST段抬高型AMI 的诊断持持续续胸胸闷闷胸痛胸痛30 或反复胸或反复胸闷闷胸痛，或心衰等表胸痛，或心衰等表现现血清心肌血清心肌酶酶CKMB、Myo、TnT or TnIECG：ST-动态动态演演变变或或单纯单纯T波演波演变变右室梗死 右室梗死常与下壁心肌梗死同右室梗死常与下壁心肌梗死同时时存在，存在，单纯单纯右心室游右心室游离壁心肌梗死离壁心肌梗死较较少少见见V3R-5R导联导联ST段抬高段抬高 0.05mV,V4R导联导联ST段抬高段抬高比比v3R显显著且最有意著且最有意义义，但持，但持续时间续时间短，数小短，数小时时至至1日恢复，日恢复，在心肌梗死在心肌梗死较长时间较长时间后后 V3R-5R ST段不抬高段不抬高并不能除外右心室梗死并不能除外右心室梗死下壁合并右室梗死，下壁合并右室梗死，III导联导联ST抬高幅度大于抬高幅度大于II导联导联，有参考意有参考意义义急性下后壁、右室梗死可能伴有急性下后壁、右室梗死可能伴有V1、V2ST抬高，往抬高，往往往V1 ST抬高高于抬高高于V2，之后无相之后无相应应Q波出波出现现急性广泛前壁梗死伴有急性广泛前壁梗死伴有V3R、4RST抬高，并不是右室抬高，并不是右室梗死，梗死，V3RST抬高高于抬高高于V4R男，53岁，胸痛半小时来院，急性下壁、右室心肌梗死心房梗死心房梗死因其表心房梗死因其表现较隐现较隐蔽且重蔽且重视视不不够导够导致致诊诊断率低，心房梗死常与心断率低，心房梗死常与心室梗死同室梗死同时时存在存在（1）PR段的移位：段的移位：ST段上移段上移时时P-R段段进进行性抬高或行性抬高或压压低低0.05mV，其，其中中I导联导联PR段抬高最有价段抬高最有价值值.II、导联导联PR段段压压低低012mV应应考考虑虑心心房梗死房梗死（2）心房）心房传导传导阻滞所致阻滞所致P波增波增宽宽或畸形，表或畸形，表现为现为M型、型、w型、不型、不规则规则型型或切迹或切迹,并有并有动态变动态变化化（3）伴）伴发发持持续时间较长续时间较长的房性心律失常，房性期前收的房性心律失常，房性期前收缩缩、房性心、房性心动过动过速、心房扑速、心房扑动动、心房、心房颤动颤动（4）相）相对应对应的心室肌梗死的心的心室肌梗死的心电图电图：右心房：右心房对应对应右心室梗死，左心房右心室梗死，左心房对应对应左心室左心室侧侧壁梗死。壁梗死。AMI不典型ECG表现ECG 貌似貌似“正常正常”，有，有临临床表床表现现及生化及生化标标志物升高志物升高 表表现现不出：多次心梗，多部位梗死不出：多次心梗，多部位梗死 T波波伪伪改善：原改善：原T直立直立 梗死范梗死范围围局限：如小血管局限：如小血管闭闭塞塞 室内室内传导传导阻滞：阻滞：CLBBB 等等小q 波梗死面梗死面积积小小 Q波振幅小于波振幅小于R波的波的1/4,但但宽宽度度0.04s且粗且粗钝钝与切迹与切迹 Vl、V2导联导联rS型波之前出型波之前出现现小小q波波 V3V6导联导联的小的小q波波,但但Q波的深度和波的深度和宽宽度超度超过过下一个下一个导联导联的的Q波（小灶性）波（小灶性）李春雨，心肌梗死新李春雨，心肌梗死新进进展。展。实实用心用心电电学学杂杂志，志，2007（2）：）：158Q波进展Q波波动态变动态变化如化如Q波加深和加波加深和加宽宽QRS波起始部位出波起始部位出现顿现顿挫和切迹挫和切迹 V4V6导联导联R波起始部位新出波起始部位新出现现0.5mV的的负负向向波，提示小面波，提示小面积积心肌梗死的存在心肌梗死的存在R波振幅进行性降低梗死的面梗死的面积较积较小小梗死的深度梗死的深度RV4或或RV4RV5，提示心肌梗死的存在，同，提示心肌梗死的存在，同时时伴有伴有ST-T改改变变，结结合合临临床及生化指床及生化指标标，应应排除排除顺钟顺钟向向转转位位V1、V2导联导联R波振幅增大波振幅增大:正后壁心肌梗死正后壁心肌梗死时时胸前胸前导联导联可出可出现现心肌梗死的心肌梗死的镜镜面像，同面像，同时时伴有伴有ST段段压压低和低和T波波直立直立男，58岁，胸痛5小时来院，冠造：LAD支架内100%闭塞ST-T伪正常化陈陈旧心肌梗死，旧心肌梗死，T波倒置未恢复，此次急性心梗，波倒置未恢复，此次急性心梗，T波直立，波直立，ST-T伪伪正常，正常，应结应结合合临临床症状和心肌床症状和心肌酶酶学学其它因素：左室肥厚、其它因素：左室肥厚、预预激、束支阻滞激、束支阻滞继发继发ST-T改改变变的情况下的情况下发发生生再梗死同部位再梗死：原部位出同部位再梗死：原部位出现现ST段抬高，或段抬高，或伪伪正常，正常，ST-T动态动态演演变变不同部位再梗死：向量相互抵消不同部位再梗死：向量相互抵消多次梗死或小灶多部位不同年多次梗死或小灶多部位不同年龄龄梗死：心梗死：心电图电图非特异非特异改改变变，结结合心肌合心肌酶酶及及临临床分析，但床分析，但酶酶学可学可轻轻度升高度升高男，58岁，05年6月急性高侧壁心梗，对角支PCI，此次胸闷1小时来院，急性前壁高侧壁心梗，冠造：LAD近段100%闭塞右束支阻滞伴有AMI对急性心肌梗死的诊断影响小男，50岁，胸痛5小时来院，急性广泛前壁、高侧壁心肌梗死伴右束支阻滞，冠造：LAD近段100%闭塞PCI术后图形左束支阻滞合并AMI由于左束支阻滞改由于左束支阻滞改变变了心室激了心室激动动的的顺顺序，序，AMI伴有伴有左束支阻滞左束支阻滞图图形，影响心肌梗死的形，影响心肌梗死的诊诊断断伴有伴有间间壁梗死：壁梗死：V1、v2导联导联起始小起始小r波，波，r波自波自v1至至V4逐逐渐渐减小，减小，V2V3导联导联小小r 波可波可丧丧失，失，V5、V6起起始小始小q波，波，R波振幅降低、粗波振幅降低、粗钝钝，ST-T原原发发性性动态动态演演变变左束支阻滞合并AMI伴有前壁梗死：伴有前壁梗死：v1-v6的的R波振幅明波振幅明显显降低，降低，呈呈现现rS或或RS或或Qrs、qrS甚至甚至QS波，波，V5、V6前前可出可出现现小小q波，波，终终末末S波，波，有有时显时显著著QS型。型。ST段呈弓背型上升，或段呈弓背型上升，或伪伪正常，正常，ST段和段和T波有演波有演变规变规律。律。伴有下壁梗死：伴有下壁梗死：II、III、avF导联导联QRS振幅降低，振幅降低，起始可有小起始可有小q波或波或终终末末S波。波。男，58岁，胸闷6小时入院。左束支阻滞并急性前壁心肌梗死。预激合并心肌梗死预预激波影响了心室激激波影响了心室激动动的方向的方向原原继发继发性性ST-T改改变变，有缺血症状后有，有缺血症状后有动态变动态变化化出出现现Q波的波的导联导联伴有原伴有原发发性性ST-T改改变变男，63岁，急性前壁非Q波心肌梗死伴预激综合征，ST-T改变，酶学升高，冠造：LAD100%闭塞女，65岁，预激综合征继发性ST-T改变胸痛持续40分钟，诊断：急性前壁心肌梗死异位室性心律合并AMI室早、室速、室性逸搏心律或自主心律室早、室速、室性逸搏心律或自主心律明明显显向上的正性向上的正性QRS波起始有小波起始有小q波，伴原波，伴原发发性性ST-T改改变变起搏心律AMI寻寻找自身心律找自身心律QRS波波原原发发ST-T动态动态改改变变男，74岁，胸痛1小时来院，起搏器术后，急性下后壁右室心梗