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XX镇新型农村合作医疗支付方式改革实施方案
xx镇新型农村合作医疗支付方式改革实施方案
为开展新农合支付方式改革，是深化医药卫生体制改革的重要内容，对于建立定点医院医疗费用自我约束机制，规范医疗服务行为，控制医药费用不合理上涨，推动我院就医诊治，减轻参合患者费用负担，提高基金使用效率，促进新农合制度健康的发展。根据xx市卫生局、xx市财政局文文件《xx市新型农村合作医疗支付方式改革实施方案（试行）》（x卫字2012﹞30号）并结合我镇实际制定我市新农合支付方式改革实施意见。
一、实施目的及原则
（一）实施目的
通过开展新农合支付方式改革，促进定点医疗机构内部运行体制改革，建立医疗费用自我约束机制和风险分担机制，规范医疗机构服务行为，转变医疗机构“重治轻防”的服务模式，逐步实现“要医疗机构控制费用”向“医疗机构要控制费用”转变，切实降低参合农民医药费用负担，确保新农合基金安全、平稳运行。
（二）实施原则
全面实施门诊总额预付和住院总额预付，积极探索按单病种付费的方式。
住院总额预付的原则是。全年总额预算管理，每月定期预拨使用，定期考核评估监管，违规按照约定扣减，结余滚存下年留用，超支按比例合理分担。
二、改革方式
（一）总额预付
在即时结报的新农合定点医疗机构实行住院统筹基金总额支付。在统筹区域定点医疗机构和实行一体化管理的村卫生室实行普通门诊总额预付。支付额由市新农合管理办公室测算。
1、住院总额预付⑴测算方法：年住院预付总额=定点医疗机构上年度住院人次数×上年度次均住院费用×该机构最新实际住院补偿比
⑵实行总额预付超支分担。超过预付总额10%以内部分，由新农合基金全额拨付，超过预付总额10%-20%部分，由新农合基金和定点医疗机构各负担50%，超过预付总额20%以上部分由定点医疗机构全额负担。
⑶根据总额支付医疗机构服务人次数的变动、病人流向及实行基本药物制度后住院费用的变化以及新农合基金使用情况等因素，经综合测算分析后，可对总额支付医疗机构年预算总额数做适当调整。低于上年度住院人次的，按实际住院人次结算。调整方案报经市卫生、财政部门批准后执行。
2、普通门诊总额预算
⑴核定任务。定点单位新农合普通门诊补偿人次任务数=本单位上年度新农合参合人普通门诊人次数×（1+预测增长率）。
⑵总额控制。定点单位预付总额控制额度=本单位新农合普通门诊补偿人次任务数/各定点单位新农合普通门诊补偿人次任务数之和×新农合普通门诊基金总额。
3、拨付结算办法
⑴市新农合管理办公室将测算好的统筹基金支付总额，平均分摊至12个月，每月预拨预付总额的90%，其中10%作为考核预留金，用于季度结算。季度结算时，不超预算且各项控制指标执行到位的单位，按实际补偿的100%结算。各项指标执行不到位的，10%预留金将按照量化考核情况进行扣除，直至扣完。
⑵市新农合管理办公室对总额支付医疗机构实行月考核、季结算，结合考核情况每季度底定期结算资金。市卫生局制订百分制住院总额预付考核办法，每月组织人员对总额支付医疗机构进行赋分制考核，并将考核结果与本季度资金结算挂钩。⑶年度资金结转。年结余资金滚存并入下年留用，仍然用于总额支付医疗机构下年住院费用补偿，但不冲抵下年度预算总额。
（二）按单病种付费
1、病种。按照上级规定的单病种实行限价。
2、确定结算价格。按照“有约束、有激励”的原则，以补偿医疗服务合理成本为基础，根据有关临床路径规定，测算和确定单病种收费的结算价格，并逐步建立动态调整机制。
3、费用结算方法。单病种结算费用由新农合基金和参合农民各自按照规定的住院报销比例予以支付。支付实行“定额给付、超额不补、差额不扣、年度平衡、结余留用”。实际住院费用低于病种结算价格的，参合病人按实际费用支付个人应承担的费用，新农合基金按病种定额补偿标准应付比例支付，差额部分不予扣除；实际费用高于结算价格，超出部分由医疗机构自行承担，新农合基金只按病种定额标准应付比例支付。若定点医疗机构通过保证服务质量，节约服务成本，降低医疗费用，形成的结余资金定点医疗机构留用。
三、考核指标
下列控制指标将作为市卫生局和市新农合管理办公室对定点医疗机构住院费用和门诊费用考核的依据，并根据考核得分情况进行量化拨付。
（一）住院控制指标
⑴住院服务人次不得低于上年住院人次数的10%。
⑵年转院率控制在4%以内。
⑶次均住院费用控制在XX市同类医院平均数以内。
⑷平均住院日控制在10.5天内，允许上下浮动0.2天。
⑸病人两周返院率控制在2%内。⑹药品费/总费用比例控制在40%以内。
⑺大检查（100元以上阳性率70%以上。
⑻有效费用占总费用比例85%以上。
⑼实际补偿比要达到全市平均数以上，允许±1%浮动。
⑽每年医疗费用上涨幅度不得超过当年确定次均费用标准的4%。
⑾每年住院病人治愈率及好转率不低于85%。
（二）门诊控制指标
⑴核定的新农合普通门诊补偿人次任务，各定点单位完成数应不少于90%。
⑵核定的新农合普通门诊基金补偿支出总额，完成数应不高于100%。
四、工作措施
（一）确定按总额预付和单病种付费的支付方式。
（二）认真测算，合理制定改革实施方案。
（三）加强监管，确保支付方式改革取得实效。
（四）加强领导，维护参合农民健康权益。
xx镇卫生院xxxx年xx月xx日
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