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关于文明礼仪习惯的调查问卷（家长篇）
班级：       学生姓名：         家长姓名：         ：
尊敬的家长：
为了使您的孩子进一步增强文明礼仪意识，养成良好的行为习惯，现结合我校《小学生文明礼仪养成教育的实践与研究》德育课题，对学生在家庭、社区的文明礼仪情况进行调查，请您在百忙之中如实填写以下问卷，并以此为契机对孩子进行文明礼貌教育，让孩子健康、快乐地成长！
下面的问题，敬请您从备选答案中选择一个填写，谢谢！

1、起床后或睡觉前，您的孩子会说“早上好”“晚安”一类的话语吗？（     ）
A、经常会说       B、有时会说      C、从来没有说过 
2、您的孩子在上学前会说“我去学校了”，放学回家时说“我回来了”一类的话语吗？（     ）
       A、经常会说       B、有时会说      C、从来没有说过     
    3、您的孩子能够按时起床，自己整理床铺和衣物吗？ （     ）
A、基本能做到      B、有时能做到     C、做不到
4、家中来客时，您的孩子能够做到热情礼貌，主动为客人倒茶，与客人交谈文明，大人讲话不打扰吗？ （     ）  
 A、基本能做到      B、有时能做到     C、做不到
    5、您的孩子能够做到用餐前帮助父母拿碗筷，餐毕帮助父母收拾桌子吗？ （     ）
       A、基本能做到      B、部分能做到      C、做不到
    6、写完作业，您的孩子能做到自己整理学习用品吗？（     ）   
    A、基本能做到      B、有时能做到      C、做不到
    7、您的孩子会自己洗手帕、袜子，帮父母做一些力所能及的事吗？（     ）       A、基本能做到      B、有时能做到      C、做不到
8、父母批评教育时，您的孩子能够做到不顶嘴吗？ （     ）
 A、基本能做到      B、有时能做到     C、做不到
 9、您的孩子常看报、常读课外书吗？ （     ）
       A、经常           B、偶尔            C、几乎没有
  10、您的孩子能做到自觉独立完成作业，不拖拉吗？（     ）
       A、基本能做到      B、有时做到        C、做不到
  11、您的孩子见到邻里能够主动招呼问好吗？ （     ）
      A、基本能做到      B、有时做到       C、做不到
12、您的孩子和邻里孩子玩游戏时，能做到互相谦让，友好相处吗？（     ）
  . A、能 做到   .     B、有时做到       C、几乎不能
 13、您的孩子出行时能够遵守交通规则，注意交通安全吗？    ）   
A、能遵守            B、有时会遵守     C、不能做到
  14、和您一起外出时，您的孩子能做到不随地吐痰，乱扔垃圾吗？（     ）
        A、能做到        B有时做到       C、 经常做不到
  15、您的孩子单独外出，能够做到不轻易与陌生人交谈，不拿陌生人的东西吗？（     ）   
  A、能做到       B、有时做到     C、 经常做不到
 16、您的孩子不管写没写完作业都打开电视机看吗？（     ）
A、是             B、否            C、不清楚
17、您的孩子在花钱方面做得怎样？（     ）
A、基本能做到不乱花钱   B、有时乱花钱    C、经常乱花钱  .
 18、您的孩子能够做到不挑食吗？（     ）
A、基本能做到   B、有时能做到     C、不能做到
19、长辈生日时，母亲节、父亲节，孩子会送上温馨的问候吗？
A、基本会做到   B、有时会做到     C、不能做到
20、在下面哪个方面，您觉得您的孩子做得最好？ （     ）
      A、尊敬师长     B、与同学和睦相处     C、遵守公共秩序