面瘫病中医诊疗方案.doc

面瘫病中医诊疗方案

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2020年4月19日
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面瘫病(面神经炎)中医诊疗方案

一、病名
中医病名：面瘫病
西医病名：面神经炎
二、诊断
(一)疾病诊断
1．中医诊断标准：参照普通高等教育“十五"国家级规划教材《针灸学》(石学敏主编，中国中医药出版社， )。
(1)起病突然，春秋为多，常有受寒史或有一侧面颊、耳内、耳后完骨处的疼痛或发热。
(2)一侧面部板滞，麻木，流泪，额纹消失，鼻唇沟变浅，眼不能闭合，口角向健侧牵拉。
(3)一侧不能作闭眼，鼓腮，露齿等动作。
(4)肌电图可表现为异常。
2．西医诊断标准：参照普通高等教育“十五"国家级规划教材《神经病学》第五版(王维治主编，人民卫生出版社， )。
(1)病史：起病急，常有受凉吹风史，或有病毒感染史。
(2)表现：一侧面部表情肌突然瘫痪、病侧额纹消失，眼裂不能闭合，鼻唇沟变浅，口角下垂，鼓腮，吹口哨时漏气，食物易滞留于病侧齿颊间，可伴病侧舌前2／3味觉丧失，听觉过敏，多泪等。
(3)脑CT、MRI检查正常。
(二)疾病分期
1．急性期：发病15天以内。
2．恢复期：发病16天至6个月(发病半月…面肌连带运动出现)。
3．联动期和痉挛期：发病6个月以上(面肌连带运动出现以后)。
(三)证候诊断

1．风寒袭络证：突然口眼歪斜，眼睑闭合不全，兼见面部有受寒史，舌淡苔薄白，脉浮紧。
2．风热袭络证：突然口眼歪斜，眼睑闭合不全，继发于感冒发热，或咽部感染史，舌红苔黄腻，脉浮数。
3．风痰阻络证：突然口眼歪斜，眼睑闭合不全，或面部抽搐，颜面麻木作胀，伴头重如蒙、胸闷或呕吐痰涎，舌胖大，苔白腻，脉弦滑。
4．气虚血瘀证：口眼歪斜，眼睑闭合不全日久不愈，面肌时有抽搐，舌淡紫，苔薄白，脉细涩或细弱。
三、鉴别诊断
中风病：口舌歪斜者多伴有肢体瘫痪或偏身麻木，病由气血逆乱，血随气逆，上扰脑窍而致脑髓神机受损，且以中老年人为多。
四、治疗方案
(一)针灸治疗：采用循经与面部局部三线法取穴
1．体针
(1)急性期
治法：驱风祛邪，通经活络。
第1周：循经取穴，取四肢和头部外周的百会、风府、风池、太冲、合谷等穴位。针刺0．8～1寸，百会平补平泻，风府、风池、合谷泻法，太冲补法，留针30分钟。
第2周：循经取穴，取头部及面部外周的百会、风府、风池、太冲、合谷(健侧或双侧)等，刺法同前。取神庭、太阳、下关、翳风、巨髎等，针刺0．8～l寸，平补平泻手法，留针30分钟。随症配穴：舌前2／3味觉丧失加廉泉；听觉过敏加听宫。亦可采用阳明经筋排刺，即按照阳明经筋循行路线，每隔0．5寸1针，排列成两排(约针8一10针)，留针30分钟。
(2)恢复期
治法：活血化瘀，培补脾胃、荣肌养筋。
循经取穴、头部穴位、面部局部三线法取穴。采用循经取穴配用局部面部外周穴位：百会、风府、风池、太冲、合谷，刺法同前。神庭、太阳、下关、翳风、足三里、内庭，针刺0.8～1寸。神庭、太阳、下关、翳风采用平补平泻手法，足三里、内庭采用补法，留针30分钟。
面部局部三线法取穴：从神庭、印堂、水沟至承浆，这些穴位在人体面部正中线上称为中线；阳白、鱼腰、承泣、四白、巨髎、地仓在面前旁正中一条线上，称为旁线；太阳、下关、颊车在面部侧面的一条线上，称为侧线。始终以三条基本线上的穴位为主穴。随症配穴：眼睑闭合不全取攒竹、鱼尾穴，鼻翼运动障碍取迎香穴，颏肌运动障碍取夹承浆穴。针刺0.5～1.5寸，采用平补平泻、间断快速小幅度捻转手法，200转／分，捻针2分钟，间隔留针8分钟，重复3次，留针30分钟。亦可采用阳明经筋排刺，即按照阳明经筋循行路线，每隔0.5寸1针，排列成两排(约针8～10针)，留针30分钟。
(3)联动期和痉挛期
治法：培补肝肾、活血化瘀、舒筋养肌、息风止痉。
采用循经取穴配用面部局部三线法取穴针灸治疗：百会、风府、风池、太冲、合谷，刺法同前。神庭、太阳、下关、翳风、足三里、内庭，针刺0．8--1寸。神庭、太阳、下关、翳风采用平补平泻手法，足三里、内庭采用补法。若面肌跳动选行间、阳陵泉，采用泻法；若面肌萎缩则选用脾俞、三阴交穴针灸治疗，采用补法，留针30分钟。若出现倒错或联动，能够采用缪刺法(即在针刺患侧的同时配合刺健侧)，根据倒错或联动部位选用太阳、下关、阳白、鱼腰、承泣、四白、巨髎、地仓、颊车等穴，还可配合艾灸或温针灸或者热敏灸治疗。随证配穴：风寒袭络证加风池、列缺；风热袭络证加大椎、曲池；风痰阻络证加足三里、丰隆；气虚血瘀证足三里、膈俞。
2．电针
适用于面肌萎软瘫痪者。一般选取阳白一太阳、下关一巨髎、颊车一地仓三对穴位。阴极在外周，阳极在中心部。波形为连续波，频率1-2Hz，输出强度以面部肌肉轻微收缩为度。电针时间约30分钟。
3．灸法
适应于风寒袭络证者，选取太阳、下关、翳风、承浆、阳白、鱼腰、承泣、四白、地仓、颊车、印堂、巨髎、夹承浆等面部穴位，采用温和灸、回旋灸、雀啄灸、温针灸或者热敏灸等方法。每次施灸约20分钟。
4．拔罐
适应于风寒袭络证各期患者。选取患侧的阳白、下关、巨髎、地仓、颊车等穴位。采用闪火法，于每穴位区域将火罐交替吸附及拔下约1秒钟，不断重复，持续5分钟左右，以患侧面部穴位处皮肤潮红为度。每日闪罐1次，每周治疗3-5次，疗程以病情而定。根据病情，亦可辨证选取面部以外的穴位，配合刺络拔罐治疗。
5.割治治疗
采用本专业名老中医孙学全经验方：患侧口腔粘膜轻微割刺，少量出血，以祛邪通络，主要用于急性期。
6.穴位贴敷治疗
辩证选用院内制剂“紫苏正容膏”穴位贴敷以温经散寒通络。
(二)辨证选择口服中药汤剂
1．风寒袭络证
治法：祛风散寒，温经通络。
方药：麻黄附子细辛汤加减。
组成: 炙麻黄9g 熟附子6g 细辛3g 荆芥12g
防风12g 白芷10g 藁本12g 桂枝15g
甘草6g
水煎至400ml，早晚分次服。
2．风热袭络证
治法：疏风清热，活血通络。
方药：大秦艽汤加减。
组成：秦艽15g 当归12g 蝉蜕10g 赤白芍各15g
金银花9g 连翘10g 防风10g 板蓝根9g
地龙6g 生地15g 石膏20g
水煎至400ml，早晚分次服。
特色协定方：采用本科自拟“正容三花汤”加减：
组成：菊花10g 银花20g 红花10g 防风30g
薄荷10g， 羌活10g 蔓荆子10g 党参20g
茯苓20g 夏枯草30g 甘草3g
水煎至400ml，早晚分次服。
3.风痰阻络证
治法：祛风化痰，通络止痉。
方药：牵正散加减。
组成白附子9g 白芥子3g 僵蚕6g 全蝎6g
防风12g 白芷12g 天麻15g 胆南星6g
陈皮9g
水煎至400ml，早晚分次服。
4．气虚血瘀证
治法：益气活血，通络止痉。
方药：补阳还五汤加减。
组成：黄芪20g 当归12g 赤芍10g 地龙6g
川芎12g 桃仁12g 红花9g 全蝎6g
僵蚕10g
水煎至400ml，早晚分次服。
(三)辨证选择中成药
根据辩证选择大活络丸、芪龙胶囊、疏血通注射液、注射用血塞通、注射用灯盏花等中成药口服或静滴。
(四)其它疗法
根据病情和临床实际，亦可采用微波、激光等疗法。
五、疗效评价
评价标准
1．美国耳鼻喉头颈外科学确立的House-Brakmann面神经功能分级标准，结合临床症状进行评定。
1级：面部运动功能正常，没有无力及联带运动。
2级：面部运动功能仅有轻度不对称，可能有轻度的联带运动。
3级：有明显的不对称及明显的继发性缺陷（即并发症），可是额部有运动，额部运动的出现表示神经功能没有完全变性。
4级：明显不对称，没有额部运动，面部无力伴有毁容性联带运动或集团性运动。
5级：面部仅有轻微的运动，额部没有运动，面部功能没有恢复到出现继发性缺陷。
6级：患面部没有任何的运动或肌张力消失。
2．中医症状疗效标准：采用面瘫自身健侧对照评分法。
3．面部残障(FDI)评分法。
六、难点分析：
面瘫病是以面部表情肌群运动功能障碍为主要特征的一种常见病。
在中医古籍中，面瘫病(面神经炎)属“口僻”、“口眼喎斜”、“吊线风”、“卒口僻”等范畴。《灵枢.经脉》记载：“足阳明之筋，卒口僻，急者目不合，足之阳明，手之太阳，筋急则口目为僻。”也即《诸病源候论》所谓“偏风口，是体虚受风，使其筋急而不调故令人口僻也。”金元时期，张子和提出：“口眼歪斜是经非窍”论，从发病部位上指出本病与中风病的不同，强调本病主要损伤手阳明经和足太阳经。明·楼英在《医学纲目·口眼喎斜》中说：“凡半身不遂者，必口眼喁斜，亦有无半身不遂而喁斜者。”从临床表现对本病与中风病进行了鉴别。
古代医家认为：风邪客脉或者气血不足体虚受风可导致面瘫。《灵枢.经筋》云：足阳明之筋，其病，卒口僻，急者目不合，热则筋纵目不开，颊筋有寒，则急引颊移口，有热则筋弛纵缓不胜收，故僻，即足阳明经筋被热邪壅滞使筋肉弛缓，不能收持，致使口眼偏斜。《扁鹊心书》谓：“贼风入耳，口眼歪斜。”《类证治裁》云：“口眼斜，血液衰涸，不能荣润筋脉 ”。综上所述，面瘫多由经络空虚，风寒或风热之邪乘虚侵袭阳明、少阳经络，以致经气阻滞，经筋失养，筋肉纵缓不收而发病。
本病临床治疗难点及解决思路如下:
难点一：重症面瘫患者由于病位较深，或者前期治疗不当，导致病情恢复较慢。
解决思路与措施：患侧面部连续闪罐法，口腔内割治疗法（民间特色疗法）、远端穴位刺络拔罐等特色疗法，增加局部的活血化瘀通络作用。
难点二：面瘫日久或者是由于早期失治、误治，致面肌倒错等面瘫后遗症。
解决思路与措施：依据其正气亏虚、余邪阻滞、经络不通的基本病机，采用000主任医师的通经排刺针法以增温经通络之效，使“气至病所”，发挥针刺“通经脉，调气血”的作用。
难点三：针灸治疗面部取穴较多，疗程较长时治疗疼痛明显，部分患者惧怕针刺治疗。
解决思路与措施：做好解释工作，针刺手法轻柔，远道取穴等，开发无创替代疗法，如艾灸、穴位贴敷等，并充分使用现代科技成果，如微波、激光等。