xx县人民医院医技科室年度考核标准.docx

xx县人民医院医技科室年度考核标准
xx县人民医院医技科室年度考核标准
xxx人民医院医技科室年度考核指标（社会责任与持续发展）
指标代号一级指标二级指标与分值与分值三级指标与分值严格按照国家规定的执业准入制度执业，无违规执业人员。实习或见习期无执业证医务人员出具诊断报告或开具处方要有上级医师把关和签名。考核办法出现一人无执业证书执业（非实习或见习人员）扣5分。出现一人次实习或见习期医务人员出具诊断报告或开具处方没有上级医师把关和签名扣3分。（根据月考核中医疗动态综合目标考核结果累计）得分考核部门社会责任A100分医疗物价的执行情况医保费用的执行与控制医疗安全的发生与上报20社会工作完成情况医疗法律执行情况20医教部按照医疗法律法规、各项核心制度开展工作，坚决执行医院的各项决策。本科室人员在医院本科室考试合格率下降1%扣3分。组织的各种法律法规、政治学习考试中合格率达到100%。承担突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急医疗救援任务。20认真完成医院安排的义诊以及下乡宣传与指导等活动。积极参与公益活动和上级组织的向灾区捐款捐物的活动。严格按照201*年版《新疆维吾尔自治区医疗服务价格》（新计价费[201*]1032号文件）标准执行，无多收、少收、漏收费现象发生。无多收、少收、漏收和搭车收费搭车开药现象。医疗事故发生次数。20医疗差错（缺陷）发生次数。重大医疗纠纷和医疗安全上报制度的执行情况。一次未按要求完成任务扣5分。有一次未按要求完成扣5分。未参加一项扣2分。由于疏忽造成收费不符合文件标准，每例扣2分。由于主观出现乱收费、搭车开药收费遭到举报或投诉且经调查情况属实的，此指标不得分。经检查发现不符合医保用药或违规收费,科室每例扣2分。发生一起不得分。发生一起重度缺陷不得分，发生一起中度缺陷每次扣3分，发生一起轻度缺陷每次扣2分。重大医疗纠纷12小时内未上报一例扣5分,24小时内未补充并上交书面材料扣2分。医教部文化传播营销部财务部文化传播营销部20医教部
持续发展100分医技收入增长情况医德医风科研项目开展情况301020发生医疗争议时及时登记，并进行医疗安全会议进行讨论、分析、整改。医技收入与去年相比情况。不以医谋私，无索贿受贿收受红包行为。全科开展新技术新项目不少于1项。全科在核心期刊发表学术论文不少于2篇。科室继续医学教育对象每年继续教育学分不少于25分。查会议记录，无记录每例扣2分，过程及分析记录不完整每项扣1分，无整改及追踪情况扣1分。不低于去年水平，每降低1%扣2分。索贿受贿行为并经核查属实的，发生一人次扣5分。每少一项扣3分。每少1篇扣3分。每少1分扣1分。有一人次不合格扣1分。有一人次未参加扣2分，一人次考试不合格扣1分。有一人次未达到要求扣1分。每减少0.5%扣1分。每增加0.5%扣1分。人力资源部医教部院感部财务部党务办公室继续教育及培训情况20医务人员三基考试合格率100%。岗前培训参加率100%，考试合格率100%。卫技人员参加院感知识培训不少于8学时。员工稳定性20科室员工年出勤率≥98%。员工流失率≤5%。（此表适用于检验科、功能科、放射科、CT室、药剂科、病理科、理疗科）
XX县人民医院临床科室医疗质量体系考评标准
考核内容一科室管理及医疗核心制度1.科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进，各类资料登记、保管完整标准分10评分方法1、科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，扣1分2、缺科室质量管理小组及制度。扣1分3、科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管理活动。扣1分4、科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进，扣1分5、各项登记本缺一项扣，扣1分2、一次未完成扣1分扣分说明实得分主查科协查科医务科质管办2、完成指令性任务100%3、首诊负责制度510医务科质管办医务科质管办1、门诊日志登记不全扣1分，每超过3人次扣2分。2、抽查门急诊首诊病历10份；不合格每份扣1分；无登记扣2分。3、了解首诊医师接待情况，不符合要求扣1分。4、无转诊制度和规定，扣2分。5、其它每项不合格扣2分。6、对转科、转院流程不掌握的每人扣2分7、在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣1分。抽查手术科室、非手术科室，每个病区抽查2份运行病历(外科抽查术后病历、内科抽查住院10天左右病历)，查看查房制度落实情况：入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣1分；主治医师首次查房记录与住院医师首次病程记录内容相同，每份扣1分；主任医师查房记录与住院医师首次病程记录相同的，每份扣1分；主治医师每周查房少于2次、主任医师每周查房少于1次的，发现1次扣1分。4、三级医师查房制度10医务科质管办
5、交接班制度106、会诊制度101、检查科室的《交接班记录本》，现场参加科室交接班，交接班不符合规定扣2分；2、危重病例交接班不符合规定扣2分；3、夜班有处置，但病历中未记录的，每例扣1分；4、无交接班本的，每科室扣3分；5、交接班记录项目填写不全的，每例扣1分。1、抽查各科会诊病历，检查会诊申请与记录，不合格扣2分；2、检查医师《会诊记录登记本》，不符合要求扣2分；3、急会诊规定时间内不到位每位扣2分。4、会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）每次扣1分。抽查手术科室、非手术科室疑难病例讨论本，疑难病例讨论制度执行情况：无疑难病例讨论本，每病区扣3分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加每例扣1分；根据疑难病例情况，缺相关科室人员参加的，每例扣1分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每例扣1分、抽查危重病例病历，抢救记录和医嘱及时完成，需补记的内容应在抢救后6小时内完成，医嘱与记录保持一致，1份不符合规定扣2分；1、检查科室《死亡病例讨论本》，不符合规定扣1分；2、死亡病例一周内无讨论，每例扣5分；3、讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每次扣1分。1、手术室现场检查，发现一例手术部位无标识扣3分，2、无术前、术后记录扣3分3、无手术安全核查记录扣5分4、手术医师或经管医师对当天手术病人无巡视记录扣2医务科质管办医务科质管办7、疑难病例讨论制度10医务科质管办8、危重患者抢救制度9、死亡病例讨论制度1010医务科质管办医务科质管办10、围手术期管理制度10医务科质管办
11、术前病例讨论制度1012、手术分级管理制度及非计划再次手术上报制度13、病历书写基本规范与管理制度14、临床输血管理制度15、合理用药、合理检查10101015分5、术后值班医师夜间查房巡视当天手术病人未作记录扣1分6、手术标本未进行常规病理检查。扣1分1、重大、疑难、新开展手术，无讨论记录每例扣5分；2、抽查Ⅱ类及以上手术病历5份，1份术前未讨论扣2分；3、术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评估或对风险估计不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案；无医师签名），每次扣1分。4、科室没有术前讨论登记扣1分。1、抽取10份病历，了解手术医生的资质，专业，1例不符合规范扣3分；非计划再次手术每漏报一例扣除科室当月质量考核10分2、其它不符合规定每项扣2分。1、科室病历质量定期有质控记录、有改进措施，资料不全扣2分，无资料扣5分；2、每名管床医生抽查2份病历，书写不规范每份扣1分；1、输血申请、审批不符合规定扣2分；2、查输血病历2-3份，1份缺输血知情同意书扣10分；3、查对制度不合格扣2分；4、各种资料登记、纪录不全扣2分。查运行病历及归档病历，抗生素和其他药物应用是否存在明显不合理。发现一人次药物应用不合理的扣2分。抗生素以卫生部的临床使用抗生素指南为准。不合理用药、不合理检查部分不纳入收入。临床试验；手术；麻醉；特殊检查；特殊治疗；输血；放弃抢救、检查、治疗等；病危通知书；医患沟通记录（病情告知书）知情率100%。发现一例未告知扣1分医务科质管办医务科质管办医务科质管办医务科输血科药剂科医务科16、知情同意10医务科质管办
17、差错事故51、杜绝重大差错和医疗事故，发生重大医疗事故的扣当月奖金；2、重大医疗过失行为医疗事故报告率100%。未达到扣2分医务科质管办二病历质量1、首次病程录入院8小时完成2、入院录24小时内完成3、手术记录在术后24小时内完成，术后记录即时完成4、术后记录由术者或第一助手术后即时完成，术者即时签字5、术后三天病程记录，每天至少记录一次6、凡一类及其以上手术归档病例必须完成术前小结、术后记录。7、各种记录书写均按《安徽省病历书写规范》要求完成。22223258、发现一项不符合要求扣1分。9、缺一项扣1分10、缺项扣2分11、归档病例甲级率低于90%，扣2分归档病历无科室评分发现一例扣1分；丙级病历执行凤人字【201*】17号文件。所有记录均应符合《安徽省病历书写规范》要求，一项不符合要求相应扣1分。14项发现一份未按时完成扣1分。5、缺一天扣1分。6、缺一项扣2分。7、发现缺一项应有的记录未按时完成扣1分。医务科质管办8、特殊诊疗记录，诊疗结束后即时完成59、各种知情同意书齐全，均应签字确认。510、死亡病人按规定时间完成死亡病例讨论。11、归档病历甲级病历》90%，无丙级病历。52医务科质管办医务科质管办医务科质管办总分2