中医院创三甲核心标准.docx

中医院创三甲核心标准中医院创三甲核心标准（一）中医药服务功能部分核心标准核心标准一：科室开展中医护理技术项目数符合要求，所抽查的3个科室开展中医护理技术项数6项。（二）综合服务功能部分核心标准核心标准一：临床护士护理患者实行责任制，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务，优质护理服务落实到位。核心标准二：严格执行“危急值”报告制度与工作流程，接获危急值报告的医护人员应记录患者识别信息、危急值内容和报告者的信息，复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录，医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。信息系统能自动识别、提示危急值。核心标准三：建立主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度和工作流程。一、中医药服务功能部分队伍建设1、严格执行关于中医医院突出中医药特色优势加强人员配备的通知等相关要求。2、护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间100学时）的比例70%。中医护理（一）、参照中医医院中医护理工作指南（试行）开展中医护理工作。1、制定落实指南的计划与具体措施。2、明确护理管理部门的职能和护理管理人员的职责。3、病区实有床位数与在岗护士人数的比例不低于1:0.4。4、制定中医药知识与技能的培训计划，体现不同层次人员的培训内容与学时要求，定期考核，措施到位。5、积极开展中医护理技术和操作，科室开展中医护理技术项目不少于2项。6、开展中医特色护理质量评价工作7、建立突出中医特色的护理查房、护理会诊及护理病例讨论制度。8、建立护理与医务、药剂、后勤等相关部门的协调机制。（二）、执行中医护理常规技术操作规程，积极开展辨证施护1、每个病区有专科(专病)的中医护理常规不少于3个。2、实施中医护理常规并积极开展专科（专病）中医特色护理，提供具有中医药特色的康复和健康指导。3、在“入院评估、出院指导”记录中，体现辨证施护内容。（三）、护士掌握本科常见病的中医护理常规和中医护理基本操作，能够提供具有中医药特色的康复和健康指导。1、护士掌握本科常见病的中医护理常规。2、护士掌握中医护理技术操作。3、护士能提供具有中医药特色的康复和健康指导。二、综合服务能力患者安全（一）、确立查对制度，识别患者身份。1、执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。2、完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。3、使用“腕带”作为识别患者身份标识。（二）、确立手术安全核查制度。1、建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程。2、建立手术部位识别标示制度与工作流程，对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记，对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。（三）、建立临床“危急值”和主动报告医疗安全（不良）事件制度。1、建立“危急值”报告制度与工作流程，医技部门有“危急值”项目表，相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。2、严格执行“危急值”报告制度与工作流程，接获危急值报告的医护人员应记录患者识别信息、危急值内容和报告者的信息，复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录，医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。信息系统能自动识别、提示危急值。（四）、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件和压疮发生。1、制定患者跌倒、坠床管理的相关制度、预案和处理流程及报告制度。2、制定压疮风险相关制度、预案和处理流程，实施预防压疮的有效护理措施。护理质量管理1、护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理，明确岗位职责及工作规范，落实责任制护理措施。2、护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。3、根据分级护理的原则和要求实施护理措施，有护理质量评价标准，并定期评估。4、临床护士护理患者实行责任制，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务，优质护理服务落实到位。5、有手术室、消毒供应中心（室）、重症监护室护理质量管理标准与监测措施。创建三甲中医院评审标准实施细则中需现场访谈工作人员条目整理序号评审指标第一部分中医药服务功能第一章发挥中医药特色优势的措施11.3医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励制度，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。（10分）21.4.2开展中医适宜技术推广、人员交流等中医对口支援工作。第二章队伍建设342.2.3医院有重点专科（学科）带头人及继承人选拔与激励机制，并组织实施。2.3.5开展非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训并考核。第三章临床科室建设53.2.6三级医师的专科继续教育达到相关要求。查阅相关资料，并现场访谈住院医师、主未按要求开展继续教育，每人扣1分。治医师、副主任以上医师各1人。3查阅相关资料，现场考核临床科室非中医类别执业医师5人。未开展培训，不得分；未考核，扣4分；现场考核不符合要求，每人扣2分，部分符合，酌情扣分（每人最少扣1分）。6查阅相关资料，并访谈相关人员。无选拔与激励机制，不得分；未组织实施，扣2分。3查阅评审前3年相关资料，并访谈有关人员。未开展中医对口支援工作，不得分；未开展中医适宜技术推广工作，扣1.5分；未开展人员交流工作，扣1.5分，工作不到位，酌情扣分（最少每项扣0.5分）。3查阅相关资料，并访谈有关人员具体见细则评审方法评审细则分值63.3.2医师掌握本专科诊疗方案。现场访谈3名中医类别执业医师（含科室共访谈3个病种。科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方案，扣2分；4分（每人最少扣0.5分）。科室负责人未掌握本科常见病及中医优势病种临床路径，扣3分；其他医师未掌握，每人扣2分，掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5分）。科室负责人或学科带头人未掌握诊断或鉴别诊断、中每人每项扣2分。7负责人1名），每人访谈1个优势病种，其他医师未掌握，每人扣1分，掌握不全面，酌情扣73.4.2医师掌握本专科常见病及中医优势病种临床路径。83.7中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。（9分）第四章重点专科建设94.3.2医师掌握本科诊疗方案。现场访谈3名中医类别执业医师（含科室负责人1名），每人访谈1个优势病种，共访谈3个病种。104.4.2医师掌握本专科常见病中医临床路径。114.5.2专科学术继承人掌握名老中医学术经验。4.6.2医师熟练掌握本专科技术及特色疗法。现场访谈3名中医类别执业医师（含科室负责人1名）。科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方案，扣3分；其他医师未掌握，每人扣2分；掌握不全面，每人扣1分。科室负责人未掌握本科常见病中医临床路径，扣3分；其他医师未掌握，每人扣2分；掌握不全面，每人扣1分。查阅评审前3年相关资料，并现场考核学学术继承人未掌握本专科名老中医学术经验，扣1术继承人。分，掌握不全面，扣0.5分；未能提供原始跟师记录、论文等相关学术继承工作材料，扣2分。13查阅相关资料，现场访谈与考核2名医师。考核不合格，每人扣2分。现场访谈3名中医类别执业医师（含科室负责人1名）。现场考核3名中医类别执业医师（科室负各1名）。责人或学科带头人、主治医师、住院医师医诊疗技术、方剂，每项扣3分；其他医师未掌握，96534第五章中药药事管理145.6严格执行中药饮片处方用名和调剂给付有关规定。（3分）现场抽查10种中药饮片的调剂给付（查阅相关资料，现场访谈医师和药房工作人员）。中药饮片调剂给付不符合规定，每种扣0.5分。3第六章中医护理156.2.2积极开展专科中医特色护理，包括为患者提供具有中医药特色的康复和健康指导。166.3.1护士掌握本科常见病的中医护理常规。6.3.2护士掌握中医护理技术操作。原则上每个病区1人，共2个病区）。抽查2个病区，查阅相关资料并实地考查，未开展专科中医特色护理，每个病区扣4分；未提供每个病区访谈1名患者。具有中医药特色的康复和健康指导，每个病区扣2分。抽查2名护士现场考核（含1名护士长，护士长未掌握本科常见病的中医护理常规，扣3分，护士未掌握，扣2分；掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5分，最多扣2分）。按照护理操作百分制打分表进行打分，每项操作得分8590分，每人扣1分；8085分，每人扣3分；低于80分，每人扣5分。176.3.3护士能提供具有中医药特色的康复和健康指导。第七章文化建设18197.3.1医师诊疗行为规范，体现中医理念和思维。7.3.2医院员工言语仪表规范。人员，门诊服务台人员各1名）。第二部分综合服务功能第一章基本要求和医院服务201.3.2.2有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院查阅相关资料，并访谈3名员工（含主管职能部门负责人、科室负责人和总值班各无主管职能部门负责应急管理工作，扣0.2分；医院总值班无明确职责和流程，扣0.3分；无各部门、1现场考核3名中医类别执业医师。诊疗行为不规范，每人扣2分；诊疗行为未体现中医药理论和技术方法的运用，每人扣2分。现场考核3名员工（窗口服务人员、医技医院员工言语仪表不规范，每人扣1分。63抽查2名护士现场考核。护士不能提供具有中医药特色的康复和健康指导，不得分；内容不完整，酌情扣分（每人最少扣0.5分，最多扣2分。）5105的执行流程。医院总值班有应急管理的明确职责和流程。有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。相关人员知晓本部门、本岗位的履职要211人）。各科室负责人具体职责与任务，扣0.2分；不知晓相关流程或职责，每人扣0.3分。求。1.3.5开展应急培训和演练，提高各级、查阅相关资料，并访谈3名医务人员。各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。（2分）2.1.4使用“腕带”作为识别患者身份标识。抽查2名患者（ICU、新生儿科（室），手术室、急诊室以及意识不清、语言交流障碍的患者等）。查阅相关资料，访谈2名不同科室的手术医生。具体见细则第二章患者安全22未使用“腕带”，每人扣1分。2未制定相关制度与工作流程，或无规范、统一的标记或无规定，不得分；医生不了解相关制度和流程，每人扣0.5分。3232.2.2建立手术部位识别标示制度与可执行的工作流程，对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记制度，制度中对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。242.3.1根据医院实际情况确定“危急值”查阅相关资料，并访谈医师、护士、医技项目，建立“危急值”管理制度与工作流程，相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程，医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。人员各1人。无制度与工作流程，或无医院“危急值”项目表，不得分；未定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有效性进行评估，扣1分；不熟悉相关制度和工作流程，不知晓项目及内容，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。24252.3.3建立主动报告医疗安全（不良）事件的制度和工作流程。2.4.2制定压疮风险评估与报告制度，有查阅评审前3年相关资料，现场访谈2名无制度和工作流程，不得分；不熟悉相关制度和工作医师。查阅相关资料，现场访谈2名护士。流程，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。无风险评估与报告制度，不得分；不了解诊疗及护理规范，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。查阅相关资料，现场访谈1名相关人员并实地考查。无实验室与临床有效咨询、沟通记录，不得分；沟通方式和途径不通畅，扣0.5分。22压疮诊疗及护理规范。第三章医疗质量263.3.1.5实验室与临床建立有效的沟通方式和途径，保证临床咨询及时受理与处理，为临床医师提供合理使用实验室信息的服务。（1分）273.3.2.2.1人员配备和岗位设置应满足工作需要，岗位职责明确，相关人员知晓并履行本岗位工作职责。283.3.3.2.1建立健全各项规章制度和技术操作规范，落实岗位职责，开展质量控制。293.4.1.1.1制定手术医师资格分级授权管理制度与程序，实行手术医师资格准入制分级授权管理。手术医师对授权知晓率100%。303.4.3.1.6医护人员经过专业培训，掌握重症医学的基本技能要求，具备独立工作能力。313.4.3.4.1医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应的设备；有消毒剂管理的相关规定，有医疗废物管理相关规查阅相关资料，并抽查2名医护人员。抽查医师及护士各2人。查阅相关资料，并抽查2名医师。查阅相关资料，并访谈1名员工。查阅本年度人事档案，并抽查2名相关人员。1人员配备不能满足工作需要，扣1分；相关人员不知晓本岗位职责，每人扣0.5分。无规章制度和技术操作规范，不得分；员工不知晓本岗位职责，扣1分；无质量控制记录，扣1分。无分级授权制度，不得分；手术分级授权管理未落实到每一位手术医师，扣0.3分，手术医师的手术权限与其资格能力不相符，每人扣0.2分；手术医师不知晓其授权，每人扣0.2分。医护人员未经过专业培训，不得分；不能熟练、正确操作设备，每人扣1分；心肺复苏不熟练，每人扣1分。医护人员手卫生不符合要求，每人扣0.5分；无相应设备，扣0.3分；无消毒剂有效浓度范围、物品浸泡时间等消毒剂管理规定，扣0.5分；无医疗废物管理1312定及措施。323.4.4.3.1为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，根据标准预防的原则，采取标准防护措施。333.4.5.1.1制定临床输血管理相关制度和实施细则，内容涵盖本机构输血管理的全过程。对医务人员进行临床输血相关法律、法规、规章制度培训。343.4.5.3.3制定临床用血前评估和用血后效果评价制度，严格掌握输血适应症，做到安全、有效、科学用血。353.4.5.4.2制定临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。36查阅相关资料，并抽查1名医务人员。查阅相关资料，并抽查1名医务人员。实地考查，并抽查2名医务人员。相关规定及措施，扣0.5分。消毒与防护用品不符合标准，不得分；人员防护措施不适宜，每人扣0.5分。无相关制度和实施细则，不得分，内容未涵盖全过程，扣0.2分；对医务人员未进行相关培训，不得分；医务人员对输血的相关制度不熟悉，扣0.3分。无输血适应症管理规定，不得分；医院无输血指征综合评估的指标，扣0.5分；无用血后效果评价管理要求，扣0.3分；医务人员输血适应症掌握不全面，扣0.5分。查阅相关资料，并现场考核1名医务人员，无制度与流程，不得分；制度与流程不完善，扣0.5抽查3份运行或归档输血病历。分；医务人员不熟悉相关制度与流程，扣0.5分；输血全过程信息未记录于病历中，每份扣0.5分。无紧急用血的应对预案，不得分；无关键设备故障的应急措施，扣0.5分；相关人员不知晓本部门、本岗1位的履职要求，扣0.5分。无制度及流程，不得分；不熟悉核对制度，每人扣0.3分。未开展全员培训，不得分；不知晓相关知识，每人扣0.3分。设施种类、数量、安置的位置、手卫生用品等不符合要求，每项扣0.5分；洗手方法不正确，每人扣0.5110.513.4.5.4.3制定紧急用血预案，并落实。查阅相关资料，抽查2名相关人员。3738393.4.5.5.3制定输血标本采集流程，执行输血前核对制度。3.4.6.2开展医院感染防控知识的培训与教育。（0.5分）3.4.6.4执行医务人员手卫生规范，实施依从性监管与改进活动。（2分）查阅相关资料，并访谈2名相关人员。查阅评审前3年相关资料，并现场考核2名人员。务人员。0.50.5查阅相关资料，实地考查，并抽查2名医无手卫生知识与技能的培训记录，扣0.5分；手卫生分；院科两级未对手卫生规范执行情况监督检查，扣0.5分。403.4.6.6.2建立细菌耐药监测及预警机制，各重点部门了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。413.5.4.2采用国际疾病分类与代码、中医病证分类与代码与手术操作分类对出院病案进行分类编码，提高编码质量。第五章护理质量管理425.1.3实施护理人员分级管理，制定并落实分级护理岗位职责，护理人员知晓本岗位的职责要求。43445.3.1制定符合医院实际的分级护理制度，护理人员掌握分级护理的内容。5.4.3根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施护理。45465.4.4有危重患者护理常规，护理措施到位，安全措施有效，记录规范。5.4.5护士掌握基本护理技术（如静脉输液、口腔护理、测量血压、吸氧等）。查阅相关资料，并查看1名危重患者护理情况。现场考核2名护士。无常规,不得分；护理措施不到位、记录不完整，扣0.5分。不符合要求，每人扣1分。12查阅相关资料，并现场考核3名护士。查阅相关资料，并考核2名护士。无分级护理制度,不得分；不掌握分级护理内容，每人扣1分.无实施方案，不得分；护理人员未掌握相关的知识，未结合患者实际情况实施护理，每人扣1分。34查阅相关资料，并现场考核2名护士。未实施分级管理或无岗位职责，不得分;护士不知晓本岗位职责，每人扣0.5分。2查阅相关资料，并抽查1名重点部门（ICU、无监测及预警机制，或无干预措施，不得分；医师对急诊、呼吸科等）医师。科室前五位的感染病原微生物及耐药率不知晓，扣0.5分；无临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率年度统计分析，扣0.5分。查阅相关资料，实地考查，并考核1名编无信息系统支持疾病分类，扣0.5分；未按标准进行码人员编码准确情况。分类编码，扣0.5分；编码不准确，扣1分。1.5