介入科导管室工作制度(讨论稿).docx

介入科导管室工作制度(讨论稿)介入科导管室工作制度(讨论稿)介入科导管室工作制度（讨论稿）1、进入导管室清洁区人员，必须更换导管室的专用鞋、衣服，带帽子口罩，操作完毕将专用衣服放到指定地方。2、为保证无菌操作，应严格控制进入导管室的人员，除参加介入操作的医务人员、接受介入治疗的患者及经过许可的有关工作人员以外，其他人员不得进入清洁区。一台手术操作未完时，接台手术患者应在导管室非清洁区的办公室等候。参观者与导管室联系，征得同意后，统一安排。每台手术安排一名参观人员进入。3、护士负责导管手术的配合工作：了解介入科手术操作方案及步骤，准备术中全部手术器械，导管及附件等；准备必要的药物及造影剂等，配合手术医生进行抢救工作；术后手术器械、导管清洗、整理和消毒。4、严格掌握检查和治疗适应证及禁忌证，遵守介入手术分级制度，对诊治患者必须先进行系统全面检查，确保手术安全顺利。5、接受介入手术治疗患者，治疗前必须签署“介入手术治疗同意书”并进行碘过敏试验。6、认真贯彻执行医院各项规章制度，严格执行各项技术操作规程、无菌操作原则和消毒隔离制度，防止医院交叉感染发生。手术人员操作时应做到认真、细致、轻柔、准确；对一切口头医嘱须经复述核对后方可执行，使用剧毒麻醉药及静脉用药时须经两人核对。术中须严密观察病人生命体征及病情变化，如有问题或发生意外，及时处理。7、遇到紧急情况，在最短时间内集中全力对患者进行抢救，同时可报告医务科，不得以任何理由拖延救治时间8、对于危重、急诊患者应优先安排，急诊患者检查后及时将病人DSA片交与患方，半小时后出具报告，普通患者24小时内出报告，对于疑难病例可向患方说明情况，科室会诊后出报告。9、临床介入工作室内一切物品、仪器、药物等物应分类，定位放置，专人保管，定期检查检修，以保证使用，及时补充及归原，剧毒麻醉药品需加锁保管。10、介入室随时保持整洁，清洁工具分区使用，手术间每日湿式打扫两次，紫外线照射一次，每周彻底清扫一次，药物薰蒸一次，每月无菌培养一次(含空气、灭菌后的物品、工作人员的手等)。11、无菌物与有菌物严格分开，一切无菌物品必须专柜专室存放，标签清晰，并放有无菌效果指示卡，物品灭菌后一周未用者须重新消毒，各类浸泡盆及持物瓶每周消毒一次及更换消毒液。12、做好X线防护，工作人员进入机房上台工作时须穿好铅衣，戴好铅围脖，认真贯彻执行保健条例，定期监测所接受的X线剂量，定期体检，同时做好患者的X线防护。13、急救药品、设备应保持完好、充足。14、各种资料记录及时、准确、完整。15、做好手术登记与统计工作。导管室医院感染管理制度一、导管室(含介入治疗)应符合洁污分开的功能流程，分污染区、清洁区、无菌区，区域间标识明确。具有良好的排水系统，便于清洗和消毒。二、室内地面每天湿式拖地三次，有污染时立即用消毒液擦拭消毒;每周对环境进行一次彻底消毒。必须每日用循环风紫外线空气消毒机进行空气消毒，消毒时间每天不少于1小时。每月做一次空气微生物监测，监测结果存档备查。三、严格执行卫生部有关一次性使用无菌医疗用品管理的相关规定，根据医疗器械监督管理条例第二十七条的规定，一次性使用导管不得重复使用。四、凡国家药品监督管理部门审批的产品，其说明书上未界定为一次性使用的导管，应按去污染、清洗、灭菌的程序进行处理，但必须按照以下要求进行管理：导管必须编号、记录使用情况。用过的各类导管必须经含酶清洗液浸泡、清洗，蒸馏水高压冲洗，高压气枪干燥后用纸塑袋密封，环氧乙烷灭菌，检测合格，注明灭菌日期以及失效器，失效器最长不得超过3个月。经常检查导管的长度，表面是否光滑、打折，用放大镜检查有无裂痕，管腔有无阻塞。电极导管使用前要检测导电性，并记录结果。传染病人使用过的导管不得使用。五、医护人员必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。六、医疗废物必须按规定进行无害化处理。导管室药品管理制度1、导管室应备齐常用药和抢救药。2、内服药与外用药须分开放置，统一贴上标签，标签纸的颜色有所区别：内服药为蓝色，外用药为红色，并注明药品名称，浓度和剂量。3、麻醉药，剧毒药和贵重药必须加锁管理，必须班班清点，按医嘱用药，建立严格的领取制度，由护士长负责检查，发现不符合及时查明原因。4、生物制品，血制品及需要低温储存的药品应置于冰箱内保存，每周定期派人清理，保持冰箱内清洁，杜绝药品过期。5、药品基数不宜太多，以免过期。一般常用药品每周领取1次，不常用药药品每月领取一次。麻醉药及贵重药则根据每日使用情况领取。6、定期检查药品柜的存药，发现过期、变色、浑浊或标签模糊不清的药品坚决丢掉，禁止使用。7、抢救药品做到“五定”定人管理、定位放置、定量供应、定时查对（班班查对数量、质量并签名，护士长每周查对1次并签名）、定期补充和消毒。8、导管室用药要求快速、及时、准确，抢救患者时更是分秒必争，护士应熟悉常用药的药理作用与用途、剂量与用法、不良反应和配伍禁忌，以利于抢救配合。9、坚持查对制度，做到“三查”：取药时查，用药前查，用药后查。“七对”床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、及时间。如为口头医嘱，护士在执行前应复述一遍，得到认可后再用，每次核对须两人以上导管室医院感染管理制度一、布局合理，灭菌区、清洁区、污染区分开。二、手术时应穿专用工作服，换鞋、戴工作帽、口罩，严格执行无菌技术操作；三、严格执行一次性使用无菌医疗用品的管理规定。一次性使用导管不得重复使用。领用与使用要有记录并相符合；四、国家药品监督管理部门审批的产品，其说明书未界定一次性使用的导管必须按：1、导管应编号、记录使用情况。2、各类导管应该去污染、清洗、灭菌的程序进行处理。用含酶清洗液浸泡去污，高压水枪蒸馏水冲洗，高压气枪干燥。3、检查导管的长度，表面是否光滑、打折，用放大镜检查有无裂痕，管腔有无阻塞。4、用密封袋密封，环氧乙烷灭菌；监测合格，注明灭菌日期及失效期。五、介入诊疗前必须对患者做传染病筛选检查，阳性者进行隔离处理，其使用的导管不得重复使用。介入中心造影室（DSA）工作制度一、造影前，手术医师必须检查病人，阅读病历，制定出具体的诊疗计划，并告知有关工作人员；二、技术组人员必须在检查前核实所有设备是否正常；三、护理部人员必须在造影前准备好所需的器械、药品及敷料；四、对危重病人或特殊诊疗者，必须由临床负责医师陪同检查，并做好急症处理的准备工作；五、每日医师与技术组同时读片，经讨论后，医师应按时发报告，疑难题应请示上级医师；六、每周安排两次科主任和教授阅片，重点解决本周的疑难问题；七、每周安排一次心血管外科、内科、导管室、超声波室等有关临床科室急诊的联合病例讨论；八、技术组负责登记室工作，对所有检查要认真地进行登记、编号、发送、造影检查的预约，通知单和报告单九、技术组负责管理造影片、电影片、DSA片发给病员自行保管，本室无片外借，电影片概不外借；十、每月到病案室对检查病例进行追踪调查一次；十一、机器房钥匙由专人保管，除当班工作人员外，其他人员不得随意开机，所有机器维修工作应由专门技术人员负责，其他人不能自行拆修；十二、护士负责门诊病人的碘过敏试验和皮肤准备，负责各种消毒药水的配置，并定期更换消毒药水；十三、检查完毕后，操作者应认真作手术经过记录，并开出术后医嘱，助手包扎伤口并细致观察病人反应；十四、凡进手术室的人员必须戴口罩、帽子、换造影室的专用拖鞋；十五、每周一上午召开造影室碰头会，总结上周工作，安排本周工作，检查机器保养工作及环境卫生消毒有关工作。（五）血管造影室1.符合放射防护及无菌操作条件。2.配备800mA，120KV以上的心血管造影机，具有电动操作功能、数字减影功能和“路途”功能，影像质量和放射防护条件良好；具备医学影像图像管理系统。3.有主动脉内球囊反搏器。4.能够进行心、肺、脑抢救复苏，有氧气通道、麻醉机、除颤器、吸引器等必要的急救设备和药品。5.有存放导管、导丝、造影剂、栓塞剂以及其他物品、药品的存放柜，有专人负责登记保管。6.开展心内电生理检查和心律失常介入治疗还应当配备八导联以上（含八导联）的多导电生理仪。心血管疾病介入诊疗技术管理规范-三、技术管理基本要求（一）严格遵守心血管疾病介入诊疗技术操作规范和诊疗指南，根据患者病情、可选择的治疗方案、患者经济承受能力等因素综合判断治疗措施，因病施治，合理治疗，严格掌握心血管疾病介入诊疗技术的适应症。（二）心血管疾病介入诊疗由2名以上具有心血管疾病介入诊疗技术临床应用能力的、具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院在职医师决定，术者由具有心血管疾病介入诊疗技术临床应用能力的本院医师担任，术后制定合理的治疗与管理方案。（三）实施心血管疾病介入诊疗前，应当向患者和其家属告知手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署知情同意书。（四）建立健全心血管疾病介入诊疗后随访制度，并按规定进行随访、记录。（五）在完成每例次心血管病介入诊疗后10个工作日内，由术者使用卫生部规定的软件，将有关信息报送至卫生部及省级卫生行政部门。（六）医疗机构每年完成的心血管疾病介入诊疗病例不少于200例，其中治疗性病例不少于100例；无与心血管疾病介入诊疗手术相关的医疗事故，血管造影并发症发生率低于0.5%，心血管疾病介入诊疗技术相关死亡率低于0.5%。（七）具有心血管疾病介入诊疗技术临床应用能力的医师作为术者每年完成心血管疾病介入诊疗病例不少于50例。其中，从事冠心病介入治疗的医师作为术者每年完成冠心病介入治疗不少于50例；从事导管消融治疗的医师作为术者每年完成导管消融治疗不少于20例；从事起搏器治疗的医师作为术者每年完成起搏器治疗不少于10例；从事先天性心脏病介入治疗的医师作为术者每年完成先天性心脏病介入治疗不少于20例。（八）医疗机构和医师按照规定定期接受心血管疾病介入诊疗技术临床应用能力评价，包括病例选择、手术成功率、严重并发症，死亡病例，医疗事故发生情况，术后病人管理，病人生存质量，随访情况和病历质量等。（九）其他管理要求1.使用经药品监督管理部门审批的心血管疾病介入诊疗器材，不得通过器材谋取不正当利益。2.建立心血管疾病介入诊疗器材登记制度，保证器材来源可追溯。在心血管疾病介入诊疗病人住院病历中手术记录部分留存介入诊疗器材条形码或者其他合格证明文件。3.不得违规重复使用一次性心血管疾病介入诊疗器材。4.严格执行国家物价、财务政策，按照规定收费。