消毒供应中心护理规范化管理自查标准.docx

消毒供应中心护理规范化管理自查标准消毒供应中心护理规范化管理自查标准消毒供应中心规范化护理管理自查标准（蓝色字体为年度考核内容）一、科室基础管理（一）规划发展指标检查要点判定方法标准分得分10得分45扣分原因扣分原因制定中长期科室护理发展规划：规划应有明确的目标（人才培养、科教管理、安1.无护理发展规划或发展规划不符合医院规划，科室护理全管理、服务质量等）、时间，有明确的资源支持和评估。对实施中的发展规划不得分中长期规划应有评估报告，并能根据实施情况及时调整。规划应科学、合理，有前瞻性和可2.发展规划有缺陷酌情扣分行性3.可操作性差扣5分科室年度工作总结能反映与发展规划的衔1.无年度工作计划扣10分，无年度工作总结扣10分，无分析及改进措施扣5分年度计划接和年度工作计划的完成情况2.衔接不紧密，与年度计划针对性不强，扣5分1.无季度工作重点扣5分，记录不完善酌情扣分季、月、周安排有季度、月工作重点和周工作安排2.无月工作重点扣5分，记录不完善酌情扣分3.无周工作安排各扣5分，记录不完善酌情扣分2515（二）组织管理指标检查要点判定方法标准分1.科室有护理组织结构图，实行动态调整1.无结构图的扣5分，未动态调整的扣2分2.严格遵守各项国家卫生管理法律、法规、规章制度，年度对2.无各项国家卫生管理法律、法规、规章制度扣5分；不全扣3分，各项卫生管理法律、法规、规章制度、护理工作制度及岗位职无年度执行情况总结扣5分，无存在的不足及持续改进措施扣3分责的执行情况总结，存在的不足及持续改进措施3.有健全的护理规章制度3.科室无相应的制度扣10分，规章制度不健全酌情扣分4.制定各级护理人员的岗位职责4.无各级护理人员的岗位职责扣10分，缺一项扣2分5.实行目标管理责任制5.未实行目标管理责任制扣5分，执行有缺陷善酌情扣分6.护士长岗位职责明确。护士长岗位胜任力满足岗位要求6.护士长岗位职责不明确扣3分，护士长手册记录不完善2分组织管理(三)人力资源指标检查要点判定方法标准分得分扣分原因科室人员管理（1）科室有护理人力资源汇总表体现（1）无人力资源汇总表扣10分，记录不全酌情扣分；近3年人员调动有记动态调整并对科室人力资源进行分析录，未动态调整扣5分；未对科室人力资源进行分析及有持续改进措施扣51.护理人员及有持续改进措施分基本情况（2）护士奖励及处罚情况登记（2）无登记扣10分，登记不全酌情扣分（3）中夜班、节假日值班登记（3）无登记扣10分，登记不全酌情扣分2.建立执业护士考核制度，按要求完成登记2.未登记扣10分，登记不全酌情扣分（1）建立护理人员紧急替代制度（1）无制度扣5分3.紧急情（2）建立紧急状态下护理人力资源调配制度（2）无制度扣5分况下人力资源调配（3）建立紧急状态下对护理人力资源调配的预案及科室（3）未建立紧急状态下对护理人力资源调配的预案扣5分；资料应急小组，并根据实际情况及时完善护理人力资源的调配无科室应急小组扣5分；根据实际情况及时完善护理人力方案及相关资料资源的调配方案及相关资料扣1-10分（4）按要求完成临时性工作任务调配记录（4）无护理人员临时调配记录扣10分，记录不全扣1-10分（1）未完成登记表扣5分，统计不全扣1-5分1.完成护士继续（1）护理人员继续教育登记表教育、外出学习、（2）外出进修人员登记表（2）未完成登记表扣5分，统计不全扣1-5分进修统计（3）外出学术会、学习班登记表（3）未完成登记表扣5分，统计不全扣1-5分（1）制定年度各级各类护士的在职培训计划（1）无各级各类护士在职培训计划扣5分2.在职培训（2）完成年度各级各类护士的在职培训实施情况总结（2）各级各类护士的在职培训实施情况总结扣5分（1）根据护理部三基三严培训方案，制定科室培训方案或计划（1）未制定科室培训方案或计划扣5分（2）按时完成科室业务学习计划及完成情况登记表，（2）未完成登记表扣10分，统计不全扣1-10分；无讲稿3.三基三严保存月度业务学习讲稿扣10分，讲稿不完善扣1-10分培训（3）未完成科室护理操作考核培训/考核计划统计表扣10（3）按时完成科室护理操作考核培训/考核计划统计表分，统计不全扣1-10分（1）制定年度科室专科护士培训计划（外送内培）（1）未制定年度科室专科护士培训计划扣10分4.专科护士（2）科室年度专科护士培训统计（2）无科室年度专科护士培训统计扣10分，统计不全扣1-10分培训（3）年度科室专科护士培训总结，包括存（3）无年度科室专科护士培训总结扣10分，无存在不足及持续改进措在不足及持续改进措施施扣1-10分90科室人才建设及培养规划（四）科教管理指标检查要点判定方法标准分得分10扣分原因护理科研（年度考核）1.年度科室护理科研工作计划及落实情况，护理科1.有科研、有计划总结及资料完整加10分，有科研，无完整资料加5分研完整资料2.科研课题获奖情况每项国家级加30分、省级加20分、市级加10分2.护理科研课题获奖情况（年度加分；月度考核不加分，无记录扣分。）3.年度科室护理新技术、新项目的应用和推广情况3.年度科室有护理新技术、新项目的应用和推广，并有相关护理常规每项加（与科室新技术配套）10分，有新技术、新项目无相关护理常规加5分4.年度科室发表护理论文统计4.无年度科室发表论文统计扣10分，论文每篇中华牌加5分，省部级加3分，市级加2分二、护理质量与安全管理指标健全及落实工作制度、岗位职责等不良事件报告与管理消毒供应中心风险管理和紧急意外情况应检查要点1.每月需检查“工作制度、岗位职责、应急预案”落实及执行情况，并进行原因分析及持续改进判定方法1.未完成工作制度、岗位职责、应急预案落实考核情况登记表扣10分（登记不全扣1-10分），无原因分析及持续改进扣2分标准分得分201*扣分原因（3）护理疑难病历讨论制度统计表（1次/季度）（3）未按要求完成统计表扣5分，统计不全扣1-5分1.建立不良事件报告与管理制度1.未建立不良事件报告与管理制度扣5分2.发生不良事件应如实上报，按要求完成统计表，2.未按要求完成统计表扣10分（统计不全扣1-10分），未对发生的不良事件并进行分析及持续改进进行分析及持续改进扣5分1.相关制度及预案（消毒供应中心风险防范措施及紧急意外情况的应急预案和处理流程）1.无制度及预案扣10分，制度及预案不全扣1-10分急和处理流程3.建立危急值登记，并按要求填写。保证危急值的信息传递有据可循3.未建立扣20分，未按要求填写扣1-10分三、护理质量持续改进指标检查要点判定方法标准分得分80扣分原因护理质量控制1.制定科室护理质量持续改进工作方案及专科质量1.未制定科室护理质量持续改进工作方案及专科质量标准扣5分，有缺陷扣2标准分2.成立科室质控小组，有质控结构图及职责，实行2.未成立科室质控小组扣5分；无职责扣5分；无结构图扣5分；无动态调整动态调整扣3分（一般情况一年一调整）（1）按要求填写专科护理质量检查情况（表）（1）未填写扣5分，填写不全扣1-5分3.科室（2）每月进行一次质控小组活动，总结分析本月存在的安（2）无月度质控小组活动记录扣10分，缺少一月资料扣2质量控全隐患，各质控组及科护士长、护理部质量检查、科室自分，未对每月工作中存在的问题，尤其是安全隐患未进行制查存在的问题，原因分析、整改措施及持续改进措施分析扣2分，执行有缺陷扣2分，未体现持续改进扣2分四、科室工作量、绩效考核、成本核算指标工作量绩效考核成本核算、财务运营指标检查要点判定方法标准分得分480扣分原因1.按要求完成科室工作量统计月报表1.未统计扣10分，统计不全扣1-10分1.制定科室护理人员绩效考核方案1.无科室绩效考核方案扣5分2.按要求记录科室护理经济责任制考核扣奖情况2.无护理人员考核情况扣5分，执行有缺陷酌情扣分1-5分1.按要求完成科室成本控制登记表，并进行分析和持续改进1.未登记扣10分，登记不全扣1-10分，无分析及持续改进扣5分.2.按要求完成科室财务运营情况（主要针对治疗费项2.未统计扣10分，统计不全扣1-10分，无分析及持续改进扣5分.目）统计，并进行分析和持续改进合计第四节消毒供应中心护理质量检查标准消毒供应中心护理质量检查标准（表一）项目分值质量标准检查方法及扣分一、依法执业101、科室人员必须经过相应的岗位培训，掌握各类诊疗器械查验证件：清洗、消毒及个人防护等医院感染预防与控制方面的知一项不符合要识：应遵循标准预防的原则，严格遵守有关的规章制度。求扣1分。2、护理人员有护士执业证书，消毒员持证上岗。随时检查执行3、有完善的技术操作规范。执行201*年版医疗卫生情况，一项不符机构消毒技术规范及新颁布的消毒供应中心管理规合要求扣1分。范。1、护士着装素质符合要求，佩戴胸卡，穿工作鞋（包括消毒员、技术员）二、人员素质52、在岗在位，外出有去向。3、做到“四轻”。说话轻、走路轻、操作轻、关门轻。4、在岗位内不吸烟。1、布局合理，建设布局应分为辅助区域和工作区域。2、工作区域分为：去污区、检查包装及灭菌区、无菌物品存放区。三区划分清楚，区域间有实际屏障，辅助区与工作区分开、无菌物品与污染物品分开、消毒物品与待消物品分开及物流、人流、气流分开、无逆行。随时检查执行情况，一项不符合要求扣1分。三、基本建设布局设备103、天花板、墙壁、地面等应光滑、耐用、易洗刷、避免异物脱落。门窗封闭性能良好。实地检查：工作程序集流4、路线及人流、物流由污到洁，强制通过，不得逆行。程查验排班本，查看车辆，一项5、严格区分3类物品：污染物品、清洁物品、无菌物品。不符合要求扣1分。6、各工作间工作人员相对固定，不得串岗，按岗着装。7、各种物品车有“洁”、“污”标记，专车专用。8、基本物品设备齐全，包括脉动真空灭菌器、空气消毒净化器、清洗设备、医用封闭上送下收车、各种储物柜、专用鞋套、衣帽、防水围裙及防水套袖等专用设施消毒供应中心护理质量检查标准（表二）项目分值质量标准1、科室有完善的规章制度，包括：科室管理制度、科室一般工作制度。2、医院感染管理制度、消毒隔离制度、消毒灭菌监测制度。3、一次性使用无菌医疗用品管理制度。4、差错事故预防及处理登记报告制度、护理投诉管理制度。5、查对制度、护理缺陷处理程序。6、下收下送制度、器械丢失损坏赔偿管理制度。四工作制度和程序107、相应的岗位培训制度、业务学习及考评制度。8、清洁卫生制度、值班、交接班制度。查看各种制度的落实情况，缺一项扣1分。查看资料检查方法及扣分实地查看9、各级人员职责及岗位职责、各种操作程序、各工作区的1-2个岗位的工作程序，一处不工作流程。10、抢救及特殊事件报告处理制度。11、医疗锐器伤的防护制度、护理人员发生针刺伤处理程序、职业暴露的防护措施。12、无菌技术操作原则。13、环氧乙烷灭菌器安全管理制度。14、库房管理制度。15、奖惩制度。16、突发事件应急预案等。17、各岗工作流程职责明确，包括：回收组、洗涤组、包装组、发放组、下收下送组。1、无菌物品和非无菌物品严格区分，不得混淆。合格扣1分。了解护士对核心制度的知晓情况，视回答情况酌情扣1-5分。五安全管理102、有兼职的安全员，定期检查水、电、暖，发现问题及时实地查看：处理，有应急预案，人人知晓。提问相关工作3、消毒员经培训合格后方可上岗，严格执行操作规程，掌人员，一项不符握注意事项。合要求扣1分。4、发放无菌物品前严格核对，确保无误后方可发放，凡打开未用的物品应重新灭菌。消毒供应中心护理质量检查标准（表三）项目分值质量标准1、装载已使用过物品的运输车，不可进入污染区以外的区域。2、清洗使用过的物品时，一律戴手套。3、清洗时使用的手套，不可再接触已清洗过的物品。4、一般感染器械及物品应经清洗、消毒后再灭菌。特殊感染器械及物品应先消毒、清洗、消毒、灭菌。5、正确使用各种消毒剂并每日监测浓度。6、玻璃制品执行四步洗涤法（去污、去热原、去洗涤剂、精洗）。7、针头无钩、无血、无污、通畅。污染区六管理要求及标准8、清洗消毒物品应定时维护及保养，各类物品清洗过程符合规定步骤。实地查看提问相关工作人员一项不符检查方法及扣分59、下收、下送车分开，每日或污染后冲洗干净，用消毒液擦拭，合要求扣有记录。1分。10、选择适宜的消毒液，酸、碱、酶浓度适宜，按规定更换。11、清洁剂的要求：根据器械的材质、污染物种类选择适宜的无泡清洁剂，尽量减少通过物理摩擦的方法清洗。（碱性清洁剂：PH值7.5；中性清洁剂：PH值6.57.5；酸性清洁剂：PH值6.5。多酶洗液：适用集中管理型消毒供应中心器械清洗，在清洁剂中加入多酶清洗。）12、洗涤用水的要求：应有冷热水供应，自来水应符合中华人民共和国国家标准GB5749-85生活饮用水卫生标准；应配有软化水、去离子水或蒸馏水，水电导率应小于5us/cm（25）。1、包装区的物品，必须经过去污染区过程。2、包装材料必须选择灭菌介质能完全穿透，并对细菌有隔离性的材料。实地查看提问相关工作人员包装区53、各种包布，要一用一洗，保证无缺损。4、包装的包布，不可大于303050cm2，重量不可重于5kg，一项不符合要求扣并且包装严密，包内物品齐全。1分。5、器械应无污、无锈、上油保养，关节处灵活，卡口紧密，锐器刃面锋利。6、无菌包要注明品名、日期、签名。消毒供应中心护理质量检查标准（表四）项目分值质量标准7、抢救物品打包前需2人核对、签名。8、润滑剂的要求：应为水溶性，成分符合药典要求，与人体组织有较好的相溶性。1、严格按预真空灭菌锅的使用说明、操作规程进行操作。2、定时、定期监测灭菌锅的效能（机械、化学、生物）。灭菌区4、每日定时清洁灭菌锅，定期做好灭菌器保养工作。5、所有灭菌过程应记录完整，并依规定期限加以保存。1、人员固定，减少在该区人员的进出，尽量避免对灭菌包的触摸。六管理要求及标灭菌物52、无菌物品分类放置，按消毒日期先后顺序摆放整齐。3、所有灭菌物品应注明：品名、灭菌时间、有效期、标记清楚，凡过期物品一律不可发放使用。4、在有效期内，已拆封而未用的物品，要重新包装灭菌后才可使用。5、直接购入的无菌物品，应先拆外包装，才能移入灭菌物品储存区。6、无菌室消毒合格，空气培养细菌菌数200cfu/m3。7、紫外线灯管每天用95%酒精擦拭灯管，并记录照射时间。1、每日清点物品1次，并检查有效期。无菌发放2、发放物品时，仔细核对，严防发放失效、无号或错号物品。53、做好登记统计工作，以保证供应物品充足，减少浪费。4、各种治疗包，只限本院内使用，不得外借。查看记录实地检查一项不符合要求扣0.5分53、灭菌后的物品有灭菌标记及日期，不潮湿。查看记录实地查看一项不符合要求扣0.5分检查方法及扣分包装区品储存准区消毒供应中心护理质量检查标准（表五）项目分值质量标准1、灭菌合格物品有明显的灭菌标志、日期、专室专柜、分类放置，离地20cm，墙5cm，在有效期内使用。凡过期物品一律不可发放使用。物品的消毒和存放2、发放物品车每次用后用500mg/L健之素消毒液擦拭后，方能进入无菌区。查看记录检查方法及扣分实地检查103、回收物品车每次用后立即用500mg/L健之素消毒液擦拭后方一项不符合要求扣能进入污染区。0.5分4、回收器械处理按流程操作，各种包布要一用一洗一更换，保证无破损，杜绝黑包。5、每日按要求用紫外线空气消毒，并有记录，地面清水拖擦，保持地面清洁。七护理业务技术质量一次性无菌用品管51、一次性医疗用品等发放时要检查有效期，不得将破损、失效、霉变的产品发放至科室，不得重复使用。查看记录2、一次性无菌医疗用品拆除外包装后方可进入无菌物品存放间。3、保管登记账目齐全，物品库符合标准。4、使用中发生问题做相应处理。1、以病人为中心，满足临床需要，及时供应各种治疗包。2、服务态度热情、主动，使用文明用语，做好耐心解释工作。3、加强责任心，严格区分无菌物品与污染物品，收送物品洁污查看记录了解科室分开。工作人员4、坚持发放无菌物品与收取污染物品分别由两人进行，不得交一项不符叉进行。合要求扣5、认真做好查对制度，严格交接班制度，认真填写各类登记簿，0.5分帐物相符。6、认真做好消毒隔离工作，专车必须用消毒抹布或用高压水枪冲洗。实地检查一项不符合要求扣0.5分管理理下收下送消毒供应中心护理质量检查标准（表六）项目分值质量标准1、脉动真空灭菌器：（1）工艺监测：每锅进行并详细记录；（2）化学监测：每包进行，放入每一待灭菌物品的检测包中央指示胶带粘贴在每一待灭菌的物品包外；（3）生物监测：每月进行，有阳性对照。新灭菌器使用前、维修后、修改程序后须先进行生物监测，合格后才能使用；（4）B-D试验：每天灭菌前进行，并有结果和记录。52、干热灭菌器监测：日常监测每锅进行，化学监测每包进行，生物监测每月进行。3、灭菌后物品的监测：每月一次，不得检出任何微生物，并做热原抽检监测，结果保存。4、空气、物体表面、无菌间、护理人员手的监测每3个月一次，结果符合要求，并保存。1、各类人员必须经相应的岗位培训，有培训计划及实施。人员培训2、掌握各类诊疗器械清洗、消毒及个人防护等医院感染预防与控制方面的知识。3、应遵循标准预防的原则，严格遵守有关的规章制度。查验各种监测记录一项不符合要求扣1分检查方法及扣分消毒七供护理业务技术质量管理应中心的检测查资料，提问工作人员回答不全酌情扣分5注明：1、包装材料的要求：应为非漂白棉布，初次使用前应高温洗涤，进行脱脂去浆处理，无破损，不得缝补后使用2、无纺包装材料：应为纺织纤维和/或无纺纤维组成联结的网织品。其微生物屏障性、抗水性、与人体组织相溶性、透气性、抗盐水性、表面吸收度、毒理学试验、最大等效孔径、悬垂度、拉伸强度、湿拉伸强度和耐破度等符合国家有关规定，且专用于医疗用途，应一次性使用。3、处理后质量标准：物品、（器械）洗涤后光亮无锈、无污迹；穿刺针配套，针尖锐利无钩、针梗通畅无弯曲；玻璃制品清晰、透明、不挂水珠，无裂痕；橡胶制品不粘连、不变形、完整。4、包装质量标准：棉质包布双层、清洁平整无破损；重复使用的包装材料（非棉布包装材料不得重复使用）。治疗包内物品齐全、配置适用、摆放合理、标记清楚；物品包装松紧合适、大小及重量符合规范；按消毒技术规范放置指示卡及指示胶带。