大肠癌的治疗进展ppt课件.ppt

大肠癌的治疗进展 l 大肠癌是常见的恶性肿瘤之一，大肠癌的发病率近来有上升的趋势。目前有许多治疗大肠癌的方法，但是仍以手术为主，辅助其他的治疗。l 目前主要的术式有右半结肠切除术、横结肠切除术、左半结肠切除术、乙状结肠切除术、直肠癌根治术等。l 目前辅助治疗包括化学治疗、放射治疗、靶向治疗、温热治疗、介入治疗、生物治疗、基因治疗、中医治疗等。一.外科手术治疗l1、外科手术原则 l 在没有消化道梗阻的患者中，常规肠道准备包括饮食控制、机械性肠道清洁与应用抗生素。清洁的大肠有利于手术操作及降低手术的感染率。预防性使用抗生素对大肠埃希菌及厌氧菌是有效的。右半结肠、横结肠切除术,患者一般采用平卧位，对于左半结肠、乙状结肠及直肠病变的手术，采用截石位便于吻合器自肛门进入肠道进行吻合。l 在任何大肠癌手术中，一定要仔细探查，确定肿瘤可以切除才可以开始实施相应的手术。在根治性切除术中,肿瘤两端要保证一定范围的切除。肠系膜血管要高位结扎。肠系膜切除的范围要依赖于血管的走行，并不是仅依赖于肿瘤细胞的淋巴转移途径。另一个重要的方面是高超的手术技巧可以降低肿瘤的局部复发率。它包括无接触技术、直肠癌前切除术中的高位血管结扎、避免术中肿瘤细胞的腹腔种植、大体标本的锐性分离，切除足够的范围及清扫淋巴组织，这些有利于降低肿瘤的复发。所以，外科医师精湛的手术技巧比在术后加强化疗更重要。l2、大肠癌的传统术式l 大肠癌传统手术方式主要包括右半结肠切除术、横结肠切除术、左半结肠切除术、乙状结肠癌的根治切除术、Dixon手术、Miles手术、Hartmann手术。l3、全直肠系膜切除术l Heald等1982年首先提出了Tolal mesoreclal excision(TME，即全直肠系膜切除)的概念。TME的理论依据在于直肠的血管、淋巴脂肪组织位于直肠的背侧，由盆筋膜的脏层所包裹，这样只要手术时在直视下沿盆筋膜的脏层和腹层锐性分离，将包括直肠的脏层筋膜完整地切除，就可以最大程度地减少肿瘤的播散和转移。临床资料证明，TME与传统的Miles手术的生存率与局部复发率并无显著差异。现在，TME已成为中低位直肠癌手术的金标准。l4、姑息性手术 l 对于没有根治可能的恶性肿瘤肠梗阻患者通常采取肠造口术的姑息性手术，但文献报道，支架手术可能乐于被患者接受。Tilney等对10份研究报道进行了荟萃分析，表明支架手术和开放手术相比，平均住院时间更短、病死率更低、并发症更少，显示出支架术在任何指标上都明显先进于开放造口术。l5、腹腔镜手术 l 腹腔镜手术的优点是相对于传统手术术后疼痛少、住院时间短、切口小，不足之处是手术时间长，而且还要另做切口取出标本，操作繁琐。并不是所有的大肠癌都可以行腹腔镜手术切除，特别是横结肠肿瘤，因为有大网膜、横结肠系膜的存在，手术操作困难。在低位前切除术中，内镜器械要到达低位直肠很困难。此技术目前尚处于早期开展阶段，对术者而言要积累一定的腹腔镜和内镜手术经验。二.辅助治疗l1、化学治疗 l 全身辅助化疗的目的是通过消灭高危复发患者体内的微小转移病变，增加治愈机会，最终改变大肠癌的自然病程。近几年大量文献报道新辅助化疗（即术前化疗）可使肿瘤降期，提高手术切除率。期结、直肠癌的术后辅助化疗是不必要的，期患者的辅助治疗存在争论，推荐在、期大肠癌病人中应用辅助化疗、新辅助化疗。FOLFOX6方案及XELOX方案是现阶段的一线联合化疗方案。l2、放射治疗 l 放射治疗曾经经作为大肠癌的姑息治疗使用了很久。如今在大肠癌的治疗中仍处于举足轻重的位置，用于直肠癌，术前放疗可提高手术切除率和降低术后复发率，术后放疗用于手术未达根治或术后局部复发者。放射治疗的方法有外照射、腔内照射、外照射和内照射联合3种。l3、靶向治疗 l 近年来靶向治疗的成功应用为大肠癌患者带来了新的希望。针对血管内皮生长因子和表皮生长因子受体的单克隆抗体（贝伐单抗和西妥昔单抗）已在临床上广泛应用，并取得了一定的疗效。l4、温热治疗 l 对于不能切除或局部复发的大肠癌，单纯放射治疗的效果远不彻底，这类进展期大肠癌可并用温热治疗。温热治疗并用放射治疗的理论根据分为两种，各有不同的作用机制，即温热的放射线增敏作用和直接的细胞杀伤作用。加温的方法有外部加温、腔内加温、组织内部加温3种。l5、介入治疗 l 介入放射学是由美国放射学家Margulis首先提出的，即在影像法导向下，将穿刺针或导管等插入人体病变区，进行影像学、组织学、生化学、细菌学的诊断和治疗技术。肿瘤介入治疗是介入治疗技术的重要组成部分。大肠癌的介入治疗是综合治疗的一种方法。尤其是不能手术的病例，介入治疗与其他方法并用可以提高疗效。大肠癌的介入治疗方法有经动脉灌注化疗、选择性动脉栓塞治疗、肿瘤直接穿刺注药治疗、经淋巴管灌注化疗。l6、生物治疗 l 生物治疗就是通过从体外补充、诱导或活化体内本来固有的生物反应调节系统的具有细胞活性和(或)因子，以调节这种反应。大肠癌的生物治疗分为非特异性免疫治疗和特异性免疫治疗两大类，后者又分为主动性免疫治疗和被动性免疫治疗。l 7、基因治疗 l 基因治疗包括免疫分子基因治疗、自杀基因治疗、基因缺陷纠正、抑制肿瘤血管生成基因治疗和病毒基因转导溶解肿瘤细胞等多种治疗方法。国产的重组人p53腺病毒注射液是世界上第一种癌症基因治疗药物。它利用 p53基因抑制肿瘤血管生成，有效防止肿瘤的复发、转移。经过期临床试验，已充分证明对头颈鳞癌安全有效的。随着其全面的临床试验的展开，为大肠癌患者带来了新的曙光。l 8、中医治疗 l 中医文献中无大肠癌的病名，但有不少“积聚”、“肠风”、“脏毒”等类似肠道肿瘤的记载。中医治疗可参考肠中积聚、肠癖、肠风、锁肛痔、脏毒及痢疾等病辨证施治。因此，对大肠癌的中医理论及临床体会各有不同。l 综上所述，虽然近些年大肠癌的治疗已经取得了巨大的进步，但是仍面临许多难题。如何预防大肠癌的发生、大肠癌更早期诊断、改进目前的大肠癌手术、最大限度地减少并发症的发生、降低复发和病死率、改善患者的生存质量，仍将是我们广大医务工作者努力的方向。