中医药治疗蛋白尿的临床思路与方法.ppt

中医药治疗蛋白尿中医药治疗蛋白尿的思路与方法的思路与方法 流行病学流行病学2015年，来自北京、上海、广州3个大城市的调查研究显示成年人群中CKD患病率为11.8%13.0%。蛋白尿是引起CKD发展、诱发急性心血管事件的独立危险因素。现代医学研究现代医学研究蛋白尿是由各种病因导致肾小球基底膜的电荷屏障、机械屏障受损引起的病理产物。目前关于蛋白尿的治疗手段有限，且疗效不确切，目前最主要是ARB、ACEI及部分中成药的使用。中医学研究中医学研究中医文献虽无蛋白尿的记载，但根据其伴随相关证候表现，可归属水肿、腰痛、虚劳范畴。以辨证求因与辨病识病、宏观分析与微观分析、审察总体病机与证候病机变化、审因论治与辨证组方为切入点。辨证求因与辨病识病辨证求因与辨病识病 蛋白尿及其伴随症状，反映了疾病过程中各个阶段的主要矛盾。辨证求因是辨证的主要部分，也是辨证施治的一个先决条件；辨病则是以蛋白尿为主要特征的肾病发生、发展、转归全过程基本矛盾的概括。辨证与辨病相结合，则更能全面、深入地辨识疾病的本质。一般情况下，可通过临床证候综合分析推求发病原因，即辨证求因，但当某些证候隐匿不现时，发病之因就难以寻求。中医病名大多是以主症命名，包括引起肾病蛋白尿在内的相关的水肿、腰痛、虚劳等病名，有时很难科学、准确地概括出其主要病因。若借鉴西医之病的诊断.有些肾病出现的蛋白尿之因，可供中医辨证参考，开发辨证新思路。高血压性肾病多因肝阳上亢，下汲肾水，肾虚失摄所致;红斑狼疮性肾炎多因热毒之邪入侵，内及于肾，耗损肾气肾阴，肾虚失摄;急性肾小球肾炎多因外感风热邪毒入侵，内归于肺，肺失宣肃通调，不能助肾以行水，水邪浸渍，损于肾而失固摄:过敏性紫瘫的肾损害是一种系统性免疫复合物疾病，多因正气不足，卫外功能低下，感受外邪或误食鱼虾等发物.邪毒直中少阴，损伤肾脏而失固摄;肾盂肾炎多因细菌感染所致的炎症，多因秽浊之邪上犯尿道，或湿热之邪下注膀胧.内损于肾而失固摄之职。宏观分析与微观分析宏观分析与微观分析蛋白尿是显微镜检查尿液的微观结果，现代医学主要通过局部微观结果寻找病因；中医辨证主要从宏观角度着眼于蛋白尿伴随出现的症候群，从整体出发辨病辨证，却不拘泥于局部，仅凭宏观分析存在一定缺陷，难以量化病情轻重指标，难以准确地分析病理变化的局部症结，难以把握疾病的发展及转归。微观分析则注重局部病变却忽略整体，忽略其它系统并发症，二者各有长短，若将宏观分析与微观分析有机地结合，既重视疾病变化的整体，也注意病变的局部，无疑更加全面科学的准确诊察疾病。急性肾小球肾炎：一般尿蛋白量较少，常伴血尿、管型尿，但临床症状常以全身性水肿、急性上呼吸道感染为主，此属阳水；慢性肾小球肾炎、肾病综合征，当水肿明显，腰以下为甚，按之凹陷难复.甚至出现腹水、胸水时，此属阴水，一般尿蛋白量较多，24小时尿蛋白量多在3.5g以上，极少见尿蛋白管型及血尿；继发性肾病，如高血压性肾病、糖尿病肾病等，轻度水肿，常伴头晕耳鸣，乏力、腰膝酸软，性功能明显减退等肾气、肾精亏损之证，但尿蛋白定量则较少，这可能与继发性肾病主要病理变化标志不是尿蛋白量多少有关;大部分原发性肾病尿蛋白含量的多少与病情的轻重程度呈正相关，即病情较轻者尿蛋白量较少，病情较重者尿蛋白量较多;晚期各种肾病肾功能衰竭，出现虚劳、关格、尿毒时，可见多尿或少尿.或肿或不肿，纳呆食滞，恶心呕吐，泄泻，倦怠乏力，头晕头痛，心悸，嗜睡，面色萎黄或暗滞等症，病情虽然严重而复杂，尿蛋白量反而较少，这种反常现象似属“至虚有盛候至虚有盛候至虚有盛候至虚有盛候”的危候。审察总体病机与证候病机变化审察总体病机与证候病机变化 蛋白尿是由于各种病因导致肾小球滤过膜受损，通透性增加，致使小分子量血浆蛋白渗出所致。中医证候病机分析：蛋白尿主要是肾虚失摄，阴精亏损，以致水湿、邪毒、瘀血内聚而成。然而，由于病因不同，体质强弱不等，肾虚所渗出的尿蛋白量多少不一，证候病机变化、邪正虚实表现差别较大。因此，在把握好总体病机的基础上，尚须审察疾病过程中邪正虚实的轻重，病邪湿、毒、瘀的主次。若水湿的轻重与尿蛋白量多少有关，主要责之于脾肾，因肾虚蒸化开合失司，不能固精以主水;肾虚脾失温煦，运化转输功能失职，不能敛精以制水;若水湿内停浮肿加重，尿蛋白增加，而与外感有关者，主要责之于风邪热毒犯肺，因肺为水之上源，肺为邪毒所犯则无以通调水道，肾不能主水而固摄失用;如若肢麻，唇舌皮肤晦暗，浮肿，血脂明显升高，尿蛋白量增加并见，主要责之于血痰、湿痪互结，肾经被阻，阴精不循常道而外溢，水邪泛滥。肾病证候病机变化莫测，须注意相互影响，互为因果，注意其与总体病机的密切联属关系。正确掌握肾病总体病机，就掌握了肾病发生、发展、变化、转归及预后的全局，为拟订治疗原则提供依据;审清肾病过程中证候病机变化，就掌握了阶段病变矛盾的主要症结，则为治疗方法提供佐证。审因论治与辨证组方审因论治与辨证组方 肾病蛋白尿基本病理性质为本虚标实，虚实夹杂。中医学认为蛋白尿的漏泄主要是脾肾亏虚为本，阴精亏损，封藏、固摄、化生失职所致，疾病过程中所产生的水湿、邪毒、瘀血为标。临床上多以益肾固精填精、健脾敛精生精治本，以利水、祛毒、化疲治标为基本治疗法则。益肾固精填精法益肾固精填精法患者常见腰膝酸软，头晕耳鸣，两腿沉重乏力，按之凹陷难复。可用六味地黄丸加味。此方纯阴重味，补中有泻，对于肾虚阴精亏损，微有水肿者尤宜。若水肿全消，可选用左归饮纯壮水之剂，重补元阴。在此基础上，尚可选加冬虫夏草、鹿茸、女贞子、紫河车、肉从蓉、龟甲胶等补肾填精、滋阴壮阳之品，以增效力。此即“善补阴者必于阳中求阴，则阴得阳升而源泉不竭”川。另外，宜酌加莲须、五味子、覆盆子、金樱子、桑缥峭等固涩摄精之品，以制约阴精的漏泄。活血祛瘀法活血祛瘀法活血祛瘀法活血祛瘀法:各种肾病中晚期，尤其是肾病综合征、糖尿病肾病等，在尿蛋白消耗、水肿的同时，往往存在继发性脂质代谢紊乱，血脂明显增高，致使肾小球毛细血管凝血和血栓形成L41，肾脏血供严重障碍，加重肾脏本身病变。患者出现腰酸腿痛，肢体麻木，小便不畅，舌质紫暗，脉沉涩等证候。此属水瘀互结之证。缘于水肿日久，阴精耗损，阴损及阳，肾阳衰弱，鼓动无力，血行受阻，血为之察结;反之疲阻血脉，“血不利则为水”，加重水肿。治疗宜在补益肾脾敛精利湿的基础上，酌加娱蛤、缕姑、地龙、益母草、红花、丹参、路路通等活血化瘀之品，使血癖通利，水行通畅，肾功能恢复。利水消肿法利水消肿法:水肿是各种肾病最常见的证候，尤其是全身性水肿，严重者甚至引起腹水、胸水。临床所见，多与肾脾亏虚，风邪、疮疖湿毒内侵有关，利水消肿宜分别不同病因而设。利水消肿法温肾助阳利水法温肾助阳利水法:患者全身浮肿，甚则腹水、胸水，腰以下肿甚，按之深陷难复，小便短少，腰膝酸软.面色皖白，形寒肢冷，气短乏力。属阴精亏损，阴损及阳，肾阳亏虚，阴水泛滥之证。此证多见于尿蛋白漏泄较多者。治宜在益肾固精的基础上，可合用真武汤酌加肉桂、车前子、猫须草、猪菩等温肾利水之品。利水消肿法利水消肿法益气健脾利水法益气健脾利水法:患者水肿，腰以下为甚，按之凹陷不易恢复，院腹胀闷，纳减便搪，面色萎黄，神倦肢冷，小便短少。属脾虚失摄，不能助肾以制水，阴精亏损，阴水泛滥之证。此证亦多见于尿蛋白漏泄较多者。治宜在健脾敛精的基础上，合用实脾饮加减。方中干姜、附子、草果温中散寒，扶阳益阴，振奋脾阳;白术、大枣实脾补虚，土实则水治;获菩、木瓜利水祛湿;木香、大腹皮、厚朴理气，气行则水行。组方看似平淡，不以见肿利水为方略，而是根据“脾喜燥恶湿”的特性，采用健脾燥湿醒脾之法以助水行，达到利水消肿的目的。利水消肿法利水消肿法疏风清热解毒利水法疏风清热解毒利水法：患者发热恶风，咽喉肿痛，咳喘，或疮疖红斑湿毒浸淫，随之小便短少，水肿迅速加甚，遍及全身。属风邪、湿毒内侵，阻遏肺气，内传于肾，水邪泛滥之证。治宜祛风清热解毒、宣肺利水消肿，可选用越脾汤加味治疗。风邪偏重者，宜加防风、荆芥、羌活等祛风药，取“风能胜湿”之意。并与草劳子、猫草合用，其利水消肿之功更宏。如热毒偏盛.热与湿结，往往使病情复杂而加重，如薛生白所言“热得湿而愈炽，湿得热而愈横。”此时，宜加金银花、重楼、白花蛇舌草、蒲公英等清热解毒之品，并与缕姑、白茅根、覃茵子合用，既能利水，又能引热下行，使邪有出路。肾病蛋白尿的辨证是一个比较复杂的问题，尤其是症状不典型者更为复杂而困难，因此，借鉴肾病蛋白尿的客观指标及变化规律，结合中医辨证分析，以探求宏观与微观辨证的切合点，拓宽求因的线索与视野，为病因不明，无证可辨之证开发新的辨证思路;审察总体病机与证候病机变化关系，为拟订治疗原则与治疗方法，提供可靠的依据。诚然，通过不同角度的综合分析，在很大程度上丰富了中医的辨证内涵，深化了中医对肾病蛋白尿，肾病水肿辨证理论的认识。谢谢！谢谢！