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闭经诊断治疗指南解读吴洁南京医科大学第一附属医院v本指南仅针对病理性闭经；v由中华医学会妇产科分会妇科内分泌学组制定；v广泛征求国内专家意见；v适用于全国各级医疗卫生机构及妇科执业医师对闭经的诊断和治疗；v将在中华妇产科杂志发布；背景介绍提 要闭经的定义和分类1 闭经的病因2闭经的诊断与鉴别诊断3 闭经的治疗原则2定 义v原发闭经：年龄超过14岁，第二性征未发育；或年龄超过16岁，第二性征已发育，月经还未来潮。v继发闭经：正常月经建立后月经停止6个月，或按自身原有月经周期停止3个周期以上。分 类 按生殖轴病变和功能失调的部位下丘脑性闭经垂体性闭经卵巢性闭经子宫性闭经下生殖道发育异常性闭经 分 类 按WHO分类型：FSH 升高，提示卵巢功能衰竭 型：有内源性雌激素产生、FSH及PRL水平正常 型：无内源性雌激素产生，FSH水平正常或低下，PRL正常，无下丘脑-垂体器质性病变的证据 提 要闭经的定义和分类1 闭经的病因2闭经的诊断与鉴别诊断3 闭经的治疗原则2闭经的病因 原原发发性性闭经闭经继发继发性性闭经闭经下丘下丘脑脑性性闭经闭经 功能性功能性 应应激性激性闭经闭经 运运动动性性闭经闭经 神神经经性性厌厌食食 营营养相关性养相关性闭经闭经 基因缺陷或器基因缺陷或器质质性性 单单一一GnRH缺乏症缺乏症 下丘下丘脑脑浸浸润润性疾病性疾病 下丘下丘脑肿脑肿瘤瘤 头头部部创伤创伤 药药物性物性功能性功能性 应应激性激性闭经闭经 运运动动性性闭经闭经 营营养相关性养相关性闭经闭经器器质质性性 下丘下丘脑脑浸浸润润性疾病性疾病 下丘下丘脑肿脑肿瘤瘤 头头部部创伤创伤药药物性物性垂体性垂体性闭经闭经垂体垂体肿肿瘤瘤空蝶鞍空蝶鞍综综合征合征先天性垂体病先天性垂体病变变 垂体垂体单单一性促性腺激素缺乏症一性促性腺激素缺乏症 垂体生垂体生长长激素缺乏症激素缺乏症 垂体垂体肿肿瘤瘤 空蝶鞍空蝶鞍综综合征合征 希恩希恩综综合征合征原原发发性性闭经闭经继发继发性性闭经闭经卵巢性卵巢性闭经闭经 先天性性腺先天性性腺发发育不全育不全 染色体异常染色体异常 特特纳综纳综合征及其嵌合型合征及其嵌合型 染色体正常染色体正常 46，XX 单纯单纯性腺性腺发发育不全育不全 46，XY单纯单纯性腺性腺发发育不全育不全 酶酶缺陷缺陷 17-羟羟化化酶酶缺乏缺乏 17,20碳碳链链裂解裂解酶酶缺乏缺乏 芳香化芳香化酶酶缺乏缺乏 卵巢抵抗卵巢抵抗综综合征合征 卵巢早衰卵巢早衰 特特发发性性 免疫性免疫性 损伤损伤性性子子宫宫性性闭经闭经及及下生殖道下生殖道发育育异常性性异常性性闭经 子子宫宫性性 MRKH综综合征合征 雄激素不敏感雄激素不敏感综综合征合征 宫宫腔腔宫颈宫颈粘粘连连 感染性感染性 多多见见于于结结核性感染核性感染 创伤创伤性性 多次人工流多次人工流产产及刮及刮宫宫史史 下生殖道下生殖道发育异常性育异常性 宫颈闭锁宫颈闭锁 阴道阴道闭锁闭锁 处处女膜女膜闭锁闭锁 阴道横隔阴道横隔闭经的病因 下丘脑性闭经 特点：下丘特点：下丘脑脑合成和分泌合成和分泌GnRHGnRHFSHFSH、LHLH n 功能性下丘功能性下丘脑脑性性闭经闭经pp应激性闭经p运动性闭经p神经性厌食p营养相关性闭经 n n 基因缺陷或器质性闭经p 基因缺陷性基因缺陷性闭经闭经 KallmannKallmann综综合征合征pp器器质质性性闭经闭经 下丘下丘脑肿脑肿瘤、炎症、瘤、炎症、创伤创伤、化、化疗疗 n 药药物性物性闭经闭经 垂体性闭经vv先天性垂体先天性垂体GnGn缺乏症缺乏症 vv垂体垂体肿肿瘤瘤最常最常见见分泌：分泌PRLPRL的腺瘤的腺瘤vv空蝶鞍空蝶鞍综综合征合征 vv希恩希恩综综合征合征 特点：垂体合成和分泌特点：垂体合成和分泌LHLH PRL 卵巢性闭经vv先天性性腺先天性性腺发发育不全育不全 性腺呈条索状，性腺呈条索状，性征幼稚性征幼稚 染色体异常型染色体异常型（4545，XOXO及其嵌合体及其嵌合体）染色体正常型染色体正常型（46XX;46XY46XX;46XY）vv酶酶缺陷型缺陷型（原原发发性性闭经闭经，性征幼稚，性征幼稚）17-17-羟羟化化酶酶17,2017,20碳碳链链裂解裂解酶酶芳香化芳香化酶酶缺乏缺乏 vv卵巢抵抗卵巢抵抗综综合征合征（可有女性第二性征（可有女性第二性征发发育，无卵泡育，无卵泡发发育和排卵育和排卵）vv卵巢早衰卵巢早衰（4040U/lFSH40U/l，伴雌激素水平下降，伴雌激素水平下降）特点：特点：FSH FSH 、LH LH 子宫性及下生殖道发育异常性闭经v 先天性无子先天性无子宫宫（MRKHMRKH综综合征合征）vv卵巢卵巢发发育、女性生殖激素及第二性征完全正常，子育、女性生殖激素及第二性征完全正常，子宫发宫发育异常育异常vv雄激素不敏感雄激素不敏感综综合征合征（4646，XYXY，性腺是睾丸，性腺是睾丸，T T为为正常男性水平正常男性水平）vv完全性完全性外生殖器女性型，外生殖器女性型，发发育幼稚、无性毛育幼稚、无性毛发发育育 vv不完全性不完全性 可存在腋毛、阴毛，外生殖器性可存在腋毛、阴毛，外生殖器性别别不清不清 vv宫宫腔粘腔粘连连 vv下生殖道下生殖道发发育异常育异常导导致的致的闭经闭经 其他vv雄激素增高的疾病vv多囊卵巢多囊卵巢综综合征合征排卵障碍及雄激素排卵障碍及雄激素过过多症多症 vv分泌雄激素的卵巢分泌雄激素的卵巢肿肿瘤瘤明明显显的高雄激素体征，的高雄激素体征，进进行性加重行性加重vv卵泡膜卵泡膜细细胞增殖症胞增殖症 可出可出现现男性化体征男性化体征vvCAH CAH 肾肾上腺皮上腺皮质质增生和增生和肾肾上腺合成雄激素增加上腺合成雄激素增加 vv甲状腺疾病vv甲亢甲亢vv甲减甲减 提 要闭经的定义和分类1 闭经的病因2闭经的诊断与鉴别诊断3 闭经的治疗原则2闭经的诊断病史病史 月经史、婚育史、家族史、服药史、子宫手术史、月经史、婚育史、家族史、服药史、子宫手术史、可能诱因、可能诱因、伴随症状、出生体重和发育情况伴随症状、出生体重和发育情况体格检查体格检查 智力、身高、体重、第二性征、发育畸形、皮肤色泽、智力、身高、体重、第二性征、发育畸形、皮肤色泽、毛发分布、甲状腺肿大、溢乳、毛发分布、甲状腺肿大、溢乳、原发性闭经性征幼稚者还应检查嗅觉有无缺失原发性闭经性征幼稚者还应检查嗅觉有无缺失 妇科检查妇科检查 内、外生殖器发育情况、宫颈粘液内、外生殖器发育情况、宫颈粘液实验室辅助检查实验室辅助检查 激素测定激素测定、染色体核型检查、染色体核型检查 其它辅助检查其它辅助检查 超声检查、基础体温测定超声检查、基础体温测定、宫腔镜检查、宫腔镜检查、影像学检查、影像学检查 月月经经史史婚育史婚育史服服药药史史子子宫宫手手术术史史家族史家族史发发病可能起因和伴随症状病可能起因和伴随症状有无嗅有无嗅觉觉缺失缺失*原原发发性性闭经应闭经应了解青春期生了解青春期生长长和和发发育育进进程程*就就诊时诊时性征性征发发育及用育及用药药情况情况诊断-病史诊断-体格检查 智力智力 身高身高 体重体重 第二性征第二性征发发育情况育情况 其他其他有无体格有无体格发发育畸形育畸形甲状腺有无甲状腺有无肿肿大大乳房有无溢乳乳房有无溢乳皮肤色皮肤色泽泽及毛及毛发发分布分布*原原发发性性闭经闭经性征幼稚，低性征幼稚，低 GnGn者者还应检查还应检查嗅嗅觉觉有无缺失有无缺失 vv 内、外生殖器内、外生殖器发发育情况及有无畸形育情况及有无畸形vv 已婚已婚妇妇女可通女可通过检查过检查阴道及阴道及宫颈宫颈粘液了解体内雌激粘液了解体内雌激素的水平素的水平 诊断-妇科检查v 评评估雌激素水平以确定估雌激素水平以确定闭经闭经程度程度vv孕激素孕激素试验试验 vv有撤有撤药药出血出血 体内有一定内源性体内有一定内源性E E影响影响vv无撤无撤药药出血出血 内源性内源性E E低落低落 子子宫宫病病变变 vv雌激素雌激素试验试验（足（足够够量雌激素后加用孕激素）量雌激素后加用孕激素）vv有撤退性流血有撤退性流血 排除子排除子宫宫性性闭经闭经vv无撤退性流血无撤退性流血 确定子确定子宫宫性性闭经闭经 vv 激素激素测测定定v PRLPRL、TSH TSH 两者均高两者均高甲减；甲减；PRLPRL单单独独 高高PRLPRL血症血症vv FSH FSH、LHLH vvFSH40IU/L(FSH40IU/L(相隔一月，两次以上相隔一月，两次以上)卵巢功能衰竭；卵巢功能衰竭；vvFSH20IU/L FSH20IU/L 卵巢功能减退卵巢功能减退vvLH5IU/LLH40IU/L卵巢性闭经下丘脑-垂体性闭经排除中枢器质性病变LH25ng/mL)TSH正常，PRL100ng/mLMRI检查是否存在头颅和蝶鞍部位肿瘤PRL水平升高TSH水平升高均正常特发性高PRL血症PRL100ng/mL无撤退性出血提 要闭经的定义和分类1 闭经的病因2闭经的诊断与鉴别诊断3 闭经的治疗原则2闭经的治疗须关注的生殖健康问题n 精神心理问题；n 低雌激素血症引起的健康问题；n 对有内源性雌激素的闭经患者的子宫内膜保护；n 排卵功能障碍引起的不育问题；闭经的治疗原则1.病因治疗 2.雌激素替代或/及孕激素治疗 3.针对疾病病理生理紊乱的内分泌治疗 4.诱发排卵 5.辅助生育治疗 神经精神应激性闭经神经精神应激性闭经 精神心理疏导，消除患者精神紧张、焦虑及应激状态；精神心理疏导，消除患者精神紧张、焦虑及应激状态；低体重或消瘦原因低体重或消瘦原因 调整饮食和营养；对进食障碍型的闭经患者进行心理疏导；调整饮食和营养；对进食障碍型的闭经患者进行心理疏导；运动性闭经运动性闭经 适当减少运动量及训练强度，或供给足够营养及纠正激素失适当减少运动量及训练强度，或供给足够营养及纠正激素失衡衡；下丘脑、垂体及卵巢下丘脑、垂体及卵巢肿瘤肿瘤（不含分泌（不含分泌PRL的肿瘤）的肿瘤）酌情手术去除肿瘤；酌情手术去除肿瘤；含含Y染色体的高染色体的高促性腺性激素闭经促性腺性激素闭经 其性腺具恶性潜能，一旦确诊应尽快行性腺切除术；其性腺具恶性潜能，一旦确诊应尽快行性腺切除术；生殖道畸形经血生殖道畸形经血引流障碍引流障碍 手术矫正使经血流出道畅通；手术矫正使经血流出道畅通；其它原因引起的闭经其它原因引起的闭经 根据患者的病因处理和治疗；根据患者的病因处理和治疗；病因治疗雌激素替代或/及孕激素治疗 适用人群：青春期性幼稚患者及成人低雌激素血症 用药原则：1.对青春期性幼稚患者，以小剂量起始，达到预期身高后加量；待子宫发育后，定期加用孕激素或采用雌、孕激素序贯疗法。2.成人低雌激素血症则先采用雌激素制剂促进和维持全身健康和性征发育；待子宫发育后，定期加用孕激素或采用雌、孕激素序贯疗法。3.青春期女孩建议选用天然或接近天然的孕激素，有利于生殖轴功能的恢复。4.有雄激素过多体征的患者可采用含抗雄激素作用的孕激素配方制剂。5.有内源性雌激素水平的闭经患者则应定期采用孕激素，使子宫内膜定期撤退。6.对子宫内膜已发生严重增生病变的闭经患者，如复杂性子宫内膜增生及不典型增生则应采用高效孕激素全周期疗法。药物药物剂量剂量用药时间用药时间黄体酮针剂黄体酮针剂20mg/次，次，1次次/天，肌注天，肌注 5天天醋酸甲羟孕酮醋酸甲羟孕酮10mg/次，次，1次次/天，口服天，口服810天天地屈孕酮地屈孕酮10mg/次，次，1次次/天，口服天，口服10天天微粒化黄体酮微粒化黄体酮200mg/次，次，1次次/天，口服天，口服10天天孕激素试验药物使用指南 身高尚未达到预期身高 起始剂量应从小剂量开始，17-雌二醇0.5mg/日 戊酸雌二醇0.5mg/日 结合型雌激素0.3mg/日 身高达到预期身高 可增加剂量，促进性征发育,17-雌二醇1mg/日 戊酸雌二醇1mg/日 结合型雌激素0.625mg/日EP+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 EP序贯治疗联合治疗雌激素替代或/及孕激素治疗 P+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 孕激素周期治疗孕激素周期治疗 （周期（周期/12/12个月）个月）+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-[phone] 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 P雌激素替代或/及孕激素治疗 地屈孕酮 20mg/天 1014天 微粒化黄体酮 300mg/天1014天 甲羟孕酮810mg/天 1014天甲羟孕酮10mg20mg/天 2028天针对疾病病理生理紊乱的内分泌治疗 病理情况病理情况治疗方案治疗方案先天性肾上腺皮质增生症（先天性肾上腺皮质增生症（CAH）糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗Cushings综合征综合征 根据类型内科处理根据类型内科处理甲状腺功能减退甲状腺功能减退 治疗性甲状腺素补充治疗性甲状腺素补充高泌乳素血征高泌乳素血征 多巴胺受体激动剂（溴隐亭）多巴胺受体激动剂（溴隐亭）多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征 1.合并胰岛素抵抗合并胰岛素抵抗 控制体重，调整生活方式；控制体重，调整生活方式；胰岛素增敏剂；胰岛素增敏剂；2.高雄激素血征和座疮高雄激素血征和座疮 OC诱发排卵 适用人群：有生育要求的闭经患者使用原则：1.对于FSH和PRL正常的闭经患者，首选氯米芬作为促排卵药物.2.对于FSH升高20U/L的闭经患者，由于其卵巢功能衰竭，不建议采用促排卵药物治疗。3.使用促性腺素诱发排卵必须由有经验的医生在有B超和激素水平监测的条件下用药。CC 50mg150mg/天 5天CC 50mg150mg/天5天+FSH/HMGLA 2.5mg5mg/天 5天LA 2.5mg5mg/天5天+FSH/HMGFSH/HMG 50 75 U/隔天或每天 1214天，每一周逐渐递增诱发排卵 vWHO根据内源性雌激素水平及促性腺激素水平将闭经分为以下三类pI型下丘脑-垂体衰竭促性腺激素水平低下，缺乏内源性雌激素；泌乳素水平正常，未见下丘脑-垂体区域有占位性病变pII 型下丘脑-垂体功能失调有一定的内源性雌激素，泌乳素和FSH水平正常p III 型卵巢功能衰竭FSH水平升高，但泌乳素水平正常属低促性腺激素性属低促性腺激素性闭经闭经，可采用，可采用HMG+HCGHMG+HCG促促进进卵泡卵泡发发育及排卵育及排卵 首首选氯选氯米芬作米芬作为为促排卵促排卵药药物物 不建不建议议采用促排卵采用促排卵药药物治物治疗疗诱导排卵的基本方案 克罗米芬或来曲唑 HCG B超复查 补佳乐 黄体酮黄体酮 HMG +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-[phone] 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24B超监测卵泡小剂量Gns递增的诱导排卵方案3122.51.53.5433122.51.53.5433122.51.53.54375-100 IU37.5-50 IU112.5-150 IU1477Days辅助生育治疗 v对于有生育要求，规范地诱发排卵69个周期后未成功妊娠，或合并输卵管问题的闭经患者或男方因素不孕者可采用辅助生殖技术治疗。谢谢！