1、医院感染管理持续改进方案 医院感染控制质量管理持续改进方案 在2008年的医院感染控制质量管理工作中，我院将认真执行国家相关法律、法规、部门规章，不断完善预防与控制医院感染管理三级网络建设，狠抓制度落实与措施执行，有效预防及时控制医院感染的发生，达到提高医疗质量，保障患者和医务人员安全的目的。 一、健全制度完善三级网络管理 实行医院感染管理委员会、医院感染管理科和临床医院感染管理小组三级网络管理，明确职责，签署各级责任状。 医院感染管理委员会将结合我院工作实际及管理薄弱环节重新修订医院感染管理工作规范，完善医院感染质量管理考核方案，交由医院感染管理委员会专题会会议通过。 成立医院感染质量管理考
2、核小组，并按医院感染质量管理考核方案的相关要求，对全院各科的医院感染控制管理进行监督、检查和指导，实 1行月科室自查与医院考核反馈制度。 各临床科室医院感染质控小组则应充分发挥管理职责，发现问题及时报告，把我院医院感染的发生控制在最低水平。 二、大力开展医院感染相关知识的宣传、教育与培训 院感办制定出全年院感培训的书面计划，针对性地对全院医务人员开展医院感染管理知识教育与培训，与科教科协同组织安排并及时对培训内容给予考核和评价。 在局域网上建立院感控制宣传园地，上传医院感染管理规章制度、管理方案、工作要求、质量检查结果及反馈意见、学习培训材料、院感控制新进展新信息等等。 三、有效开展医院感染监
3、测（1）院感染病例监测： 院感办将对住院病人中的高危易感人群进行前瞻性调查，做好院内感染预防与控制工作，有效控制医院感染病例的发生、流行或暴发，减少感染病例的漏报，每月汇总相关数据通报全院。各科室应根据本科院感病例发生情况，进行原因分析，并有持续质量改进措施及记录。 （2）围术期用药的目标性监测： 院感办对手术病人开展“围术期用药及相关情况的调查”，每月形成手术病人围术期用药执行情况调查与分析通报全院，并按要求向省监控中心汇报。 （3）医院环境卫生学及消毒灭菌效果的监测： 加强重点科室的医院感染管理，每月对全院各重点科室的空气、物表、手指进行监测；使用中的灭菌剂、无菌物品每月抽样监测，每季对使
4、用中消毒剂、消毒物品抽样监测。监测结果与当月的医院感染管理质量考核结果汇同反馈。 四、加强重点科室、特殊部门ni的控制与预防 进一步规范供应室、手术室、内镜室、血透室、口腔科、检验科、产房等重点科室、重点部门的医院感染管理。 2 1、严格执行清洁、消毒灭菌制度落实各项措施（1）反复使用的医疗器具，执行洗消的原则；（2）合理保存灭菌及消毒物品； 3 1、对传染病人、耐药菌株和特殊感染病人应采取适宜的隔离措施，预防疾病的传播等。 2、严格执行标准预防做好职业防护 按隔离要求配备必备的防护用品，包括手套、外科口罩（或n95口罩）、帽子、隔离衣、防水围裙，必要时配备眼罩、防护面罩等；操作人员能正确使用
5、各种防护用品，使用后按要求丢弃和处理。 3、健全锐器刺伤处理及报告程序： （1）锐器刺伤后立即挤出伤口部位的血，用流动水冲洗后，再用碘伏、酒精或碘酒消毒伤口。 （2）报告院感办：填写职业暴露个案登记表（3）院感办：给予指导意见进行防刺伤教育 按诊疗鉴定小组给予的意见给予检测及预防性治疗 五、监督抗生素的合理使用，积极开展病原学监测 认真执行2004年卫生部颁发的抗菌药物临床应用指导原则，推动抗菌药物的合理使用、规范用药行为，保障患者用药安全，减缓细菌耐药性的发展，降低医药费用。 1、药剂科应向临床提供本院抗菌药物供货品种信息，定期对医院抗菌药物应用情况进行调查、分析，并定期向医院管理部门和临床
6、医师公布数据。 2、药剂科、院感办、医务科，要定期抽查、分析抗菌药物围术期预防性应用和临床各科治疗性应用，了解相关制度的执行情况，对存在问题要及时反馈给临床医师，并提出整改意见。 3、积极开展感染性疾病的病原学检测，治疗性应用“限制使用”与“特殊使用”类抗菌药物前，应先采集微生物标本进行细菌或真菌培养和药敏试验，待检验结果再调整抗菌治疗方案。 4 4、检验科细菌培养室对常见感染部位病原谱与耐药性监测资料，定期总结、分析，及时与院感办沟通，每季向医护人员公布数据。 5、以药事管理委员会为主体，根据本院的用药和细菌耐药情况，定期调整抗菌药物用药目录。 六、切实做好手卫生 （1）尽量为临床提供方便的手卫生设施，包括流动水，配备液体皂和/或速干手消毒剂。新建或重建医疗服务场所必须使用非手触式水龙头。 （2）手卫生执行情况纳入每月医院感染管理质量考核。 七、加强对一次性使用医疗用品购入的管理 1、完善一次性使用无菌医疗用品的管理制度及审核程序。 2、对次性使用无菌医疗用品的存放与用后处置进行不定期检查。 八、进一步规范医疗废物的管理 1、聘用医疗废物管理员，医疗废物暂存管理符合要求。 2、统一我院医疗废物登记及相关管理。 3、与翔进回收公司续订合同。附。医疗废物处理流程示意图 5 6第5页 共5页
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