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创“二乙”综合医院实施方案
关于下发《创建二级乙等综合医院实施方案》的通知
各科室、分院：
由创建“二级乙等”综合医院领导小组制定的《创建二级乙等综合医院实施方案》已经院办公会讨论通过，现下发给你们，请认真学习执行并制定科室实施的方案，积极做好各项创建工作。附：《创建二级乙等综合医院实施方案》
XX市XX县区椑木中心卫生院
二0一二年五月十日
附件：
创建二级乙等综合医院实施方案
为了提升我院综合竟争力，迎接二级乙等综合医院（以下简称“二乙”）等级评审，根据《XX省综合医院评审标准》各项考核指标，我院通过多年的持续改进和努力，已具备创建“二乙”医疗水平的基本条件。为此，全院职工积极行动起来，围绕创建“二乙”这个中心目标，特制定本实施方案：
一、指导思想
紧密围绕医院中心目标和能力建设，全体动员，按照省“二乙”评审新标准，加强细节管理，围绕做细、做实、做严，提高各项工作质量，推进学科建设，构建和谐医院，全面达到“二乙”评审新标准。通过“二乙”创建与达标，进一步完善医院科学管理的长效机制，提高医院整体实力，促进医院全面、协调、可持续发展。
二、组织保证
1.创建工作实行院长挂帅、分管副院长主抓，医院职能部门及各科室各负其责的工作责任制。同时县相应医院成立创建““二乙”领导小组，汤涛任组长，张向元、王秉、辜健任副组长，相关职能科室负责人为成员，全面负责创建“二乙”工作的领导、组织及指挥工作，做好创建过程中与政府、卫生行政主管部门及各相关单位的请示协调运作工作。
2.领导小组办公室在医院创建“二乙”领导小组的领导下，负责创建“二乙”的具体工作，制订全院创建实施方案、各阶段工作安排和工作要求，督促指导、检查考核创建工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，作好上下反馈，完成创建所需的各种报表及其他相关资料。
3.全院分为行政管理、医疗、护理、医技、院感、药事、后勤等十一个专业组，由院长、三名副院长等牵头负责各自分管的专业组，按照《XX省综合医院评审标准（2011）》（以下简称《评审标准》），做好各专业组创建实施、自查整改迎检工作。
4.各职能部门、各科室要根据医院创建实施方案、各阶段工作安排和要求，及时进行布置、落实，加大督促指导、检查考核力度，作好资料的收集整理、建册归档工作。
5.全院各科室在医院创建领导小组的统一部署下，成立创建工作小组，在科主任和护士长的具体负责下，责任到人，有计划、有步骤地完成本科室的创建计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备工作。
16.全院党员，共青团员要在创建工作中起到模范带头作用，团结全院职工，为创“二乙”作出积极的贡献。
三、目标任务
1.用半年的时间，力争2012年10月通过对我院“二乙”的评审。
2.通过“二乙”的创建与达标，进一步完善医院科学管理的长效机制，全面规范医院管理，统筹协调推进学科建设，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，医院整体实力和技术水平进入同级医院前列，促进医院全面、协调、可持续发展。
四、工作步骤与要求
（一）宣传动员阶段（2012年4月10日—30日）
1.医院召开全院动员大会，宣讲创建“二乙”对我院生存与发展的重要性，布置实施方案、各阶段工作安排和工作要求，调动全院每一个职工的积极性，步调一致上下齐心，通力合作，扎扎实实地做好工作。
2.组织全院干部，职工认真学习，逐条领会《评审标准》的项目和具体考核内容，结合本院工作实际，找出差距，以便于整改。
3.重点是临床科室，人人都要认真学习《评审标准》，按《评审标准》要求，逐条落实，做好医护质量、安全及科室管理工作。
（二）学习《评审标准》阶段（2011年5月1日—5月31日）
1.组织全院干部、职工认真学习，深刻领会《评审标准》的项目、考核内容，检查方法，结合工作实际，对照《评审标准》，切实做好本职工作。
2.各职能科室组织科室工作人员认真学习《评审标准》，结合科室管理职能，以及上级领导及专家提出的意见和建议，逐条比对，找出差距，落实措施做好自身及分管科室的创建工作。
3.各临床科室应紧密联系医疗、护理工作实际，认真学习《评审标准》，按《评审标准》要求，逐条落实，做好医护质量、安全及科室管理工作。
（三）组织实施阶段（2011年6月－7月）
1.职能部门要加强检查与考核，各科室按照《评审标准》要求，逐条落实，做好医护质量、安全及科室管理，加大管理力度，按照职能抓好、落实好以下工作，每月有工作重点，每月检查考核。
（1）全面建设医院文化，构建和谐医院。坚持以“以病人为中心”的办院宗旨规范全院职工的思想行为，牢记医学的本质，大力弘扬“团结、奋进、务实、创新”的办院精神，医院每位职工要立足本职，爱岗敬业，以实际行动践行医院的宗旨和精神，为民健康，从我做起，构建和谐医患关系。
（2）严格依法执业，实施规范管理。严格执行医疗卫生管理法律法规、诊疗护理规范与常规，认真落实《XX县区椑木中心卫生院各级各类人员岗位职责》及《医院工作制度》，进一步完善考核约束机制，坚持实施医院、职能部门、科室三级考评，实现制度管理，规范管理。
（3）合理设置医院组织机构，认真落实院科两级管理责任制，院长是医院质量与安全管理第一责任人，科主任是科室质量与安全管理的第一责任人，护士长是科室护理质量与安全管理的第一责任人坚持科学民主依法决策，认真推行院务公开和政务公开，把以人为本贯穿于整个管理工作中，充分发挥各级管理干部和全院职工的积极性，加强协作和协调，充分发挥医院整体管理效能。
（4）发挥医院两级医疗质量控制组织的作用，继续实行综合目标长效管理。充分发挥医疗质量、护理质量、医疗设备、药事、医院感染、输血等管理专业小
2组或委员会的职能和作用；医院、科室各级质量管理组织要充分履行职责，按照“质量、安全、服务、科室管理、绩效”等综合目标认真开展质量管理活动。
（5）加强细节管理，全面提高工作质量。全院各职能部门、各科室要大力倡导求真务实、认真严谨的工作作风，认真落实“三好一满意”“创建平安医院”等工作目标，加强基础医疗护理质量和安全管理，要把缺陷管理作为最基础的管理手段，以查找缺陷为手段，以整改缺陷为目标，强化零缺陷意识，对生命高度负责，全面提高医院各项工作质量。强化人人从我做起，从细节做起，做细、做实、做严各项工作。
（6）统筹协调，推进学科建设，加强重点科室和特色专科建设。围绕“人才、学科、团队”三位一体的管理模式，协同各学科团队管理，强力推进医院整体技术水平的提高，促进医院各学科的可持续发展。
（7）加强财务管理，改善基础保障设施。认真落实“二乙”医院财务管理和信息管理的要求；进一步加强住院环境、后勤配套实施的改造，探索后勤服务社会化管理，着力为病人及工作人员营造良好的就医和工作环境。
（8）强化培训，提高职工整体素质。认真落实“三基三严”培训、继续教育培训、专业医师培训及低年资护士规范化培训工作，进一步强化法律法规知识的培训学习，切实抓好行风整治和民主评议工作，要求全体医护人员严格执行法律法规，依法行医。
（9）开展优质服务和诚信服务，提高服务水平。全院职工要进一步转变思想观念，以病人为中心，强化自律、慎独意识，规范医疗行为，改进服务作风，做细、做实、做严各项工作，持续改进医疗护理服务质量，保证医疗安全，为患者提供人性化、优质和安全的医疗服务。
2.各科室、各部门要对照《评审标准》查找存在问题，认真落实实施计划与具体措施，保证达标。
（1）各科室的创建工作小组要认真组织实施创建工作计划，对照《评审标准》，把本科室、本专业要求的全部标准排项分析，逐条落实，责任到人。尤其对差距较大的项目，要有相应的达标措施。科室通过努力能完成的项目，要指派专人负责，限期完成。需要医院统一解决的问题或项目，要列出问题或项目的名称及解决的意见建议及时报分管职能部门。各科室无权放弃任何一个项目的分值。
（2）各科室、各部门要认真执行落实各级各类人员岗位职责及医院工作制度，按照分级管理要求，实施科学化、规范化、制度化管理。重点抓好法律法规、岗位职责、核心制度及操作规程的执行、医疗护理基础质量、环节质量及终末质量的管理、医院感染控制、成份输血及医疗安全管理等。各项管理工作要及时记录，提高内涵质量。质量、安全管理工作要长抓不懈，保证为病人提供优质安全的服务，行政后勤部门保证为临床提供优质的服务。
（3）各级质量管理组织要充分履行职责，认真开展质量管理活动，质量管理记录要反映出计划、实施、控制、评价、反馈、改进的全过程，尤其要反映出环节质量的控制过程、质量的持续改进过程。
（4）强化“三基三严”培训，加强继续教育培训，卫生技术人员三基考核及徒手心肺复苏人人达标。
（5）各职能部门除做好本部门的达标工作外，还要负责分管范围内科室的专业达标工作，加强指导和支持，帮助解决实际困难。
3.各专业组按照《评审标准》，组织进行自查自纠，督促整改。
4.各部门、各科室应按《评审标准》要求，进一步规范、完善各类资料，
3应有详实的原始材料作支撑，作好创建汇报材料的准备。
（四）自查自纠阶段（2011年8月）
1.各部门、各科室按达标工作的实施情况，要有计划的多次组织自查，不断地查漏补缺，通过努力能得到的分就坚决不丢。
2.医院统一组织，模拟评审检查方式，分十一个专业组进行一次全院性达标自查，对医院达标工作进行全面考评验收。
3.根据自查考评验收的得分情况，进一步补漏补缺。
4.创建办公室收集、整理全套达标自查资料，报医院创建领导小组审阅，此项工作应于2011年8月底前完成。
（五）冲刺迎检阶段（2011年9月－10月）
1.根据自查评分情况，对被扣分项目进行梳理，对通过的项目予以总结。填写好相关材料报省州医院分级管理评审委员会。
2.对没有达标的项目采取扎实措施进行最后冲刺，全面整改，落实整改责任人，明确整改时间。
3.全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、过硬的基本功和精湛的技术，迎接省州评审委员会的领导和专家的考核评审。
五、重点注意的问题及重点要求
1《评审标准》，旨在建立医院科学的长效管理机制，促进医院日常规范的有效管理、医疗质量和安全的持续改进，推动医院各方面水平以及自我改进能力的提高，最终营造一个高质量的、安全的医疗环境。各科室要在前几年工作的基础上，继续抓实抓好医疗质量、医疗安全和法律法规执行，持续改进工作中的不足。通过创建二甲医院，按照新标准，理顺并规范各科室、各部门的管理，形成常态，促进医院各方面工作的可持续发展。
2.医院将创建二甲医院工作纳入综合目标管理，加大考核奖惩力度，坚持医院职能科室—科室的三级考核管理。各职能科室要根据创建工作计划和月工作安排，加大管理力度，及时进行布置、落实、指导，每月有督查考核，并将月考核结果作为综合目标管理内容之一报医院考核办公室，月工作总结中要反映出创建工作的专项内容与进展情况。全院工作人员在创建工作中的表现，职能科室、科室要按照医院《医院质量考核标准》，严格进行考核。创建工作结束后，医院将对创建工作中成绩突出的集体和个人予以表彰奖励；也将作为各级干部及全院职工晋级、晋职、调资、调岗的重要依据。
3.创建工作坚持“谁主管，谁负责”的工作责任制，科室主任是创建工作的第一责任人，各级干部要在创建工作中切实履行好职责，真抓实干，不走过场，保证政令畅通和工作落实。各科室党员、共青团员在创建工作中要起好模范带头作用。
4.创建工作工作量大，涉及到医院的方方面面，需要全院各科室、全体职工的共同努力才能完成。医院各科室、各部门要围绕创建“二乙”这个中心工作，统一思想，统一认识，统一行动，严格按照新《评审标准》及医院实施方案落实各项工作。全体职工要立足本职，加强自律，从我做起，从细节做起，认真学习新标准，找出差距，用实际行动弥补差距，做细、做实、做好各项工作，团结一心，确保“二乙”评审顺利通过。
六、问责
1.每次督查出来的问题，凡是在以前的规章制度规定了的，均按规章制度处理。
42.对查找出来的问题，医院已明令整改而科室不整改的，除对科室负责人提出书面通知批评外，降低当月绩效工资10-20个百分点。
3.对查找出来的问题，医院明令个人整改而未在规定期限内整改的，除按相关规定处理外，当年和次年不能晋升、调资。
4.对创建工作有抵触情绪和持反对态度的科室和个人，除按本院有关规定处理外，并报上级卫生主管部门严肃处理。
5.在创建“二乙”工作中，明显影响医院整体得分的科室和部门，年终考核时视为基本称职或不称职。
创建“二级乙等”综合医院领导小组
2012年4月18日
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