血管损伤PPT课件.ppt

血管损伤血管损伤血管损伤血管损伤张英泽张英泽河北医科大学第三医院创伤急救中心河北医科大学第三医院创伤急救中心刘玉坤，男，刘玉坤，男，刘玉坤，男，刘玉坤，男，20202020岁。岁。岁。岁。右大腿中段被自行车右大腿中段被自行车右大腿中段被自行车右大腿中段被自行车把撞伤把撞伤把撞伤把撞伤13131313天，肿胀疼天，肿胀疼天，肿胀疼天，肿胀疼痛痛痛痛5 55 5天入院。天入院。天入院。天入院。病例一病例一查体查体查体查体:右大腿明显肿右大腿明显肿右大腿明显肿右大腿明显肿胀，周径较对侧胀，周径较对侧胀，周径较对侧胀，周径较对侧大大大大13cm,13cm,13cm,13cm,皮肤发皮肤发皮肤发皮肤发红压痛明显，红，压痛明显，红，压痛明显，红，压痛明显，局部皮温较对侧局部皮温较对侧局部皮温较对侧局部皮温较对侧高。足背动脉较高。足背动脉较高。足背动脉较高。足背动脉较对侧博动减弱，对侧博动减弱，对侧博动减弱，对侧博动减弱，但皮肤温度无降但皮肤温度无降但皮肤温度无降但皮肤温度无降低。低。低。低。患肢患肢 健肢健肢田某，男，田某，男，2424岁，右岁，右上臂牵拉伤上臂牵拉伤1010天，右天，右上肢感觉运动功能丧上肢感觉运动功能丧失。右侧尺桡动脉搏失。右侧尺桡动脉搏动消失，皮温较对侧动消失，皮温较对侧明显降低。明显降低。病例二病例二如何判定有无血管损伤？如何判定有无血管损伤？是动脉损伤还是静脉损伤？是动脉损伤还是静脉损伤？是截肢还是保守？是截肢还是保守？血管损伤如何处理？血管损伤如何处理？17611761年年LambertLambert报道第报道第1 1例血管损伤。例血管损伤。血管伤在战时及平时均较常见，两次血管伤在战时及平时均较常见，两次世界大战中，四肢血管伤均占世界大战中，四肢血管伤均占1%1%，美军在，美军在朝鲜战争中为朝鲜战争中为2.4%2.4%，越南战争中为，越南战争中为2.5%2.5%3.2%3.2%，（下肢占（下肢占56.8%,56.8%,其中股浅动脉其中股浅动脉30.5%,30.5%,腘动脉腘动脉21.7%;21.7%;上肢占上肢占34.2%,34.2%,其中其中肱动脉肱动脉28.5%,28.5%,腋动脉腋动脉5.9%5.9%。）。）中越边境自卫反击战中四肢血管伤占中越边境自卫反击战中四肢血管伤占1.1%1.1%，近年来四肢血管伤有增加的趋势，近年来四肢血管伤有增加的趋势，约占创伤总数的约占创伤总数的3%3%。第一、二次世界大战中，四肢血管损第一、二次世界大战中，四肢血管损伤采用以结扎为主的方法处理，截肢伤采用以结扎为主的方法处理，截肢率高达率高达49%49%，近，近3030年来，治疗以修复年来，治疗以修复为主，截肢率降至为主，截肢率降至13.5%13.5%以下，休克以下，休克和多发伤诊疗技术的提高，使血管损和多发伤诊疗技术的提高，使血管损伤的死亡率明显降低。伤的死亡率明显降低。血管损伤的原因血管损伤的原因血管损伤的原因血管损伤的原因一、开放性血管损伤一、开放性血管损伤一、开放性血管损伤一、开放性血管损伤 （71.6771.6771.6771.67）1.1.1.1.锐器伤锐器伤锐器伤锐器伤 刀、玻璃等。刀、玻璃等。刀、玻璃等。刀、玻璃等。特点：伤口较干净，断口较整齐，常合并肌腱、神经损特点：伤口较干净，断口较整齐，常合并肌腱、神经损特点：伤口较干净，断口较整齐，常合并肌腱、神经损特点：伤口较干净，断口较整齐，常合并肌腱、神经损伤。伤。伤。伤。2.2.2.2.火器伤火器伤火器伤火器伤 特点：特点：特点：特点：多为完全断裂、断口不规则、断口管壁坏死。多为完全断裂、断口不规则、断口管壁坏死。多为完全断裂、断口不规则、断口管壁坏死。多为完全断裂、断口不规则、断口管壁坏死。弹道及周围神经、肌肉、骨骼均可损伤。弹道及周围神经、肌肉、骨骼均可损伤。弹道及周围神经、肌肉、骨骼均可损伤。弹道及周围神经、肌肉、骨骼均可损伤。3.3.3.3.爆炸伤爆炸伤爆炸伤爆炸伤 特点：特点：特点：特点：组织损伤广泛而严重，血管毁坏段较长。组织损伤广泛而严重，血管毁坏段较长。组织损伤广泛而严重，血管毁坏段较长。组织损伤广泛而严重，血管毁坏段较长。4.4.4.4.碾压或撕脱伤碾压或撕脱伤碾压或撕脱伤碾压或撕脱伤 特点：组织损伤广泛而严重，血管可长段受损或缺失。特点：组织损伤广泛而严重，血管可长段受损或缺失。特点：组织损伤广泛而严重，血管可长段受损或缺失。特点：组织损伤广泛而严重，血管可长段受损或缺失。二、闭合性血管损伤（二、闭合性血管损伤（二、闭合性血管损伤（二、闭合性血管损伤（29.3329.3329.3329.33）1.1.1.1.钝性损伤钝性损伤钝性损伤钝性损伤 锤击、碰撞、跌落。锤击、碰撞、跌落。锤击、碰撞、跌落。锤击、碰撞、跌落。2.2.2.2.压迫损伤压迫损伤压迫损伤压迫损伤 可仅表现在管壁及内膜挫伤，血管未断裂，可仅表现在管壁及内膜挫伤，血管未断裂，可仅表现在管壁及内膜挫伤，血管未断裂，可仅表现在管壁及内膜挫伤，血管未断裂，无明显出血体症，未及时明确诊断，其结局无明显出血体症，未及时明确诊断，其结局无明显出血体症，未及时明确诊断，其结局无明显出血体症，未及时明确诊断，其结局 可有：可有：可有：可有：（1 1 1 1）侧支循环建立）侧支循环建立）侧支循环建立）侧支循环建立 （2 2 2 2）血栓蔓延）血栓蔓延）血栓蔓延）血栓蔓延 充足肢体不坏死充足肢体不坏死不充足不充足肢体部分坏死肢体部分坏死缺血性功能障碍缺血性功能障碍血管损伤合并骨折占四肢血管损伤的血管损伤合并骨折占四肢血管损伤的血管损伤合并骨折占四肢血管损伤的血管损伤合并骨折占四肢血管损伤的46.67%46.67%46.67%46.67%临床表现及体征临床表现及体征l l大出血大出血大出血大出血 喷射性或搏动性出血喷射性或搏动性出血喷射性或搏动性出血喷射性或搏动性出血 l l休克休克休克休克四肢动脉损伤休克发生率为四肢动脉损伤休克发生率为四肢动脉损伤休克发生率为四肢动脉损伤休克发生率为35%35%35%35%38%38%38%38%l l搏动性血肿搏动性血肿搏动性血肿搏动性血肿l l血管杂音血管杂音血管杂音血管杂音l l肢体远端血供障碍肢体远端血供障碍肢体远端血供障碍肢体远端血供障碍 损伤部位以远肢体损伤部位以远肢体损伤部位以远肢体损伤部位以远肢体皮肤苍白、发凉皮肤苍白、发凉皮肤苍白、发凉皮肤苍白、发凉（用皮肤温（用皮肤温（用皮肤温（用皮肤温度计测量，皮温较健侧低度计测量皮温较健侧低度计测量，皮温较健侧低度计测量，皮温较健侧低3-43-43-43-4以上）以上）以上）以上）、脉搏脉搏脉搏脉搏减弱或消失减弱或消失减弱或消失减弱或消失（四肢主要动脉伤患者中约（四肢主要动脉伤患者中约（四肢主要动脉伤患者中约（四肢主要动脉伤患者中约22.2%22.2%22.2%22.2%远远远远端动脉搏动仍存在）端动脉搏动仍存在）端动脉搏动仍存在）端动脉搏动仍存在）、毛细血管充盈时间延长、毛细血管充盈时间延长、毛细血管充盈时间延长、毛细血管充盈时间延长、疼痛疼痛疼痛疼痛 、感觉障碍、运动障碍、感觉障碍、运动障碍、感觉障碍、运动障碍、感觉障碍、运动障碍 、远端无活动性、远端无活动性、远端无活动性、远端无活动性出血出血出血出血 。l l硬指标硬指标硬指标硬指标1.1.1.1.受伤肢体末端脉搏减弱或消失受伤肢体末端脉搏减弱或消失受伤肢体末端脉搏减弱或消失受伤肢体末端脉搏减弱或消失;2.2.2.2.伤口有活动性出血伤口有活动性出血伤口有活动性出血伤口有活动性出血;3.3.3.3.快速增大的血肿或搏动性血肿快速增大的血肿或搏动性血肿快速增大的血肿或搏动性血肿快速增大的血肿或搏动性血肿;4.4.4.4.肢体远端有缺血现象肢体远端有缺血现象肢体远端有缺血现象肢体远端有缺血现象;5.5.5.5.扪及震颤或扪及震颤或扪及震颤或扪及震颤或/和闻及杂音。和闻及杂音。和闻及杂音。和闻及杂音。诊断要点诊断要点l l软指标软指标软指标软指标1.1.1.1.临床表现不典型临床表现不典型临床表现不典型临床表现不典型,包括小而稳定的非搏动性血包括小而稳定的非搏动性血包括小而稳定的非搏动性血包括小而稳定的非搏动性血肿肿肿肿;与血管解剖有关的神经损伤与血管解剖有关的神经损伤与血管解剖有关的神经损伤与血管解剖有关的神经损伤;2.2.2.2.难以解释的低血压难以解释的低血压难以解释的低血压难以解释的低血压;3.3.3.3.受伤当时曾有活动性出血受伤当时曾有活动性出血受伤当时曾有活动性出血受伤当时曾有活动性出血;4.4.4.4.大血管邻近部位的穿透性损伤。大血管邻近部位的穿透性损伤。大血管邻近部位的穿透性损伤。大血管邻近部位的穿透性损伤。辅助检查辅助检查 无创性检查：无创性检查：1.Doppler1.Doppler超声波检查超声波检查 2.B2.B型超声波检查型超声波检查 3.CTA3.CTA 4.MRA 4.MRA有创性检查：有创性检查：血管造影术血管造影术1.B1.B1.B1.B超检查超检查超检查超检查 优点优点优点优点 1.1.1.1.不易触及远端动脉搏动时不易触及远端动脉搏动时不易触及远端动脉搏动时不易触及远端动脉搏动时,它可了解肢体血管及末稍它可了解肢体血管及末稍它可了解肢体血管及末稍它可了解肢体血管及末稍血管是否有血流血管是否有血流血管是否有血流血管是否有血流,测量血流压力测量血流压力测量血流压力测量血流压力,判断肢体缺血程度。判断肢体缺血程度。判断肢体缺血程度。判断肢体缺血程度。2.2.2.2.是无创伤检测是无创伤检测是无创伤检测是无创伤检测 缺点缺点缺点缺点 肿胀或伴有开放性损伤、骨折、脱位，因周围组织的肿胀或伴有开放性损伤、骨折、脱位，因周围组织的肿胀或伴有开放性损伤、骨折、脱位，因周围组织的肿胀或伴有开放性损伤、骨折、脱位，因周围组织的血肿血肿血肿血肿,也会影响信号的传递。也会影响信号的传递。也会影响信号的传递。也会影响信号的传递。2.2.2.2.超声多普勒动脉压测定及超声显像超声多普勒动脉压测定及超声显像超声多普勒动脉压测定及超声显像超声多普勒动脉压测定及超声显像()具有无创、快速、价廉等优点具有无创、快速、价廉等优点具有无创、快速、价廉等优点具有无创、快速、价廉等优点,对血管损伤诊对血管损伤诊对血管损伤诊对血管损伤诊断准确率达断准确率达断准确率达断准确率达96%96%96%96%98%,98%,98%,98%,假阴性率为假阴性率为假阴性率为假阴性率为1%1%1%1%3%3%3%3%。多。多。多。多普勒动脉压力指数普勒动脉压力指数普勒动脉压力指数普勒动脉压力指数()测定测定测定测定,对判断有无对判断有无对判断有无对判断有无肢体隐性动脉损伤的准确性与动脉造影相似。肢体隐性动脉损伤的准确性与动脉造影相似。肢体隐性动脉损伤的准确性与动脉造影相似。肢体隐性动脉损伤的准确性与动脉造影相似。l l=受伤肢体远端血压受伤肢体远端血压受伤肢体远端血压受伤肢体远端血压/未受伤的对侧肢体未受伤的对侧肢体未受伤的对侧肢体未受伤的对侧肢体同一部位血压。同一部位血压。同一部位血压。同一部位血压。l l0.9,0.9,0.9,0.9,对动脉损伤判断的敏感性为对动脉损伤判断的敏感性为对动脉损伤判断的敏感性为对动脉损伤判断的敏感性为95%,95%,95%,95%,特异性为特异性为特异性为特异性为97%97%97%97%。多普勒可分为：数字型和模拟型多普勒可分为：数字型和模拟型多普勒可分为：数字型和模拟型多普勒可分为：数字型和模拟型1.1.1.1.数字型表现数字型表现数字型表现数字型表现 动脉损伤时波幅较对侧明显降低，静脉损伤时动脉损伤时波幅较对侧明显降低，静脉损伤时动脉损伤时波幅较对侧明显降低，静脉损伤时动脉损伤时波幅较对侧明显降低，静脉损伤时波幅较对侧不明显。波幅较对侧不明显。波幅较对侧不明显。波幅较对侧不明显。2.2.2.2.模拟型表现模拟型表现模拟型表现模拟型表现 正常动脉搏动可闻及有节奏感的搏动音，与其正常动脉搏动可闻及有节奏感的搏动音，与其正常动脉搏动可闻及有节奏感的搏动音，与其正常动脉搏动可闻及有节奏感的搏动音，与其他部位动脉搏动一致。正常静脉可闻及连续吹他部位动脉搏动一致。正常静脉可闻及连续吹他部位动脉搏动一致。正常静脉可闻及连续吹他部位动脉搏动一致。正常静脉可闻及连续吹风音。风音。风音。风音。3.CTA3.CTA：16/6416/64层螺旋层螺旋CTCT 优点：无创优点：无创优点：无创优点：无创 与周围结构关系清与周围结构关系清与周围结构关系清与周围结构关系清 鉴别软硬鉴别软硬鉴别软硬鉴别软硬 斑块斑块斑块斑块 立体感立体感立体感立体感4.MRA4.MRA 优点：无创优点：无创优点：无创优点：无创 与周围结构关系清晰与周围结构关系清晰与周围结构关系清晰与周围结构关系清晰 血管造影血管造影血管造影血管造影 血管造影可显示血管狭窄、缺损、中断或造影血管造影可显示血管狭窄、缺损、中断或造影血管造影可显示血管狭窄、缺损、中断或造影血管造影可显示血管狭窄、缺损、中断或造影剂逸出等血管损伤表现剂逸出等血管损伤表现剂逸出等血管损伤表现剂逸出等血管损伤表现血管造影指征血管造影指征血管造影指征血管造影指征:受伤肢体无缺血征象受伤肢体无缺血征象受伤肢体无缺血征象受伤肢体无缺血征象,但有但有但有但有“软指标软指标软指标软指标”存在存在存在存在;经肢体创伤部位不能直接探查的可疑血管损经肢体创伤部位不能直接探查的可疑血管损经肢体创伤部位不能直接探查的可疑血管损经肢体创伤部位不能直接探查的可疑血管损伤伤伤伤,如猎枪伤或钝性伤后难以肯定有无血管损如猎枪伤或钝性伤后难以肯定有无血管损如猎枪伤或钝性伤后难以肯定有无血管损如猎枪伤或钝性伤后难以肯定有无血管损伤和部位伤和部位伤和部位伤和部位;肢体创伤部位有神经损伤征象肢体创伤部位有神经损伤征象肢体创伤部位有神经损伤征象肢体创伤部位有神经损伤征象;膝关节脱位膝关节脱位膝关节脱位膝关节脱位,除非有除非有除非有除非有“硬指标硬指标硬指标硬指标”存在存在存在存在,否则否则否则否则应常规血管造影应常规血管造影应常规血管造影应常规血管造影,因合并血管损伤的机会较因合并血管损伤的机会较因合并血管损伤的机会较因合并血管损伤的机会较多多多多(60%(60%(60%(60%左右左右左右左右););););伴有恒定的血肿伴有恒定的血肿伴有恒定的血肿伴有恒定的血肿,且程度与骨关节、软组织且程度与骨关节、软组织且程度与骨关节、软组织且程度与骨关节、软组织损伤不符合损伤不符合损伤不符合损伤不符合,因广泛的骨和软组织损伤可产因广泛的骨和软组织损伤可产因广泛的骨和软组织损伤可产因广泛的骨和软组织损伤可产生类似血管损伤的生类似血管损伤的生类似血管损伤的生类似血管损伤的“硬指标硬指标硬指标硬指标”;患者原有慢性血管疾病患者原有慢性血管疾病患者原有慢性血管疾病患者原有慢性血管疾病,且已有肢体脉搏减且已有肢体脉搏减且已有肢体脉搏减且已有肢体脉搏减弱或消失者弱或消失者弱或消失者弱或消失者;疑有创伤性动脉瘤或动静脉瘘存在时疑有创伤性动脉瘤或动静脉瘘存在时疑有创伤性动脉瘤或动静脉瘘存在时疑有创伤性动脉瘤或动静脉瘘存在时;临床已确认有血管损伤临床已确认有血管损伤临床已确认有血管损伤临床已确认有血管损伤,但术前选择血管重建但术前选择血管重建但术前选择血管重建但术前选择血管重建的方式有困难时或不能确定损伤部位时的方式有困难时或不能确定损伤部位时的方式有困难时或不能确定损伤部位时的方式有困难时或不能确定损伤部位时(如多如多如多如多发性穿透伤等发性穿透伤等发性穿透伤等发性穿透伤等););););术中或术后用以判断血管修复后的通畅情况。术中或术后用以判断血管修复后的通畅情况。术中或术后用以判断血管修复后的通畅情况。术中或术后用以判断血管修复后的通畅情况。血管损伤的类型血管损伤的类型血管损伤的类型血管损伤的类型1.1.1.1.血管痉挛血管痉挛血管痉挛血管痉挛2.2.2.2.血管挫伤血管挫伤血管挫伤血管挫伤3.3.3.3.血管受压血管受压血管受压血管受压4.4.部分断裂部分断裂假性动脉瘤假性动脉瘤动静脉瘘动静脉瘘部部分分断断裂裂腘动脉枪伤腘动脉枪伤腘动脉枪伤腘动脉枪伤假性动脉瘤合并动静脉瘘假性动脉瘤合并动静脉瘘假性动脉瘤合并动静脉瘘假性动脉瘤合并动静脉瘘5.5.完全断裂完全断裂血管损伤的治疗血管损伤的治疗目的目的1 1 1 1 及时止血，纠正休克，挽救生命及时止血，纠正休克，挽救生命及时止血，纠正休克，挽救生命及时止血，纠正休克，挽救生命2 2 2 2 恢复肢体血运，保全肢体，减少残疾恢复肢体血运，保全肢体，减少残疾恢复肢体血运，保全肢体，减少残疾恢复肢体血运，保全肢体，减少残疾3 3 3 3 处理好骨、神经等合并伤，改善功能处理好骨、神经等合并伤，改善功能处理好骨、神经等合并伤，改善功能处理好骨、神经等合并伤，改善功能一、抢救休克一、抢救休克1.1.肢肢体体血血管管损损伤伤大大约约有有35%-38%35%-38%的的病病例例出出现现休休克。克。2.2.在在处处理理血血管管伤伤的的过过程程中中常常有有出出血血，应应及及时时输输血血补补液液，恢恢复复血血容容量量和和血血压压，纠纠正正脱脱水水和和水水电电解解质质失失调调。在在急急救救止止血血和和纠纠正正休休克克的的同同时时，应应迅迅速速处处理理多多发发伤伤和和危危及及生生命命的的脏脏器器伤伤。如如疑疑胸胸、腹腹、颈颈根根部部以以及及股股部部有有大大血血管管损损伤伤时时，应应及及时时送送手手术术室室，或或在在作作动动脉脉造造影影的的同同时时，着着手手准准备备手术探查。手术探查。血管损伤的处理血管损伤的处理二、急救止血二、急救止血 (一一)加压包扎法加压包扎法 (二二)指压法指压法 (三三)止血带法止血带法 适应证适应证:股动脉、腘动脉和肱动脉损伤引起股动脉、腘动脉和肱动脉损伤引起的大出血，不能用加压包扎止血时，应立即使用的大出血，不能用加压包扎止血时，应立即使用止血带。止血带。(四四)钳夹止血法钳夹止血法 (五五)血管结扎法血管结扎法 三、血管伤的清创术三、血管伤的清创术 应争取应争取6 68 8小时内尽快地做好清创术。小时内尽快地做好清创术。对损伤的血管断端，如为火器伤，应在对损伤的血管断端，如为火器伤，应在肉眼观察到损伤部位以外，再切除肉眼观察到损伤部位以外，再切除3 3毫米，毫米，以防修复后因清创不彻底造成血栓形成以防修复后因清创不彻底造成血栓形成。血管作清创时血管作清创时血管作清创时血管作清创时,应考虑以下问题应考虑以下问题应考虑以下问题应考虑以下问题 硅胶带阻断血流应比无损伤血管夹硅胶带阻断血流应比无损伤血管夹硅胶带阻断血流应比无损伤血管夹硅胶带阻断血流应比无损伤血管夹(钳钳钳钳)好好好好;应鉴别是内膜损伤还是血管痉挛应鉴别是内膜损伤还是血管痉挛应鉴别是内膜损伤还是血管痉挛应鉴别是内膜损伤还是血管痉挛;损伤血管是修复还是结扎损伤血管是修复还是结扎损伤血管是修复还是结扎损伤血管是修复还是结扎;是血管重建还是截肢是血管重建还是截肢是血管重建还是截肢是血管重建还是截肢;选择何种方法修复和重建血管。选择何种方法修复和重建血管。选择何种方法修复和重建血管。选择何种方法修复和重建血管。三、血管结扎三、血管结扎三、血管结扎三、血管结扎适应症：适应症：适应症：适应症：动脉损伤伴有严重而广泛的肢体挫伤动脉损伤伴有严重而广泛的肢体挫伤动脉损伤伴有严重而广泛的肢体挫伤动脉损伤伴有严重而广泛的肢体挫伤,无法保留者无法保留者无法保留者无法保留者;动脉损伤伴有多处重要脏器伤动脉损伤伴有多处重要脏器伤动脉损伤伴有多处重要脏器伤动脉损伤伴有多处重要脏器伤,患者不能耐受血管修复患者不能耐受血管修复患者不能耐受血管修复患者不能耐受血管修复手术者手术者手术者手术者;次要动脉伤次要动脉伤次要动脉伤次要动脉伤,结扎后无不良后果结扎后无不良后果结扎后无不良后果结扎后无不良后果,如颈外动脉、髂内动如颈外动脉、髂内动如颈外动脉、髂内动如颈外动脉、髂内动脉、尺或桡动脉、胫前或胫后动脉等脉、尺或桡动脉、胫前或胫后动脉等脉、尺或桡动脉、胫前或胫后动脉等脉、尺或桡动脉、胫前或胫后动脉等;主干动脉原则上不应结扎主干动脉原则上不应结扎主干动脉原则上不应结扎主干动脉原则上不应结扎,如必须结扎也应在主要侧支如必须结扎也应在主要侧支如必须结扎也应在主要侧支如必须结扎也应在主要侧支循环平面以下。循环平面以下。循环平面以下。循环平面以下。四、截肢指征四、截肢指征四、截肢指征四、截肢指征1.1.1.1.超过超过超过超过8 8 8 8小时的重要血管损伤无有效的足以营养血管损伤以小时的重要血管损伤无有效的足以营养血管损伤以小时的重要血管损伤无有效的足以营养血管损伤以小时的重要血管损伤无有效的足以营养血管损伤以远肢体的侧支循环。远肢体的侧支循环。远肢体的侧支循环。远肢体的侧支循环。2.2.2.2.血管及周围有广泛的软组织和血管挫灭伤，不能用自体血管及周围有广泛的软组织和血管挫灭伤，不能用自体血管及周围有广泛的软组织和血管挫灭伤，不能用自体血管及周围有广泛的软组织和血管挫灭伤，不能用自体血管移植和人造血管修复的。血管移植和人造血管修复的。血管移植和人造血管修复的。血管移植和人造血管修复的。3.3.3.3.局部为严重火器伤、伴有血管及周围软组织烧灼伤或冷局部为严重火器伤、伴有血管及周围软组织烧灼伤或冷局部为严重火器伤、伴有血管及周围软组织烧灼伤或冷局部为严重火器伤、伴有血管及周围软组织烧灼伤或冷冻伤者。冻伤者。冻伤者。冻伤者。4.4.4.4.长管状骨缺损大于长管状骨缺损大于长管状骨缺损大于长管状骨缺损大于5cm5cm5cm5cm，伴严重血管损伤。，伴严重血管损伤。，伴严重血管损伤。，伴严重血管损伤。5.5.5.5.血管损伤以远皮肤出现尸斑，关节僵硬，肌肉无弹性。血管损伤以远皮肤出现尸斑，关节僵硬，肌肉无弹性。血管损伤以远皮肤出现尸斑，关节僵硬，肌肉无弹性。血管损伤以远皮肤出现尸斑，关节僵硬，肌肉无弹性。6.6.6.6.合并难以修复的重要周围神经损伤。合并难以修复的重要周围神经损伤。合并难以修复的重要周围神经损伤。合并难以修复的重要周围神经损伤。肢体主要动脉结扎后的坏死率肢体主要动脉结扎后的坏死率肢体主要动脉结扎后的坏死率肢体主要动脉结扎后的坏死率腋动脉腋动脉腋动脉腋动脉 43.243.243.243.2肱深动脉以上肱深动脉以上肱深动脉以上肱深动脉以上 56.056.056.056.0肱深动脉以下肱深动脉以下肱深动脉以下肱深动脉以下 25.025.025.025.0桡动脉桡动脉桡动脉桡动脉 5.15.15.15.1尺动脉尺动脉尺动脉尺动脉 1.51.51.51.5尺动脉和桡动脉尺动脉和桡动脉尺动脉和桡动脉尺动脉和桡动脉 39.639.639.639.6股深动脉以上股深动脉以上股深动脉以上股深动脉以上 81.181.181.181.1股深动脉以下股深动脉以下股深动脉以下股深动脉以下 54.454.454.454.4腘动脉腘动脉腘动脉腘动脉 72.572.572.572.5胫前动脉胫前动脉胫前动脉胫前动脉 8.58.58.58.5胫后动脉胫后动脉胫后动脉胫后动脉 13.613.613.613.6胫前及胫后动脉胫前及胫后动脉胫前及胫后动脉胫前及胫后动脉 69.269.269.269.2四、简单骨折固定四、简单骨折固定四、简单骨折固定四、简单骨折固定 对骨折合并血管损伤的患者应简单处理伤口及对骨折合并血管损伤的患者应简单处理伤口及对骨折合并血管损伤的患者应简单处理伤口及对骨折合并血管损伤的患者应简单处理伤口及骨折，尽早处理血管损伤，而不应在清创和骨骨折，尽早处理血管损伤，而不应在清创和骨骨折，尽早处理血管损伤，而不应在清创和骨骨折，尽早处理血管损伤，而不应在清创和骨折固定上浪费过多时间，错过血管修复的最佳折固定上浪费过多时间，错过血管修复的最佳折固定上浪费过多时间，错过血管修复的最佳折固定上浪费过多时间，错过血管修复的最佳时机。时机。时机。时机。五、血管损伤的修复五、血管损伤的修复 1.1.通常认为通常认为4 46h6h为缺血安全期，在此期间骨骼肌和周为缺血安全期，在此期间骨骼肌和周围神经遭受永久性损伤的机会甚小；缺血长达围神经遭受永久性损伤的机会甚小；缺血长达8 812h12h，则血管重建的疗效锐减。故应力争于伤后则血管重建的疗效锐减。故应力争于伤后8 812h12h内修复内修复血管，恢复血流。血管，恢复血流。具体修复时限应根据肢体损伤的严重程度，侧支循具体修复时限应根据肢体损伤的严重程度，侧支循环的情况，环境温度，首次处理情况而定。环的情况，环境温度，首次处理情况而定。2.2.动脉损伤的修复，不论完全、大部断裂，挫伤后栓塞，动脉损伤的修复，不论完全、大部断裂，挫伤后栓塞，均以切除损伤部分，对端吻合效果最好。均以切除损伤部分，对端吻合效果最好。3.3.缺损过大，不能对端吻合时，应采用自体静脉移植缺损过大，不能对端吻合时，应采用自体静脉移植修复。修复。4.4.四肢动脉锐器伤不超过周径四肢动脉锐器伤不超过周径1/21/2，可作局部缝，可作局部缝合。合。5.5.大静脉如髂外静脉、股静脉和腘静脉伤，应予大静脉如髂外静脉、股静脉和腘静脉伤，应予以修复，以免血液回流不足，肢体肿胀。以修复，以免血液回流不足，肢体肿胀。6.6.缺血时间大于缺血时间大于6 6小时，应切开减张，以免肌肉小时，应切开减张，以免肌肉坏死而最终导致截肢。坏死而最终导致截肢。7.7.在肘、腕、膝、踝等关节部位，如缺损不超过在肘、腕、膝、踝等关节部位，如缺损不超过1-2cm1-2cm，可屈曲关节直接缝合，如缺损较多，可屈曲关节直接缝合，如缺损较多，直接缝合，可立即出现牵张性血管狭窄。直接缝合，可立即出现牵张性血管狭窄。8.8.自然吻合，缝线对吻合口刺激出现血管痉挛，自然吻合，缝线对吻合口刺激出现血管痉挛，持续约持续约4-64-6小时。小时。9.9.血管短缩吻合后可出现牵张性狭窄、痉挛，持血管短缩吻合后可出现牵张性狭窄、痉挛，持续约续约1-31-3周。周。（一）血管部分损伤缝合术（一）血管部分损伤缝合术 侧壁修补术适用于侧壁修补术适用于 血管未完全断血管未完全断裂，且裂口不大者裂，且裂口不大者血管损伤修复技术血管损伤修复技术（二）血管对端吻合术（二）血管对端吻合术适应症：适应症：血管离断或管壁严重挫血管离断或管壁严重挫伤或大部分管壁已撕裂伤或大部分管壁已撕裂无法作修补，经血管清无法作修补，经血管清创后，缺损不超过创后，缺损不超过2cm，能直接拉拢缝合而无，能直接拉拢缝合而无张力者。张力者。（三）补片移植术（三）补片移植术（三）补片移植术（三）补片移植术方法：方法：采用自体血管壁或涤纶采用自体血管壁或涤纶片，修整成缺损形状、片，修整成缺损形状、大小的移植片直接缝补大小的移植片直接缝补于缺损处。于缺损处。适应症：适应症：四肢主要血管壁撕裂，四肢主要血管壁撕裂，裂口边缘不整齐，直接裂口边缘不整齐，直接修补缝合将会造成管腔修补缝合将会造成管腔狭窄，阻碍血流。血管狭窄，阻碍血流。血管结扎将会造成肢体缺血结扎将会造成肢体缺血坏死者。坏死者。补片采用连续缝合补片采用连续缝合（四）自体静脉移植术（四）自体静脉移植术 可供移植的有可供移植的有大隐静脉大隐静脉 口径口径4-6mm4-6mm。可切取长度约。可切取长度约50-60cm50-60cm；头静脉头静脉 口径约口径约4mm4mm，可切取长度，可切取长度40-50cm40-50cm；颈内静脉颈内静脉 口径约口径约18mm18mm，可切取，可切取8cm8cm。（五）同种异体动静脉移植（五）同种异体动静脉移植（五）同种异体动静脉移植（五）同种异体动静脉移植 同种动脉或静脉经冷冻、干燥、辐射处理后作同种动脉或静脉经冷冻、干燥、辐射处理后作同种动脉或静脉经冷冻、干燥、辐射处理后作同种动脉或静脉经冷冻、干燥、辐射处理后作为移植血管的供体，适用于为移植血管的供体，适用于为移植血管的供体，适用于为移植血管的供体，适用于5mm5mm5mm5mm以下小动脉。以下小动脉。以下小动脉。以下小动脉。（六）旁路移植血管（六）旁路移植血管（六）旁路移植血管（六）旁路移植血管大中动脉与人造血管旁路移大中动脉与人造血管旁路移植术植术a。先缝合吻合口下端先缝合吻合口下端b.c.连续缝合吻合口左侧连续缝合吻合口左侧d。缝合吻合口右侧缝合吻合口右侧e。未打结之前放出空气和。未打结之前放出空气和血块血块abcde1.1.1.1.材料：材料：材料：材料：1.1.1.1.天然真丝天然真丝天然真丝天然真丝 2.2.2.2.涤纶涤纶涤纶涤纶 3.3.3.3.膨体聚四氟乙烯膨体聚四氟乙烯膨体聚四氟乙烯膨体聚四氟乙烯 现在应用最多的是涤纶和膨体聚四氟乙烯制造的人造血管。现在应用最多的是涤纶和膨体聚四氟乙烯制造的人造血管。现在应用最多的是涤纶和膨体聚四氟乙烯制造的人造血管。现在应用最多的是涤纶和膨体聚四氟乙烯制造的人造血管。2.2.2.2.适应症适应症适应症适应症 a.a.a.a.适于桥接较大口径的血管缺损，小于适于桥接较大口径的血管缺损，小于适于桥接较大口径的血管缺损，小于适于桥接较大口径的血管缺损，小于4mm4mm4mm4mm的血管不采用，容易形的血管不采用，容易形的血管不采用，容易形的血管不采用，容易形成血栓。成血栓。成血栓。成血栓。b.b.b.b.血管床条件不理想，软组织覆盖较差或创面污染较重时，可用血管床条件不理想，软组织覆盖较差或创面污染较重时，可用血管床条件不理想，软组织覆盖较差或创面污染较重时，可用血管床条件不理想，软组织覆盖较差或创面污染较重时，可用人工血管，因其可耐受周围组织缺血或有感染时不致造成破溃大人工血管，因其可耐受周围组织缺血或有感染时不致造成破溃大人工血管，因其可耐受周围组织缺血或有感染时不致造成破溃大人工血管，因其可耐受周围组织缺血或有感染时不致造成破溃大出血。但关节附近不宜使用。出血。但关节附近不宜使用。出血。但关节附近不宜使用。出血。但关节附近不宜使用。（五）（五）（五）（五）人造血管移植人造血管移植人造血管移植人造血管移植l lGORE-TEX INTERINGGORE-TEX INTERINGGORE-TEX INTERINGGORE-TEX INTERING内支内支内支内支撑环人造血管撑环人造血管撑环人造血管撑环人造血管 血管伤的术后处理血管伤的术后处理一、患肢制动一、患肢制动 用外固定架、石膏托或用外固定架、石膏托或管型石膏固定关节于半屈管型石膏固定关节于半屈曲位周，使缝合处曲位周，使缝合处没有张力。以后逐渐伸直没有张力。以后逐渐伸直关节，但不可操之过急，关节，但不可操之过急，以免缝线崩开引起出血或以免缝线崩开引起出血或假性动脉瘤等合并症。如假性动脉瘤等合并症。如使用管型石膏，应在石膏使用管型石膏，应在石膏成型后即刻松解，以免肢成型后即刻松解，以免肢体受压。体受压。二、抗感染二、抗感染二、抗感染二、抗感染 使用抗菌药，适当处理伤口，保持良好引流，使用抗菌药，适当处理伤口，保持良好引流，使用抗菌药，适当处理伤口，保持良好引流，使用抗菌药适当处理伤口，保持良好引流，密切观察感染，特别是气性坏疽发生的可能。密切观察感染，特别是气性坏疽发生的可能。密切观察感染，特别是气性坏疽发生的可能。密切观察感染，特别是气性坏疽发生的可能。感染控制后，根据伤口情况，作延期或二期缝感染控制后，根据伤口情况，作延期或二期缝感染控制后，根据伤口情况，作延期或二期缝感染控制后，根据伤口情况，作延期或二期缝合或植皮消除创面。如能及时发现伤口感染，合或植皮消除创面。如能及时发现伤口感染，合或植皮消除创面。如能及时发现伤口感染，合或植皮消除创面。如能及时发现伤口感染，早期充分引流，适当使用抗菌药，仍可保持血早期充分引流，适当使用抗菌药，仍可保持血早期充分引流，适当使用抗菌药，仍可保持血早期充分引流，适当使用抗菌药，仍可保持血管修复效果。管修复效果。管修复效果。管修复效果。三、抗凝扩容三、抗凝扩容三、抗凝扩容三、抗凝扩容 血管修复的成功，主要依靠认真细致地操作血管修复的成功，主要依靠认真细致地操作血管修复的成功，主要依靠认真细致地操作血管修复的成功，主要依靠认真细致地操作和处理上的正确无误，不在于手术后使用全身和处理上的正确无误，不在于手术后使用全身和处理上的正确无误，不在于手术后使用全身和处理上的正确无误，不在于手术后使用全身抗凝剂。一般情况下，不宜使用全身抗凝剂以抗凝剂。一般情况下，不宜使用全身抗凝剂以抗凝剂。一般情况下，不宜使用全身抗凝剂以抗凝剂。一般情况下，不宜使用全身抗凝剂以免增加出血危险。为了防止吻合血管时出现凝免增加出血危险。为了防止吻合血管时出现凝免增加出血危险。为了防止吻合血管时出现凝免增加出血危险。为了防止吻合血管时出现凝血，应在局部使用抗凝剂，并不时冲洗血管及血，应在局部使用抗凝剂，并不时冲洗血管及血，应在局部使用抗凝剂，并不时冲洗血管及血，应在局部使用抗凝剂，并不时冲洗血管及吻合处。吻合完毕后，即用大量生理盐水冲洗吻合处。吻合完毕后，即用大量生理盐水冲洗吻合处。吻合完毕后，即用大量生理盐水冲洗吻合处。吻合完毕后，即用大量生理盐水冲洗伤口，去除肝素及血块等。伤口，去除肝素及血块等。伤口，去除肝素及血块等。伤口，去除肝素及血块等。四、严密观察四、严密观察四、严密观察四、严密观察1.1.1.1.观察伤肢动脉搏动、皮温、皮色、表浅静脉充盈及毛细观察伤肢动脉搏动、皮温、皮色、表浅静脉充盈及毛细观察伤肢动脉搏动、皮温、皮色、表浅静脉充盈及毛细观察伤肢动脉搏动、皮温、皮色、表浅静脉充盈及毛细血管充盈情况。血管充盈情况。血管充盈情况。血管充盈情况。2.2.2.2.如肢体远侧温度骤降如肢体远侧温度骤降如肢体远侧温度骤降如肢体远侧温度骤降3 3 3 34444而肿胀不明显而肿胀不明显而肿胀不明显而肿胀不明显,多系动脉栓塞多系动脉栓塞多系动脉栓塞多系动脉栓塞或局部血肿压迫，应立即手术探查。或局部血肿压迫，应立即手术探查。或局部血肿压迫，应立即手术探查。或局部血肿压迫，应立即手术探查。3.3.3.3.发现血管栓塞，须切除缝合处重新吻合或作自体静脉移发现血管栓塞，须切除缝合处重新吻合或作自体静脉移发现血管栓塞，须切除缝合处重新吻合或作自体静脉移发现血管栓塞，须切除缝合处重新吻合或作自体静脉移植。植。植。植。4.4.4.4.如肢体肿胀、紫绀明显，回流不佳，而抬高患肢又不能如肢体肿胀、紫绀明显，回流不佳，而抬高患肢又不能如肢体肿胀、紫绀明显，回流不佳，而抬高患肢又不能如肢体肿胀、紫绀明显，回流不佳，而抬高患肢又不能改善，多系静脉栓塞，亦应立即手术探查。改善，多系静脉栓塞，亦应立即手术探查。改善，多系静脉栓塞，亦应立即手术探查。改善，多系静脉栓塞，亦应立即手术探查。5.5.5.5.上述循环危象如处理及时常获成功，拖延过久则可导致上述循环危象如处理及时常获成功，拖延过久则可导致上述循环危象如处理及时常获成功，拖延过久则可导致上述循环危象如处理及时常获成功，拖延过久则可导致修复失败。修复失败。修复失败。修复失败。五、体位五、体位五、体位五、体位 保持伤肢稍高于心脏平面。不可过高或过低，保持伤肢稍高于心脏平面。不可过高或过低，保持伤肢稍高于心脏平面。不可过高或过低，保持伤肢稍高于心脏平面。不可过高或过低，如静脉回流不足，可稍抬高。如静脉回流不足，可稍抬高。如静脉回流不足，可稍抬高。如静脉回流不足，可稍抬高。六、继发性大出血六、继发性大出血六、继发性大出血六、继发性大出血 出血原因出血原因出血原因出血原因:初期处理止血不良、感染、吻合口张力过大导致血管破初期处理止血不良、感染、吻合口张力过大导致血管破初期处理止血不良、感染、吻合口张力过大导致血管破初期处理止血不良、感染、吻合口张力过大导致血管破裂、残留弹片损伤、血管壁坏死、修复血管裸露无健康裂、残留弹片损伤、血管壁坏死、修复血管裸露无健康裂、残留弹片损伤、血管壁坏死、修复血管裸露无健康裂、残留弹片损伤、血管壁坏死、修复血管裸露无健康组织覆盖、受引流物压迫坏死、或因对动脉伤漏诊和使组织覆盖、受引流物压迫坏死、或因对动脉伤漏诊和使组织覆盖、受引流物压迫坏死