XX市新农合市级定点医疗机构开展即时结报工作方案 .docx

XX市新农合市级定点医疗机构开展即时结报工作实施方案
XX市XX县区新农合市级定点医疗机构直补
服务协议书
甲方：XX县区新型农村合作医疗管理办公室乙方：
为进一步方便参合农民获得补偿，让参合农民得到更多的实惠，促进新农合制度健康持续发展。根据《XX市新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法（试行）》（以下简称《管理办法》），经甲、乙双方协定，签订本协议。
第一条甲方的权利和义务
1、甲方及时向乙方通报新农合各项管理规定。
2、甲方以多种有效方式告知参合农民乙方为本区直补定点医疗机构、在乙方住院享受直补服务、补偿标准、直补应携带的材料以及乙方对参合农民所能提供的优惠政策。
3、甲方向前来办理转诊的参合农民介绍乙方的医疗服务资源情况，引导和鼓励参合农民选择乙方就诊，但不得违背参合农民意愿强行指定就诊（或转诊）医疗机构。
4、根据《管理办法》的规定，对乙方的医疗服务行为进行监督，并将有关情况向乙方主管的卫生行政部门反映；对乙方违反《管理办法》的行为做出限期整改要求，直至解除本协议。
5、甲方及时审核乙方寄送的参合农民补偿资料和相关报表，在一个月内付清乙方垫付的合理补偿款。
6、甲方定期与乙方进行沟通，主动了解和听取乙方对新农合医疗服务管理工作的意见，采纳乙方合理建议。
7、甲方不得以任何名义或形式吸收乙方为其会员或其它团体成员，不得收取任何形式的会费、管理费或要求赞助。
第二条乙方的权利和义务
1、建立和健全由院领导负责的新农合管理机构，制定直补工作实施方案、工作程序和制度，安排不少于2人的直补专职工作人员（财务和医务人员），配备参合农民报账所需的计算机、复印机等设备，实现医院管理系统与市级新农合管理平台联接，在办理出院手续窗口附近设立有明显标识的直补窗口。对全院职工进行新农合基本政策的培训，掌握新农合的直补程序、补偿标准等规定，主动向参合农民宣传。
2、设臵新农合宣传栏与公示栏，宣传新农合管理规定公布医疗服务项目、收费标准。公布投诉、举报电话号码，及时调查处理参合农民反映的问题。
3、在参合农民入、住院期间，按照新农合管理有关规定，核对参合住院者新农合医疗证、身份证或户口本、转诊证明等，对其参合身份进行确认与登记。
4、实行服务承诺、医疗收费、药品价格“三公开”，严格按照入出院标准，依照临床诊疗技术规范、抗菌药物临床应用指导手册、医疗服务价格等，因病施治，合理用药，合理收费。严格执行病历、处方书写与管理规定，保证病历、处方书写的真实性、规范性，出院带药严格执行《处方管理办法》的规定。严格执行检验、医学影像检查结果互认的规定。
5、严格执行基本用药目录和统筹基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围的规定，将目录外用药比例控制在15%以内，凡需使用超出基本用药目录范围的药品，或拟选用自费的诊疗项目和医疗服务设施，应履行向患者告知义务，征得患者或家属同意并签字后方可施行。
6、严格控制住院率，掌握入、出院制度，不得诱导病人住院，拖延住院时间。对无住院指征、以门诊病人挂住院的一旦查实，除核减补助费用外给予相应处罚；严格控制次均费用，除市卫生局《通知》规定的单病种费用，次均费用与全市同级别医疗机构上月平均水平相比较呈“零增长”；要提高可报销比例，市级定点医疗机构可报销比例必须达到75%以上。
7、出院时应为其提供详实的住院发票、医疗费用清单和出院小结等有关材料，收集、整理和填写相关报账资料和报表。
8、对甲方所在地符合新农合报销条件的出院参合农民进行直补，补偿金额准确地记录在新农合医疗证上。免费向参合农民提供补偿所需的相关材料
9、定点医疗机构在每月头3个工作日，将上月住院参合农民补偿材料直接寄送甲方审核，同时报寄月报表及甲方要求的相关资料。
10、积极配合与支持甲方及上级新农合机构组织的核查、督查，提供各种原始医疗文书及相关资料。
11、要求甲方及时拨付上月合理垫付的补偿款。第三条违约责任
1、乙方违反新农合规定而发生的不合理费用，甲方不予支付，由乙方承担。不合理费用主要包括：
（1）乙方违反《临床诊疗技术规范》、《抗菌药物临床应用指导手册》和《处方管理办法》等，以大处方、滥用药、乱检查等形式，提供过度医疗服务而发生的医疗费用；
（2）乙方违反《医疗服务价格》项目规范及相应的收费标准，以私立项目收费、分解项目收费、超标准收费等形式，违反医疗服务价格政策而发生的医疗费用；
（3）乙方已经垫付的、不符合新农合补偿政策规定的医疗费用；
（4）乙方其他违规的医疗费用。
2、乙方未履行告知义务，使用目录外药品和诊疗项目而发生的相关自付费用，参合农民有权拒付。
3、乙方对住院人均目录外用药的比例超过规定比例的、次均住院费用超过全市同级别医疗机构上月平均水平的，超出部分全额上缴。
4、乙方可报销比例未达到75%的，不足部分从当月费用中核减。
5、甲方查实乙方虚报费用或乙方工作人员串通参合农民骗取新农合基金的，除追回基金外，甲方有权单方面中止协议，并报告、建议或提请相关部门追究有关责任人责任。
第四条
争议处理
本协议执行过程中如发生争议，双方协商解决。协商达不成一致的，双方均可以提出书面复核申请，由负责审定乙方定点资格的卫生行政主管部门根据核实的情况和专家会审意见裁定。
第五条
有效期限及其它
1、本协议有效期自2009年11月1日起至2010年12月31日止（1年）。协议执行期间，国家法律、法规有调整的，双方按照新规定修改本协议，如无法达成协议，双方可终止协议；协议执行期间，乙方的服务地点、服务条件、服务内容、法人代表等发生变化时应及时通知甲方。
2、甲乙双方无论以何种理由终止协议，必须提前30日通知对方。协议期满前2个月内，甲乙双方可以续签本协议。
3、本协议未尽事宜，双方可以换文形式进行补充，效力与本协议相同。
4、本协议一式三份，甲方、乙方及市卫生局各壹份。经甲、乙双方签字盖章后即发生法律效力。
甲方：XX县区合管办（签章）乙方：定点医疗机构（签章）
法人代表：（签名）法人代表：（签名）
年月日年
月
日
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