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XX县区分级诊疗工作实施方案
XX县区高血压、糖尿病分级诊疗
工作实施方案
根据《XX省人民政府办公厅关于推进分级诊疗制度建设的实施意见》（赣府厅发〔2015〕82号）文件精神，结合我县实际，制定《XX县区高血压、糖尿病分级诊疗工作实施方案》。
一、工作原则和目标
根据基层首诊、急慢分治、双向转诊和上下联动的原则。逐步建立完善基层首诊、分级诊疗、双向转诊和康复管理的医疗服务制度，规范化诊疗和管理率达到40%以上。模式管理完善后，逐步推广到其它病种。
二、主要内容
（一）规范双向转诊程序
1.基层首诊。基层医疗机构承担患者的首诊工作，首诊医师为首诊责任人。
2.患者上转。患者在基层医疗机构首诊后，经治医生确认需要转诊的，首诊医生填写《双向转诊转出单》，基层医疗机构审批盖章后，患者持上转单至县级医院就诊。在县级医院需要上转的疾病，由主治医生填写《双向转诊书转出单》，经医院分管领导审批盖章，并报县医保部门备案后，转往三级医院就诊。急诊住院的患者，可凭住院医疗机构疾病诊断书在一周内按程序补办转诊手续。
3.患者下转。下转病人由上级医疗机构经治医生填写《双向转诊
回转单》，审批盖章后直接下转。
（二）严格双向转诊要求
1.建立双向转诊机制。各医疗机构要制定双向转诊实施方案，制定合理、便捷的转诊流程和相关制度。
2.医疗机构应设立双向转诊办理窗口，对外公布服务电话，指定专人负责双向转诊手续办理工作。
3.转诊条件。对转出患者按《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》中的高血压、糖尿病患者管理服务规范执行。转回患者应诊断明确、临床病情稳定、治疗方案确定。
4.详细填写转诊单。基层医疗机构上转病人应提供前期所有诊疗信息，在下转患者时，县级医院应将患者诊断治疗、愈后评估、辅助检查及后续治疗方案提供给基层医疗机构。
5.建立县级专科专家与基层医疗机构医师预约对接机制，患者转诊时由基层医师帮助预约。
6.全程信息化管理。双向转诊的医疗机构均应做好患者转出、转入信息登记和汇总，并利用城乡居民健康档案、电子病历和远程医疗系统等信息化手段，统一管理患者就医信息。
（三）推行责任医生签约服务。
强化基层医疗机构责任医生签约服务，制定责任医生区域负责管理制度，与公共卫生服务工作对接，建立糖尿病、高血压慢性病防治管理一体化体系。
1.确定签约服务对象范围。高血压、糖尿病慢性病患者为重点签
约目标，重点人群签约率达60%以上，由基层医疗机构医生与辖区居民建立稳定的服务关系，县级专业专家负责区域技术指导。
2.规范签约服务内容。卫生院临床医师为签约居民提供方便可及的基本医疗服务、基本公共卫生服务和全程可查的健康管理。对上级医院下转的对象，卫生院临床医师在做好规范治疗的同时，应指导乡村医生对转诊病人进行及时随访和用药指导，并进行规范化管理。
3.“两病”纳入临床路径管理。凡是住院治疗的“两病”患者，各医疗卫生单位均应按照临床路径规范治疗，纳入临床路径管理。
（四）加强基层医疗机构医疗服务能力建设
1.加大我县医疗机构医疗服务能力建设力度。县、乡两级医疗机构要重点加强全科及专科人才的培养，制定人才培养计划。确保各级医疗机构临床医师具备对高血压、糖尿病进行规范治疗的服务能力。
2.完善县、乡医疗机构协作机制。基层医疗机构要加强联系县级医院，通过采用技术对口支援方式，通过带教，提升业务水平，逐步提高基层服务能力。根据医师多点执业的政策，县级医院高血压、糖尿病专家技术指导小组成员开具的“两病”处方，在基层医疗机构准予认定，允许收取适当数额的诊查服务费，便于专家组成员指导基层医师“两病”后继治疗方案的开展。
三、保障措施
（一）建立医疗机构上下分工协作机制和搭建两级医师交流平台：以两个县级医院的优质医疗技术为基础，分别建立分级诊疗技术指导小组，选出高血压、糖尿病专科专家，负责对基层医疗机构“两
病”规范化诊疗和健康管理的技术指导，开展技术培训。县人民医院专家技术指导小组原则上负责西、南片区基层医疗机构的分级诊疗技术指导和培训，县中医院专家技术指导小组原则上负责东、北片区的分级诊疗技术指导和培训。县卫计委将不定期组织“两病”专家组对基层医师培训，建立联系平台，成立微信业务联系群，加强业务互动，使上下级医师之间联系更为通畅，促进绿色转诊通道的建设。
（二）调整高血压、糖尿病医保报销政策。
1、在基层医疗机构“两病”门诊报销比例提高10％。从县级医疗机构转入基层医疗机构，免住院起付线。
2、未经转诊自行到县外就诊的患者，扣减10%的报销比例。
（三）开设绿色转诊通道
医疗单位要开设绿色转诊通道，形成相关制度。对持双向转诊书的预约的患者，要优先办理住院手续，确保病人入院有专医师诊疗、专病床住院，不得推诿转诊病人。
（四）加强县级医院和基层医疗机构用药衔接。合理确定基层医疗机构配备使用药品品种和数量，允许基层医疗机构在医保，新农合药品报销目录中配备一定比例的“两病”非基药物，实行零差率销售，满足慢性病和恢复期转诊患者需求。
（五）加强宣传引导。各单位要通过各种形式广泛宣传实施分级诊疗的重大意义和主要政策措施。
四、工作要求
1.加强组织领导。县卫计委成立分级诊疗工作领导小组和技术领
导小组，各医疗卫生单位相应成立分级诊疗工作领导小组。县人民医院、县中医院加设分级诊疗专家技术指导小组。
2.统一思想认识。各医疗卫生单位要高度重视，进一步统一思想认识，明确工作责任，强化分工协作，确保工作有序开展。
3.规范统计报送。实行月报制，各医疗卫生单位每月5日前将上一月双向转诊汇总表报送至县卫计委医政股邮箱。
4.强化督导考核。县卫计委每季度要组织专家组落实情况，进行督导检查，并把分级诊疗工作纳入医疗卫生单位年终考核内容。
县分级诊疗工作领导小组
组
长：周斌
副组长：王焘
王元仁
马友军
马国华
刘义伟
成
员：周心良贺飞明刘小明邹富梅周晓峰汪笃礼吴建军刘伏祥
县分级诊疗技术指导小组
组
长：王焘
副组长：吴建军
刘伏祥
成员：周心良贺飞明周晓峰
刘明祥
龙明
段福来
袁永立
肖业高
陈燕林
附件：
1.XX县区高血压、糖尿病分诊医疗督查评分表
2.XX县区双向转诊登记表
3.双向转诊单（转出、回转）
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