危重病人评估和观察.pptx

危重病人评定与观察危重病人评定与观察危重病人评估和观察1/35主要内容主要内容病情评定方法及内容病情评定方法及内容护理观察方法及内容护理观察方法及内容个案分析护理观察详细应用个案分析护理观察详细应用危重病人评估和观察2/35 危重病评定方法危重病评定方法危重病评分系统危重病评分系统疼痛评分疼痛评分危重病人评估和观察3/35危重病评分方法作用危重病评分方法作用掌握病情和动态观察病情改变掌握病情和动态观察病情改变反应评定结果与并发症、病死率、住反应评定结果与并发症、病死率、住院时间、药品治疗和医疗护理办法关院时间、药品治疗和医疗护理办法关系系预测疾病预后或死亡危险性预测疾病预后或死亡危险性危重病医学医疗和护理研究危重病医学医疗和护理研究危重病人评估和观察4/35 危重病评分系统危重病评分系统格拉斯哥昏迷评分格拉斯哥昏迷评分(GCS)镇静评分（镇静评分（RASS）急性生理功效和慢性健康情况评分系急性生理功效和慢性健康情况评分系统统II（简称简称APACHE II)治疗干预评分系统（简称治疗干预评分系统（简称TISS评分）评分）急性呼吸窘迫症评分方法（简称急性呼吸窘迫症评分方法（简称ARDS Score）危重病人评估和观察5/35危重病评分系统危重病评分系统24h-ICU评分法（评分法（24h-Point System）多系统功效不全评分方法（多系统功效不全评分方法（简称简称ODS Score）死亡率预测方法（简称死亡率预测方法（简称MPM）简明急性生理功效评分方法（简称简明急性生理功效评分方法（简称SAPS II)弥漫性血管内凝血评分方法（弥漫性血管内凝血评分方法（简称DIC Score）危重病人评估和观察6/35格拉斯哥昏迷评分格拉斯哥昏迷评分(GCS)最初用于脑外伤病人评分，后被应用最初用于脑外伤病人评分，后被应用于全部昏迷病人于全部昏迷病人评定潜在神经功效恶化风险工具评定潜在神经功效恶化风险工具确定是否有大脑机能障碍确定是否有大脑机能障碍危重病人评估和观察7/35格拉斯哥昏迷评分格拉斯哥昏迷评分(GCS)睁眼反应评定睁眼反应评定言语反应评定言语反应评定运动反应评定运动反应评定危重病人评估和观察8/35格拉斯哥昏迷评分格拉斯哥昏迷评分(GCS)睁眼反应睁眼反应言语反应言语反应 运动反应运动反应自动睁眼自动睁眼 4回答正确回答正确 5按吩咐按吩咐 6呼唤睁眼呼唤睁眼 3回答错误回答错误 4刺痛定位刺痛定位 5刺痛睁眼刺痛睁眼 2乱语乱语 3 刺痛躲避刺痛躲避 4不睁眼不睁眼 1能发音能发音 2屈曲反应屈曲反应 3不语不语 1过伸反应过伸反应 2 不动不动 1危重病人评估和观察9/35格拉斯哥昏迷评分格拉斯哥昏迷评分(GCS)最高分为最高分为1515分，表示意识清醒，分，表示意识清醒，8 8分以下为昏迷，最低分为分以下为昏迷，最低分为3 3分。积分。积分越低，表示意识障碍越严重。分越低，表示意识障碍越严重。危重病人评估和观察10/35格拉斯哥昏迷评分格拉斯哥昏迷评分(GCS)统计统计：15/1515/15 E4V5M6E4V5M6 ECVTM6 ECVTM6假如病人眼睛是因为肿胀或颜面骨折引发假如病人眼睛是因为肿胀或颜面骨折引发闭合，统计为闭合，统计为“C”C”假如病人是因为气管造口术或气管内插管假如病人是因为气管造口术或气管内插管存在而不能回答，那应该统计存在而不能回答，那应该统计T T假如病人是言语困难，应该统计假如病人是言语困难，应该统计D D危重病人评估和观察11/35 APACHE II急性生理急性生理 acute physiology年纪年纪 age慢性健康评价慢性健康评价 chronic health evaluation危重病人评估和观察12/35APACHE评分系统作用评分系统作用评定病情严重程度，分数越高，病情越重评定病情严重程度，分数越高，病情越重评定预后评定预后量化不一样疾病之间造成危重状态，含有量化不一样疾病之间造成危重状态，含有可比性可比性间接反应间接反应ICU收治患者严重程度和治疗水平收治患者严重程度和治疗水平动态观察能够反应治疗效果动态观察能够反应治疗效果危重病人评估和观察13/35APACHEAPACHE评分系统评分系统生理指标不正常值高限0不正常值低限+4+3+2+1+1+2+3+41、体温（肛温）4139-40.938.5-38.936-38.434-35.932-33.930-31.929.92、平均动脉压（mmHg）160130-159110-12970-10950-69493、心室率（次/分）180140-179110-1397.-10955-69394、呼吸（次/分）5035-4925-3412-2410-116-955、氧合a:A-aDO2(F!O2 0.5)500350-499200-349 200b:paO2(F!O2 0.5)7061-7055-60 55危重病人评估和观察14/35APACHEAPACHE评分系统评分系统6、动脉PH7.77.6-7.697.5-7.597.33-7.497.25-7.327.15-7.247.157、血浆钠（mmol/L）180160-179155-159155-159130-149120-129111-1191108、血浆钾（mmol/L）76-6.95.5-5.93.5-5.43-3.42.5-2.92.59、血浆肌酐（mg/dl）急性肾衰评分加倍）3.52-3.41.5-1.90.6-1.4 0.610、HCT(%)6050-59.946-49.930-45.920-29.92011、白细胞（千/mm3)4020-39.915-19.93-14.91-2.9112、Glasgow评分（GCS）=15-实测GCS值危重病人评估和观察15/35治疗干预评分系统治疗干预评分系统目标：反应病情对护理、技术和治疗需求目标：反应病情对护理、技术和治疗需求评分越高，病情越重，患者住院死亡率越评分越高，病情越重，患者住院死亡率越高高评价评价ICUICU资源利用情况资源利用情况局限：不一样局限：不一样ICU ICU 治疗存在很大差异治疗存在很大差异对于许多诊疗、监测和治疗护理办法，对于许多诊疗、监测和治疗护理办法，TISSTISS分别给予不一样评分（从分别给予不一样评分（从1 1至至4 4分）分）危重病人评估和观察16/35治疗干预评分系统治疗干预评分系统（therapeutic intervention scoring system,TISStherapeutic intervention scoring system,TISS）评分 标 准 4分（1）心搏骤停或电除颤后（48h内）（2）控制呼吸，用或不用PEEP（3）控制呼吸，间断或连续用肌松药（4）食管静脉出血，三腔管压迫止血（5）连续动脉内输液（6）放置肺动脉漂浮导管（7）心房和（或）心室起搏（8）病情不稳定者行血液透析（9）腹膜透析（10）人工低温（11）加压输血（12）抗休克裤（MAST）（14）输血小板（15）主动脉球囊反搏（IABP）（16）急充分反应手术（24 h内）（17）急性消化道出血灌洗（18）急诊行内镜或纤维支气管镜检（19）应用血管活性药品（1种）危重病人评估和观察17/35治疗干预评分系统治疗干预评分系统(therapeutic intervention scoring system,TISS(therapeutic intervention scoring system,TISS）3分（1）静脉营养（包含肾心肝衰营养液）（2）备用起搏器（3）胸腔引流（4）IMV或辅助通气（5）应用CPAP治疗（6）经中心静脉输高浓度钾（7）经鼻或口气管内插管（8）无人工气道者行气管内吸引（9）代谢平衡复杂，频繁调整出入量（10）频繁或急量动脉血气分析、出凝血指标（4次/班）（11）频繁成份输血（5U/24h）（12）非常规静脉单次注药（13）静滴一个血管活性药品（14）连续静滴抗心律失常药品（15）电转复治疗心律失常（16）应用降温毯（17）动脉置管测压（18）48h内快速洋地黄化（19）测定心排出量（20）快速利尿治疗体液超负荷或脑水肿（21）主动纠正代谢性碱中毒（22）主动纠正代谢性酸中毒（23）紧急行胸腔、腹膜后或心包穿刺（24）主动抗凝治疗（最初48h）（25）因容量超负荷行静脉放血（26）静脉应用2种以上抗生素（27）药品治疗惊厥或代谢性脑病（发病48h内）（28）复杂性骨牵引危重病人评估和观察18/35危重病人护理评定与观察危重病人护理评定与观察 不一样阶段护理评定和观察重点不一样阶段护理评定和观察重点护理观察护理观察直接观察直接观察间接观察间接观察护理评估护理评估护理程序护理程序护理程序护理程序危重病人评估和观察19/35 护理评定标准护理评定标准病史、完整体格检验及护理评定不一病史、完整体格检验及护理评定不一定对危重病患者有帮助定对危重病患者有帮助关键是注意抓住护理重点及抢救黄金关键是注意抓住护理重点及抢救黄金时机时机评定需要连续不停进行评定需要连续不停进行危重病人评估和观察20/35 护理观察护理观察护理观察（护理观察（Nursing Observation）指护士在临床护理工作中主动开启感觉器指护士在临床护理工作中主动开启感觉器官，有计划、有目标地来考查某个病人、官，有计划、有目标地来考查某个病人、某种现象或事物知觉过程。常与主动思维某种现象或事物知觉过程。常与主动思维相结合，并判断因为不一样原因所致改变相结合，并判断因为不一样原因所致改变和需要处理必定联络和需要处理必定联络。危重病人评估和观察21/35危重病人护理观察主要性危重病人护理观察主要性危重病人多病情改变快，往往患者生危重病人多病情改变快，往往患者生命在几秒、几分钟内经过瞬间诊疗和命在几秒、几分钟内经过瞬间诊疗和处理被挽救，这需要细心和专业护理处理被挽救，这需要细心和专业护理观察观察病人病情发展，修正治疗方案，也需病人病情发展，修正治疗方案，也需要细心和专业护理观察要细心和专业护理观察危重病人评估和观察22/35危重病人护理观察范围危重病人护理观察范围心理心理安全安全环境环境管道管道治疗治疗效果效果手术手术后后专科专科疾病疾病病情病情生命生命体征体征护理护理观察观察危重病人评估和观察23/35危重病人护理观察方法危重病人护理观察方法间接观察法间接观察法监护仪监护仪治疗仪器治疗仪器实验室检查实验室检查影像学资料影像学资料直接观察法直接观察法视诊视诊触诊触诊叩诊叩诊听诊听诊嗅觉嗅觉询问询问危重病人评估和观察24/35 危重病人护理观察危重病人护理观察 入室前评定入室前评定 入室时全身评定与观察入室时全身评定与观察 入室后连续性评定与观察入室后连续性评定与观察 转运或外出检验评定与观察转运或外出检验评定与观察不一样阶段护理观不一样阶段护理观察察危重病人评估和观察25/35个案分享个案分享病史：患者男，90岁，因COPD急性发作入院两天。有糖尿病史；高血压、最高时超200mmHg;心律失常，需用可达龙静脉控制；既往有气胸病史，1小时前发觉有张力性气胸，30 分钟前心跳呼吸骤停，经抢救后心跳恢复，无自主呼吸，昏迷。经两条留置针静脉输液。分享分享危重病人评估和观察26/35个案分享个案分享您是一名ICU护士。呼吸科打电话说要转送一位病人入ICU。请问您接到电话将怎样沟通？情景一危重病人评估和观察27/35个案分享个案分享 工人将患者推入工人将患者推入ICU，来到床旁，医生正在，来到床旁，医生正在捏呼吸囊，护士手提着输液袋，您是负责捏呼吸囊，护士手提着输液袋，您是负责照看这位患者责任护士，请问您最先做什照看这位患者责任护士，请问您最先做什么？么？情景二情景二危重病人评估和观察28/35个案分享个案分享患者脉率患者脉率145次次/分分血氧饱和度血氧饱和度70%情景三情景三危重病人评估和观察29/35个案分享个案分享患者入住患者入住48小时后，您正准备接班，负责护理位者。小时后，您正准备接班，负责护理位者。昏迷昏迷留置经口气管插管留置经口气管插管右上肢挠动脉留置有创动脉压力检测套管右上肢挠动脉留置有创动脉压力检测套管抽血检验结果显示血钾抽血检验结果显示血钾6.2mmol/L胸片结果显示一侧为胸片结果显示一侧为“白肺白肺”医生刚做完纤支镜，更换气管插管（血痂堵管）医生刚做完纤支镜，更换气管插管（血痂堵管）大便失禁，水样便，肛周皮肤潮红大便失禁，水样便，肛周皮肤潮红情景四情景四危重病人评估和观察30/35个案分享个案分享 接班接班2小时后，患者需要外小时后，患者需要外CT检验。检验。请问您怎样准备外出检验？请问您怎样准备外出检验？情景五危重病人评估和观察31/35危重病人护理观察要求危重病人护理观察要求连续性连续性整体性整体性综合性综合性合作性合作性危重病人评估和观察32/35最好监护仪？最好监护仪？危重病人评估和观察33/35有经验护士是最好监护仪！有经验护士是最好监护仪！危重病人评估和观察34/35Thank you!危重病人评估和观察35/35