院感二甲评审标准.pptx

院感二甲评审标准Fresh business general templateApplicable to enterprise introduction,summary report,sales marketing,chart data院感二甲评审标准第1页1、成立医院感染管理委员会，每六个月召开一次院感委员会会议，必须要有院长亲自参加，各位委员对会议内容及决议必须有笔记本统计。检验老师会抽取会议内容中某个事例问询一名院领导、一名临床科室主任、一名护士长、一名医技科主任、后勤科主任，核实会议所做决议是否落实到位。2、医院年度工作计划及年度质量安全管理目标中必须表达有医院感染管理工作目标。3、院感办人员配置0.5:100，我院400病人必须配2名院感专职人员，其中不含基本公共卫生传染病管理专职人员，人员配置为医生：护士1:1。院感二甲评审标准第2页4、检验老师经过考查现场、翻阅资料，检验临床科室、医技科室、院感重点科室对院感办平时指出问题整改情况。5、医院对县、市卫计局检验中所存在问题是否进行整改，看现场、查资料。6、检验组会问询县卫计局我院是否发生过院感暴发。7、院感办是否与时俱进修改完善医院感染管理规章制度、工作规范与突发事件应急流程，有资料表达。8、制订院感重点部门、重点步骤、重点流程、危险原因一览表及干预与防控方案和防控中各部门、各人员分工和岗位职责。院感二甲评审标准第3页9制订清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理工作规范、流程、考评标准，并有上述培训资料。10、重点查科室院感质控员平时检验统计及存在问题科室整改情况。方式查现场、查资料。11、院感办要提供案例说明院领导及职能部门责任人高度重视院感工作，督促相关制度、规范落实，实施严格责任追究、取得成绩。12、有由院感办、护理部、医教部组成院感协作小组共同制订院感督导计划及督查统计。13、有针对各部门、各科室人员院感培训纲领。院感二甲评审标准第4页14、抽取不一样层次在岗医师8人、护士8人、医技人员4人，共20名人员进行院感理论考试，合格分数为85分，再从这20名当中抽取医生、护士、医技人员各1名考操作技能，合格分数为9095分。15、制订医院感染监测年计划、季计划及各科室目标性监测一览表。16、有为各科室专属配置医院感染监测设施、设备清单及设备性能状态一览表。17、有每年一次医院感染现患率调查资料。院感二甲评审标准第5页18、有对院感重点科室如产科、手术室、ICU、新生儿室、血透室、介入室、口腔科、供给室、胃镜室等部门监测项目一览表及统计分析汇报。19、有每季度一次全院目标性监测、全院综合性监测分析汇报（内容包含：失控原因、处理方法、影响程度、整改预防方法）。20、查各科室是否按目标性监测要求，开展自我监测，对不合要求是否落实分析与整改，有资料、现场可查。21、检验评价医院信息系统能否提供对医院感染危险原因监测数据支持。22、有院感专职人员、兼职人员学历、职称、培训经历一览表、要求院感责任人含有主治医师以上职称。院感二甲评审标准第6页23、有针对重点部门、重点步骤、重点流程、重点人群及高危险原因管理、监测计划与详细方案。24、制订医院感染风险防控指南。25、医院有对重点部门、重点步骤、重点流程、重点人群定时风险评定汇报、相关感染率指标统计表。26、重点查手术室、ICU、供给室、新生儿科、血透室、急诊科及2个病区感染监测与防控办法落实情况。27、查多个危重病人下呼吸道、手术部位、导尿管、静脉导管等步骤，预防感染办法落实情况。28、要求医院感染现患调查率96%/年、现患率90%。73、抽问高、中、低级职称医师各1名，了解其对围手术期预防性使用抗菌药品相关要求知晓率100%。院感二甲评审标准第16页74、查两个外科科室对围手术期抗菌药品预防性使用情况检验统计，科室对检验中发觉问题有整改、追踪结果。75、医院提升案例说明各部门联合协同干预取得成效，各项监测指控到达国家规范要求。76、成立由院感办、医教部、护理部、质控科与临床科室组成消毒隔离管理帮助小组。协作小组需要以红头文件形式下发，协作小组有工作制度、工作内容与详细工作要求，有各部门工作职责要求，每季召开一次联席会议，并从会议讨论办法及方案中抽取一个部门及科室办法落实执行情况。77、有协作小组联合检验统计、整改办法、追踪结果、抽一次检验中共性问题、评价整改情况。78、有消毒、隔离工作制度、规范，有上述内容培训考评资料。院感二甲评审标准第17页80、有医院对各科室、各部门配置消毒隔离职业防护用具清单，有职业防护用具使用期限、企业证照复印件，质量跟踪调查统计、质量认证监测资料。81、有重点部门如ICU、新生儿病房、产房、手术室、导管室、内镜室、感染科、口腔科、病理科、发烧腹泻门诊、消毒供给中心、静脉用物调配中心、血透室消毒隔离制度与工作规范。82、有消毒灭菌效果监测资料合格率100%。83、每个病房、每个诊室要挂放一瓶快速手消毒液。84。各科室、各诊室洗手处、尤其是重点科室必须配置非触摸式水龙头。85、供给室规范化建设院感二甲评审标准第18页86、存在问题与困难：全院医护人员对院感工作考评标准不掌握，对院感工作认识和重视程度不够，配合不得力。医院院感委员会形同虚设，未发挥其职责。各部门间协作意识不强。各科室质控员未能相对固定，医生质控员未能充分发挥其作用，科室对存在问题整改不得力。检验科微生物室工作人员多年不外出进修学习，知识不更新、试剂、设备不能满足各项检验需要，不能完全为院感办提供各项所需数据。院感二甲评审标准第19页医生对院感诊疗标准不掌握，对感染病例未能按时上报，漏报现象严重。医护人员对院感培训学习不重视，学习效果差。多数医务人员手卫生依从性差。胃镜室缺洗手设施。ICU缺新风系统。手术室层流手术间未能到达百级，滤过网未能按要求定时更换、清洗。血液贮备点无专职人员管理，房屋布局、设施不规范。医生细菌培养送检率低。院感二甲评审标准第20页针对院感病历医生统计院感相关情况不到位，如检验、分析、诊疗、处理、转归等。无专门传染科、新生儿科，血透室、细菌室、血库布局欠合要求。血透室内毒素监测要求每季度一次，我院无法开展该项监测项目。院感横亘面调查工作难以准确做好。卫生员更换频繁，文化素质低，对培训内容不掌握，工作落实欠到位。没有医疗垃圾运输专用通道。院感二甲评审标准第21页麻醉、手术统计信息系统即电脑没有表达。大部分科室洗手水龙头不合要求需要更换。院感专职人员知识不能满足发展及检验需要，均需要进修学习。22院感二甲评审标准第22页谢谢Fresh business general templateApplicable to enterprise introduction,summary report,sales marketing,chart data院感二甲评审标准第23页