阳平中心卫生院医院质量管理年活动实施方案.docx

阳平中心卫生院医院质量管理年活动方案 “医院质量管理年”活动安排 各科室： 根据市、区医院管理年活动要求，结合我院工作实际情况，制定本安排。 一、指导思想 以“三个代表”重要思想为指导，贯彻落实科学发展观，构建和谐医患关系，探索医院科学管理的长效机制，健全、规范医院管理制度，促进医疗质量的提高。使医疗服务更加贴近群众，贴近社会，不断满足人民群众日益增长的医疗服务需求。 二、工作任务 （一）提高医疗质量，保障医疗安全，提高医疗服务的安全性和有效性。 1、严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章以及诊疗护理规范、常规，做到依法执业，行为规范。无执业证书的医务人员必须在执业医师的指导下，依法开展工作；依法使用标准医疗文书；依法书写医疗文书。 2、健全并落实医院规章制度和人员岗位责任制度，建立健全医疗质量和医疗安全的核心制度。包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。 3、严格基础医疗和护理质量管理，强化“三基三严”训练。 4、合理检查、合理用药、因病施治。重点是贯彻落实抗菌药物临床应用指导原则。 5、加强急诊科（室）能力建设，做到专业设置、人员配备合理，抢救设备设施齐备、完好。急诊室医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作。 6、规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，有效预防和控制医院感染。 7、完善医院内部医疗质量安全评价控制体系，强化医疗服务质量管理，建立医疗质量持续改进机制，医院领导定期研究提高医疗质量和保证医疗安全工作。 （二）改进服务流程，改善就诊环境，方便病人就医。 1、优化流程，简化环节，布局合理，缩短病人就诊等候时间。 2、科室标识规范、清楚、醒目。 3、为病人提供清洁、舒适、温馨的就诊环境和便民服务措施。 （三）提高服务意识，改善服务态度，转变服务作风，注重诚信服务，增进医患沟通，构建和谐医患关系，为病人提供温馨、细心、爱心、耐心的服务。 1、自觉维护病人的权利，充分尊重病人的知情权和选择权。 2、服务态度良好，服务用语规范，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。 3、建立、完善病人投诉处理制度，公布投诉电话号码，及时受理、处理病人投诉。 4、定期收集病人对医院服务中的意见，并及时改进。 （四）严格医药费用管理，杜绝不合理收费。 1、严格执行国家药品价格政策和医疗服务收费标准。禁止在国家规定之外擅自设立新的收费项目，严禁分解项目、比照项目收费和重复收费。 2、向社会公开收费项目和标准。完善价格公示制、查询制、费用清单制，提高收费透明度。及时向患者提供费用查询服务，及时处理患者对违规收费的投诉。 3、主动接受社会和病人对医疗费用的监督，减少医疗收费投诉。 4、及时向社会公示医疗单位的单病种费用、单病种平均住院日。 （五）加强职业道德教育，树立良好医德医风。 1、牢记全心全意为人民服务的宗旨，发扬救死扶伤，治病救人的优良传统。 2、在医务人员中开展评优、学习活动，努力营造出提高业务技能的良好氛围。 3、加强医德医风教育和制度教育，树立忠于职守、爱岗敬业、乐于奉献、文明行医的卫生行业新风尚，并与执业医师考核、护士执业证书再次注册相结合。 4、严禁医疗单位及其医务人员收受、索要病人及其家属的“红包”和其他馈赠；严禁接受医疗设备、医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或个人以各种名义给予的回扣、提成等商业贿赂。 5、严禁对药品、仪器检查、化验报告及其他特殊检查等实行“开单提成”。严禁医院向科室或个人下达创收指标。 三、实施步骤 第一阶段：学习动员阶段（3月份） 组织本单位干部、职工认真学习本方案工作任务各项要求，学习卫生部印发的医院管理评价指导（试行）。提高干部、职工对“医院质量管理年”活动的认识，熟知活动内容。充分调动广大医务工作者参加“医院质量管理年”活动的积极性。第二阶段：自查自改阶段（410月份） 要以贯彻活动方案为重点，根据“医院质量管理年”工作任务要求，进行全面自查，同时进一步推动医院管理评价指南（试行）的落实，要结合医院实际，提出各项改进措施，并狠抓落实。医院在自查与改进工作阶段，要注重发挥医务人员的积极性和创造性，学习先进做法和经验，通过自查和改进工作，逐步实现“医疗质量管理年”活动工作任务目标。 第三阶段：巩固提高阶段（11-12月份） 在自查自改的基础上，认真查对存在的问题和不足，把整改工作作为第三阶段的主要内容，切实通过三阶段的工作达到提高服务质量，巩固服务效果的目的。 四、“医院质量管理年”活动领导小组 组 长：张健雄 成 员：李吉勋席少宁秦丽娟王芳张志军周智涛李文华王雷董岁录张志伟 五、几点要求： 1.各科室要把“医院质量管理年”活动作为今年医疗服务工作的重要环节，抓紧抓好，抓出成效。科主任是医院“医院质量管理年”活动的主要责任人，对本科室“质量管理年”活动负总责。 2.各科要通过多种形式开展活动，真正通过“质量管理年”活动提升医院综合服务能力和水平。年终医院将活动开展情况纳入年终岗位责任制考评内容一并考核，并与各类先进挂钩。 阳平中心卫生院2010年3月3日 第二篇：XX县区临涧中心卫生院医院质量安全月活动实施方案关于印发临涧中心卫生院“医疗质量安全月” 活动实施方案的通知 医院各科室、各卫生室： 为加强医疗、护理质量，提高服务水平，防范医患纠纷，落实科学发展观，构建和谐医患关系，体现以人为本的服务理念，努力创建群众满意医院，争创全市“优质服务乡镇卫生院”。经院委会研究决定，今年4月份在全院和一体化管理村卫生室中开展“医疗质量安全月”活动。特制定实施方案如下： 一、指导思想 深入贯彻医药卫生体制改革总体部署，认真落实“三好一满意”、“创先争优”等活动，坚持教育为先，防患于未然，切实加强院内管理，全面提高职工工作质量和安全服务意识，引导广大干部职工严格执行岗位规范与职责，消除安全隐患，把我院医疗质量、服务质量提升到一个新水平。 二、活动主题 提高医疗服务质量，构建和谐医患关系。 三、时间安排 活动自4月初开始至4月底结束，分三阶段进行。 第一阶段：（宣传发动阶段）4月1日至10日，院、科召开动员 大会，启动活动开展，要求全体干部职工积极参加医疗质量安全月活动。 第二阶段：（学习阶段）4月11日至20日，开展各种形式的培 训学习及相关活动。 第三阶段：（总结拓展阶段）4月21日至30日，召开总结大会， 对活动中的先进科室与个人表彰、奖励。 四、活动内容 以学、练、考、评为主线，对全员进行有重点、有针对性的培训， 并侧重于国家卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规的学习与培训，学习考核的内容具体由医务科、护理部负责提供，并进行组织安排。 五、有关要求 （一）医疗护理质量管理始终是医院工作的重点，加强质量管理， 改善服务水平，是确保医疗安全的重要方法。各科室要充分认识医疗质量安全月活动的重要意义，及时组织职工认真学习实施方案，结合科室实际制定落实措施，引导职工以高度的责任感积极参与到质量安全月活动中来，并取得实效。 （二）认真组织，确保培训效果 1、培训范围。全员参加，有针对性的培训。 2、培训内容。各科室根据本科实际，设计培训内容。医院将培训 有关法律法规、病历文书书写、各种协议书签订、优质服务等各项内容。 3、培训师资。各科室负责人是第一培训师，负责培训本科室员工。 要求各科室负责人必须担当一定的培训任务，并动员全员职工积极参与。 4、培训方式。坚持集中培训与自我培训相结合。除医院安排的统 一培训外，各科室要结合本科实际进行科内培训。培训方式要多种多样，不拘一格，既要生动活泼，又要严肃认真。 5、培训质量：在不影响正常工作的前提下，院、科都要保证有足 够的培训时间，要严格考勤，与绩效挂钩，严格奖惩。对科室主要负责人未担当培训任务者将与绩效工资挂钩，并在年终考核时不得评优。 （三）拓展思路，开展丰富多彩的配套活动。 1、评比、竞赛活动：如开展技能比武、评选优秀医疗护理文书、 优秀病历展览等，以丰富多彩的形式提高培训效果。 2、经验交流活动：可适时召开各科经验交流会，达到相互促进， 共同提高的目的。 3、座谈会：如各科室召开预防医疗纠纷座谈会，做好医患沟通， 规范医务人员行为，保障医疗安全，并将科室讨论情况向院委会汇报。 4、分批组织各科室人员考试、考核（主要为各职能科室提供的 培训参考内容），不合格人员本年度取消评优资格。 （四）加强领导，强化监督，把质量安全月活动落到实处。 质量安全月活动要认认真真，务求实效，坚决不能走过场。要加 强领导，院领导、各科室负责人要以身作则，积极组织、参与质量安全月活动。要强化监督、检查，把质量安全月培训出勤情况、培训结果等内容作为4月份全院质量检查的重点内容，满意度调查也要和培 训紧密结合起来。检查、调查结果严格与科室、个人的绩效工资挂钩。要通过质量安全月培训活动，达到规范行为、提高素质的目的，推动我院的医疗服务质量不断上新台阶。 二0一二年三月二十八日 第三篇：横江中心卫生院医疗质量管理方案横江中心卫生院医疗质量管理方案 一、目的 通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进卫生院医疗技术水平、管理水平，不断发展。 二、目标 逐步推行全面质量管理，建立任务明确、职责权限相互制约协调与促进的质量保证体系，使卫生院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。 三、健全质量管理组织及考核机制 1、成立医疗质量管理组织，由分管院长负责，医疗、护理、医技、药剂科室组长组成。负责制定、修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程；对医疗、护理、业务学习、病案的质量实行全面管理；对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理；负责全院医疗质量的检查登记和考核上报；负责制定、修改医疗质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。 2、健全责任追究制，卫生院与全院职工签订医疗安全责任状。 3、医疗质量实行职工自查自评，卫生院每月不定期的监督考核，质量评价实行双向反馈机制，考核情况与奖励性绩效工资、职称晋升、年度考核、聘用等挂钩，实行医疗质量单项否决。1 四、健全规章制度 1、执行医疗质量管理核心制度的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。 2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查：病历书写制度及规范 危急重症抢救制度及首诊责任制 二级医师负责制及查房制度 术前讨论及手术审批制度 医嘱制度 会诊制度 值班及交接班制度 危重、疑难病例及死亡病例讨论制度 医疗缺陷登记及过失（纠纷）报告制度 传染病登记及报告制度 业务学习制度 查对制度等 3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例（理）讨论制度。逐步建立影像、检验、药剂与临床联合讨论制度。 4、健全卫生院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。 五、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。 1、实行执业资格准入制度，严格按照执业医师法规定的范围执业。 2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、本院规章制度、医疗机构从业人员行为规范和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。 3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。 4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。 5、定期组织本院进行各类的业务学习，选派人员到上级医疗机构进修及各类培训。 6、定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。 横江中心卫生院 二0一三年三月 第四篇：团河中心卫生院创建“平安医院”活动实施方案团河中心卫生院创建“平安医院”活动实施方案 按照县卫生局、政府社会治安综合治理办及公安局下达的关于开展“平安医院”创建活动的精神，结合我院实际情况，为医院的发展创建一个良好的环境，我院特制定创建“平安医院”活动实施方案： 一、指导思想 以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻省、市会议精神，以科学发展观为统领，以优化医疗卫生服务执业环境，维护正常的医疗服务秩序，建立和谐健康的医患关系，促进医疗卫生事业健康发展为目标，深入贯彻关于开展创建“平安医院”活动的意见，坚持与开展的医院管理年、“形象建设年”活动相结合，坚持与深化医疗体制改革、实施卫生事业发展“十一五”规划、加强行业作风建设、促进和谐社会建设相结合，坚持把改善医患关系、提供满意服务贯穿创建“平安医院”活动的始终。立足当前，着眼长远，统筹规划，综合推进，齐心协力营造一个“人心安定、秩序良好、行为规范、医患和谐”的医疗卫生系统。 二、工作目标 及创建标准 （一）“平安医院”创建活动的总体目标 通过开展“平安医院”创建活动，积极探索新形势下医疗卫生系统社会治安综合治理工作的新途径、新方法，我院建立起比较完善的内部安全防范体系和安全工作的长效机制，健全医患矛盾和医疗纠纷处置机制及排查调处工作机制，建立健全各类突发事件和灾害事故应急处置机制，使内部职工的安全意识和整体防范控制水平明显提高，使医疗机构内部常年不发生或少发生重大刑事犯罪案件，不发生有重大影响的公共安全责任事故、重大恶性治安事件和群体性事件，使医院员工、住院患者、就诊群众在医院活动中有安全感。使我院达到“平安医院”创建标准。 （二）“平安医院”创建标准 1、“平安医院”创建活动的领导机构及办事机构健全，责任明确到位，措施具体，工作扎实。 2、严禁非法行医，及时、公正、依法处理医疗纠纷，重大医疗事故明显减少。 3、及时排查和消除各种不安定因素，无邪教组织和非法组织活动；无集体越级上访和多次越级重复上访等事件。 4、治安防范组织健全，措施落实；重点要害部位人防、物防、技防措施落实；无重大刑事案件和治安灾害事故，内部治安秩序良好，公众对医院管理满意率达到90%以上。 5、医疗机构相关职能部门认真履行职责，转变工作作风，改进工作方法，规范工作行为，提高工作效能，发挥职能作用，不出现因工作失误、失职而发生安全问题。 6、重视医院安全文化建设，探索建立和谐医患关系的工作机制、制度和措施。对重点岗位工作人员有定期学习培训计划并组织实施。 三、具体措施 （一）增强医疗安全防范能力。通过加强对医务人员专业知识和相关法律法规的培训力度，全面落实执业医师法、护士管理办法、医院感染管理办法等规章制度，教育引导医护人员依法执业、依法行医、依法维护自身权益，预防发生无证行医、超范围行医、随意扩大服务范围、增加诊疗项目、违规操作等有章不循、有法不依、有禁不止的行为。从源头上加强基础质量、环节质量和终末质量管理，从而减少、降低和消除医疗纠纷、院内感染和重大医疗事故的发生率，确保医疗安全。 （二）规范医护人员诊疗行为。通过严格执行临床路径和诊疗操作常规、三级医师查房制等医疗核心制度、“三不准”（即不准在诊疗服务过程中接打手机、不准酒后上岗、不准收受“红包”、“回扣”）制度以及“两书一表”（即辅助检查知情同意书、高值材料使用知情同意书、贵重药品自主选药表）沟通体系，定期进行督导检查，加强对医护人员诊疗行为和操作常规的规范化管理，做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，杜绝违规用药、超范围检查或收受诊疗“红包”、医药“回扣”等职务犯罪行为。 （三）优化服务流程。通过推行“限时服务”、“无缝隙服务”、“可选择性服务”，落实“高档药品、卫材、检查告知制”、“常见疾病宣教制”、“弹性工作制”等工作制度，有效缓解诊疗高峰期间患者候诊时间长等看病难问题，依法维护好患者的知情同意权。同时，通过加强导诊、分诊和陪检、陪护服务，使诊疗服务流程更加便捷、高效。 （四）要完善重点部位安全保障设施。通过加强对门急诊、住院部等重点场所和药局、库房、结算室等重点部位的安全管理和专项检查，特别是加大对消防设施、用电设施、车辆管理的监管力度，以及污水处理、医用废弃物、毒麻药品等重点环节的管理，及时发现并消除各类安全隐患，确保职工、患者、陪护在工作及诊疗期间的人身安全、财产安全和岗位安全。 （五）营造和谐发展氛围。通过严格执行全国医疗服务价格项目规范收费标准和医疗保险有关规定，大力实施价格公示、药品招标采购以及药品使用“限、审、通”制度、门诊开药双处方制度、住院患者一日清单制度、住院病历审核制度，杜绝比照收费、自立项目收费、分解收费等乱收费现象，增强患者对医疗服务收费的信任，提高患者的忠诚度，为医院营造和谐的发展环境。 （六）依法维护医疗机构的正常秩序，全力打击“医闹”等不法行为。为了维护医疗机构正常的医疗秩序，严肃法纪，构建和谐医患关系，坚决打击“医闹”等不法行为，对在医疗机构中侮辱、威胁、恐吓、殴打医务人员的，非法限制医务人员人身自由的，冲击或占据办公、诊疗场所的，胁迫医务人员索要国家管制的麻醉药品、精神药品的，围堵医疗机构大门和诊疗场所的，在医疗机构陈尸要挟或摆设灵堂的，故意损坏医疗机构、医务人员以及患者和家属财物的，抢夺、偷窃医疗机构、医务人员以及患者和家属财物的，其他扰乱医疗机构正常秩序行为的，由公安机关依据中华人民共和国治安管理处罚法予以处罚，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 四、组织领导 由院长负总责，成立创建“平安医院”领导小组组 长：申小荣副组长：杨凌志 成 员：梁艳辉 兰玲 伍绍喜 杨显明 梁海翔 团河中心卫生院2011年3月 第五篇：中心医院医疗质量控制方案全程医疗质量控制方案 一、指导思想 ： 为进一步提高我院医疗质量，提高医疗水平，加强医务人员职业素养，规范医疗行为，确保医疗安全，确立“以病人为中心”的质量理念，以提高医疗质量为总体目标，以提高患者满意度为宗旨。建立任务明确，职责与权限相互制约，协调促进的质量保证体系，使医院的医疗质量工作规范化进行。通过质量管理的持续改进，提高医院的医疗质量及工作效率。通过自查，日常监督，随机抽查，终末病案评审，院长大查房等途径，以环节质量为重点，以保障医疗安全，特制定本方案。 二、管理体系 （一）医疗质量与安全管理委员会（名单见附件2） 成立以院长为主任，主管院长为副主任，相关职能科室科长、临床科室主任为成员组成的医疗质量与安全管理委员会，安全管理委员会下设办公室，办公室设在质控科，办公室主任由质控科科长兼任。其职责如下： 1、在管理委员会主任领导下负责全院医疗质量控制工作。 2、负责制定、审议、修订医疗质控方案。 3、督促检查医疗质量控制工作的执行情况。 4、负责收集、整理、质控信息，编发质控通报，影像资料的存档及质量宣传。 5、负责收集、整理、存档科室及个人质量档案。 6、定期组织召开病例讨论活动。 7、每季度召开全体委员会议，评价医疗质量，调查分析医疗缺陷的原因及性质，并提高持续改进措施。 8、每月组织召开质量例会，通报、反馈、评价质量状况及持续改进措施。 （二）职能科室质控组 以相关职能科室科长（主任）为组长，对医疗质量及医疗安全管理委员会负责。（名单见附件3）其职责如下： 1、指导、培训本专业范围的质量控制工作的开展。 2、制定本专业的考核标准及细则。 3、督导、检查相关制度，规范、安全保障，医疗服务及考核评价标准的落实情况并反馈。 4、每月底汇总、整理督导检查结果并上报质量管理委员会。 5、反馈评价每月、每季度质量状况，提出持续改进措施。 （三）科室质控小组 科室质控小组由科主任为组长，护士长及副主任或高年资医师为成员组成（科室及名单见附件4）其主要职责如下： 1、全面贯彻落实全程医疗质量控制方案 2、负责制定本专业质量控制方案。 3、每周一次对本专业的医疗质量进行督导检查并记录。 4、每月组织召开一次科室质量评价会议，提出整改措施。 三、督导考核 科室质控小组每周1次，相关职能科室每月22次（随机抽查） 四、考核标准的制定 1、考核标准的制定依据“十大指标及三好一满意活动”结合医院的实际情况部分参考二级医院评审标准细则。 2、卫计委下发的相关规范制度。 3、医院制定的相关规范制度。 五、评价办法及分数的设定 1、相关职能科室依据考核评价标准进行督查检查评分。 2、分数设计。共100分。 3、病区环节质量占80，终末病案质量占及患者随访20 4、医疗质控组50分，护理质控组25分，院感质控组10分，行政后勤组10分，药事组5分。 六、质控范围 临床病区、急诊、门诊、麻醉科、检验科、影像科、药房、行政职能科室、后勤部门等。 七、奖励措施 1、月终末病案评价前三名的个人分别奖励第一名100元，第 二、三名50元。 2、月评价得分与绩效挂钩（有配套的制度） 3、年终终末病案评价平均得分前五名的个人分别奖励500元、400元、300元、200元、100元。 4、科室年终综合质量评价评分月环节评价平均得分占50，院长大查房评价得分占50，为科室年终综合质量得分，前三名的科室分别奖励1000元、800元、600元。 5、作为晋升晋职、外出进修、提拔、评先评优条件之一。（有配套的制度） 6、每周病案归档及时，无漏交奖质量分1分。 7、月无发生投诉，无医疗纠纷事件发生奖质量分2分。 8、报告1例不良事件奖质量分0.5分。 9、以书面形式提出一条有关医疗质量安全的建议并采纳奖质量分0.5分。 10、经审核通过开展一项新技术奖质量分1分（有审核，有后续跟踪材料） 11、院内组织技术比赛活动，考试考核活动，核心制度竞赛活动等，取得前三名的个人及科室年终评价分别奖质量分分别3分、2分、1分。 12、月科间会诊一例患者奖质量分0.2分（以会诊单为依据） 13、月开展一例危重疑难病历讨论奖1分（3个专业组以上，由科室申报并提供院内会诊记录，医务部记录为准） 14、院内感染病例报告一例奖0.5分（以感染办报表为依据） 15、科内主动化解一例有纠纷趋向的病例奖1分（预先报告材料） 16、收到感谢信或锦旗一例奖0.2分。 17、退回红包一例奖0.2分。 八、否决及罚则条款 1、年内发生医疗纠纷，经鉴定为医疗事故或经院内专家组讨论认定为明显违犯相关核心制度，取消年终质量奖（包括个人及科室） 2、1周内漏交一份出院病例扣质量分0.5分。 3、因不负责任造成病例丢失或损毁扣质量分5分，并取消科室及个人年终质量奖。 4、通知召开质量例会，无故不参加人员，每人次扣0.5分（以签到表为准） 九、质量例会 1、每月由医疗质量及安全管理委员会组织召开一次质量例会，原则上每月10日以前。月质量例会主要是由各专业质控组反馈，通报当月督导检查情况，评价质量状况，布署下一个月的主要督导要点及改进措施。 2、每季度质量例会主要由各专业质控组分析，讨论，出现质量缺陷的原因，提出整改措施并贯彻落实及追踪。 3、质量例会参加人员医疗质量及安全管理委员会成员，专业质控组组长、科主任、护士长及受到通报的临床医师、护士等。 方案解释权归医疗质量及安全管理委员会 2018年3月18日第23页 共23页