心衰器械治疗选择crtp还是crtd.pptx

心衰器械治疗选择心衰器械治疗选择crtpcrtp还是还是crtdcrtd心衰器械治疗选择心衰器械治疗选择crtp还是还是crtd第第1页页CHFCHF患病率和死亡率患病率和死亡率World Health Statistics,World Health Organization,1995World Health Statistics,World Health Organization,1995American Heart Association,American Heart Association,u患病率：全球患病率：全球22220000万，美国万，美国 500500万，万，中国中国585585万（万（0.9%0.9%，年统计年统计)u新发病例：新发病例：全球约全球约 2 20000万，美国万，美国 5050万万uCHFCHF平均平均5 5年生存率：年生存率：50%50%，差于恶性肿瘤，差于恶性肿瘤心衰器械治疗选择心衰器械治疗选择crtp还是还是crtd第第2页页心衰器械治疗历史心衰器械治疗历史起搏器：起搏器：19901990年首次使用双心腔起搏及短年首次使用双心腔起搏及短AVAV间期改进心功效间期改进心功效CRTCRT：19981998年实现左、右心室同时起搏年实现左、右心室同时起搏 年年ACC/AHA/NASPEACC/AHA/NASPE将心衰列为将心衰列为CRTCRTa a类适应证类适应证 年成为年成为IaIa类适应症类适应症ICDICD：19981998年：心梗后左室功效低下，年：心梗后左室功效低下，EPEP诱发出连续性诱发出连续性VT/VF VT/VF I I类类AADAAD不抑制不抑制 年年IIaIIa类：左室功效低下，类：左室功效低下，LVEF30%LVEF11年年AVID CIDSCASHMADIT-IISCD-HeFTSCD-HeFTDEFINITE心衰器械治疗选择心衰器械治疗选择crtp还是还是crtd第第10页页Endpoints(mean 29.4 months):Time to first event for the composite of hospitalization for a major cardiovascular event or all-cause mortalityCARE-HF 研究研究813 patients813 patients with patients with advanced heart failure with patients with advanced heart failure(LVEF 35%,NYHA class III or IV),and cardiac(LVEF 35%,NYHA class III or IV),and cardiac dyssynchronydyssynchronydespite standard pharmacological therapy.despite standard pharmacological therapy.RandomizedRandomizedControlControlContinued optimal pharmacological Continued optimal pharmacological therapytherapyn=404n=404CRTCRTPharmacological therapy with CRTPharmacological therapy with CRTn=409n=409ACC 心衰器械治疗选择心衰器械治疗选择crtp还是还是crtd第第11页页CARE-HF入选标准入选标准 1818岁岁NYHA III/IVNYHA III/IV，需要襻利尿剂治疗心衰最少连续需要襻利尿剂治疗心衰最少连续6 6周周已接收标准药品治疗已接收标准药品治疗LVEF=35%LVEF=30mm/mLVEDD=30mm/m（除以身高参数（除以身高参数)QRS=120msQRS=120ms假如患者假如患者QRS QRS 在在120-149ms120-149ms之间需满足以下之间需满足以下3 3条心脏收缩不条心脏收缩不一样时标准中两条：一样时标准中两条：主动脉射血前间期延迟主动脉射血前间期延迟140ms140ms心室间机械延迟心室间机械延迟40ms40ms左室后外侧壁激动延迟左室后外侧壁激动延迟心衰器械治疗选择心衰器械治疗选择crtp还是还是crtd第第12页页CARE-HFCARE-HF一级终点(全部原因死亡率或心血管住院率联合终点全部原因死亡率或心血管住院率联合终点)1.00CRT:159 pts(39%)348118232292404Medical Therapy768166273323409CRTNumber at risk0500100015000.000.250.500.75HR 0.63(95%CI 0.51 to 0.77)Event-free SurvivalDaysP 无事件组无事件组(35.914.2/0.526.0ms，p=0.0323)。QTD无事件组无事件组(46.413.5/5.14.1ms,p 0.0001)uQTD增加组增加组29%发生发生MACE事件，事件，不增加组不增加组3%（p=0.0017）u多元回归分析：基线多元回归分析：基线QTD改变强烈预示改变强烈预示MACE发生，发生，独立于独立于QTc，QRS宽度，宽度，LVEF，LVEDV(p 0.001)之外之外u结论：结论：双室起搏后双室起搏后MACE事件与起搏诱导事件与起搏诱导QTD增加相关增加相关 安置双室起搏时测定心室复极时间可能有利于识别安置双室起搏时测定心室复极时间可能有利于识别CRT后可能后可能 发生严重致心律失常事件病人指导临床及时选择发生严重致心律失常事件病人指导临床及时选择CRTD治疗治疗心衰器械治疗选择心衰器械治疗选择crtp还是还是crtd第第26页页CRTCRT治疗对心室复极影响治疗对心室复极影响JOURNAL OF CLINICAL MEDICINE IN PRACTICE 13(19)u2222例例CRTCRT治疗后随访体表心电图治疗后随访体表心电图QTQT离散度及离散度及Tpeak-Tpeak-end end间期以及间期以及Tpeak-endTpeak-end离散度离散度评价心室复极异质性评价心室复极异质性uCRTCRT术前、术后术前、术后1-121-12个月，分别在右室起搏、左室起个月，分别在右室起搏、左室起 搏、双室起搏三种模式下测量心室复极异质性指标搏、双室起搏三种模式下测量心室复极异质性指标uQTQT离散度及离散度及Tpeak-endTpeak-end、Tpeak-endTpeak-end离散度在离散度在双室起搏双室起搏 时最小时最小，左室起搏时最大左室起搏时最大uCRTCRT治疗后心室复极异质性指标显著改进，而且伴随治疗后心室复极异质性指标显著改进，而且伴随 时间延长，心室复极异质性指标逐步变小时间延长，心室复极异质性指标逐步变小心衰器械治疗选择心衰器械治疗选择crtp还是还是crtd第第27页页CRT可能增加猝死发生率可能增加猝死发生率u动物和人类研究发觉：心外膜起搏增加跨室壁复动物和人类研究发觉：心外膜起搏增加跨室壁复 极离散（极离散（TDR)TDR)，后者是室性心律失常发生基础，后者是室性心律失常发生基础u荟萃分析发觉：人类荟萃分析发觉：人类CRTCRT治疗对致心律失常基质影治疗对致心律失常基质影 响结果不一致，有研究认为响结果不一致，有研究认为CRTCRT增加心律失常危险增加心律失常危险（BecarefulBecareful研究），有研究认为研究），有研究认为CRTCRT有抗有抗SCDSCD作用作用（Care-HFCare-HF研究研究)u不过不过CRTCRT术后术后SCDSCD依然很高，依然很高，COMPANIONCOMPANION研究证实研究证实 只有只有CRT-DCRT-D显著降低总死亡率，尤其是猝死发生率显著降低总死亡率，尤其是猝死发生率心衰器械治疗选择心衰器械治疗选择crtp还是还是crtd第第28页页Buxton AE.N Engl J Med.1999;341:1882-90.Time after Enrollment(Years)00.10.20.30.40.50.6心律失常死亡和心脏骤停发生率123450p 0.001EP-指导抗心律失常药品治疗没有抗心律失常药品治疗EP-指导ICD治疗MUSTT 研究研究MI,EF0.40,NSVT或或EP诱发诱发VT与与EPEP指导指导AADAAD治疗组和无治疗组和无AADAAD治疗组相比治疗组相比ICDICD能够显著降低总死亡率能够显著降低总死亡率55%55%，心律失常死亡率，心律失常死亡率73%73%心衰器械治疗选择心衰器械治疗选择crtp还是还是crtd第第29页页MADIT-II 结果结果除颤器组14.2%传统组19.8%P=0.0070.90.80.70.60.0生存率01234YearNo.At Risk除颤器组 742502(0.91)274(0.94)110(0.78)9传统组 490329(0.90)170(0.78)65(0.69)3Moss AJ.N Engl J Med.;346:877-83.ICD与对照组相比总死亡率降低与对照组相比，总死亡率降低30%平均随访平均随访12个月个月MIMI后最少后最少1 1个月，个月，LVEF0.3LVEF0.3心衰器械治疗选择心衰器械治疗选择crtp还是还是crtd第第30页页Endpoints Endpoints(median 45.5 months):(median 45.5 months):All-cause mortalityAll-cause mortalitySCD-HeFT2,521 patients with moderately 2,521 patients with moderately symptomatic CHF(NYHA Class II or III)symptomatic CHF(NYHA Class II or III)and LVEF 35%and LVEF 35%Randomized,double-blind,multicenterRandomized,double-blind,multicenterConventional CHF Conventional CHF TreatmentTreatment+PlaceboPlaceboConventional CHF Conventional CHF Treatment+Treatment+ICDICDSingle lead implantable Single lead implantable cardioverter defibrillator cardioverter defibrillator programmed for ventricular programmed for ventricular fibrillation(VF)treatment onlyfibrillation(VF)treatment onlyTreatmentTreatmentConventional CHF Conventional CHF Treatment+Treatment+AmiodaroneAmiodaroneAntiarrhythmic agentAntiarrhythmic agent 800 mg Week 1,400 mg Week 2-4 800 mg Week 1,400 mg Week 2-4 Chronic therapy:Chronic therapy:200 mg/day if 150 lbs200 mg/day if 200 lbs400 mg/day if 200 lbsN ENG J MED 心衰器械治疗选择心衰器械治疗选择crtp还是还是crtd第第31页页0.40.30.20.10Mortality06121824303642485460Months of follow-upAmiodaroneICD TherapyPlaceboHR97.5%ClP-ValueAmiodarone vs.Placebo1.060.86,1.300.529ICD Therapy vs.Placebo0.770.62,0.960.007SCD-HeFT 结果结果对于中度对于中度CHF，预防性植入，预防性植入ICD能降低能降低23死亡率，死亡率，延长寿命延长寿命28.9%34.1%35.8%心衰器械治疗选择心衰器械治疗选择crtp还是还是crtd第第32页页 入选标准入选标准 n=458OMT n=229OMT+ICD n=229平均随访平均随访29个月个月Optimize:B,ACE-I,DiureticsDEFINITE 方案方案 21岁岁非缺血性心脏病非缺血性心脏病有症状有症状CHF病史病史LVEF 35%过去过去6个月内有个月内有 NSVTHolter发觉发觉10 PVCs/h心衰器械治疗选择心衰器械治疗选择crtp还是还是crtd第第33页页DEFINITE 试验，试验，79%NYHA只有只有 I-II级级Hazard Ratio(95%CI)ICD vs.OMTP-ValueReduction in Death w/ICD全因死亡全因死亡 (All Pts)(All Pts)0.65(0.40-1.06)0.0835%全因死亡全因死亡 (NYHA(NYHA Class III)Class III)0.37(0.15-0.90)0.0263%心律失常所心律失常所致猝死致猝死0.20(0.06-0.71)0.00680%心衰器械治疗选择心衰器械治疗选择crtp还是还是crtd第第34页页有有ICD作为后备作为后备CRT治疗总死亡率下降治疗总死亡率下降20%Am J Cardiol;99:232238CRT-P vs CRT-D 疗疗效研究效研究N=1298例例Age:64+/-9ICM:43%EF:24+/-7CRTD:56%AF:19%MILOS 研究研究心衰器械治疗选择心衰器械治疗选择crtp还是还是crtd第第35页页年年ACC/AHA/ESC心力衰竭指南心力衰竭指南 ICD/CRT 治疗提议治疗提议ICDCRT缺血性心肌病缺血性心肌病 非缺血性心肌病非缺血性心肌病 左室功效不全(30-35%)(120ms 心衰器械治疗选择心衰器械治疗选择crtp还是还是crtd第第36页页年年ESC心脏起搏和再同时化治心脏起搏和再同时化治疗指南疗指南心衰患者中心衰患者中CRT-PCRT-P或或CRT-DCRT-D应用推荐应用推荐I I 类类尽管药品优化治疗，仍有症状，尽管药品优化治疗，仍有症状，NYHA III-IV NYHA III-IV LVEF 35%LVEF 35%LV LV 扩充扩充 (LVEDD55 mm)(LVEDD55 mm)窦性节律窦性节律宽宽QRSQRS波波 (120 ms)(120 ms)CRT-PCRT-P能够降低发病率和死亡率（证据分级：能够降低发病率和死亡率（证据分级：A A）CRT-DCRT-D对于有良好功效状态，预计生存超出一年对于有良好功效状态，预计生存超出一年 患者是可接收选择（证据分级：患者是可接收选择（证据分级：B B）心衰器械治疗选择心衰器械治疗选择crtp还是还是crtd第第37页页ACC/AHA/HRS 器械治疗指南器械治疗指南LVEF 0.12s，窦性节律，窦性节律，有或没有有或没有ICD功效功效CRT是经药品优化治疗，是经药品优化治疗，NYHA III级或非卧床级或非卧床IV 级心衰症状患者治级心衰症状患者治疗适应证疗适应证LVEF 0.12s，和和AF，有有或没有或没有ICD功效功效CRT对经药品优化治疗，有对经药品优化治疗，有NYHA III级或非卧床级或非卧床IV 级心衰症状患者是级心衰症状患者是合理合理I I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII*All primary SCD prevention ICD recommendations apply only to patients who are receiving optimal medical therapy and have reasonable expectation of survival with good functional capacity for more than 1 year.没有明确那些病人必须没有明确那些病人必须CRTD心衰器械治疗选择心衰器械治疗选择crtp还是还是crtd第第38页页年我国年我国CRT治疗指南治疗指南扩心病或缺血性心肌病经充分抗扩心病或缺血性心肌病经充分抗CHFCHF药品治疗后药品治疗后NHYANHYA仍为仍为IIIIII级或无须卧床级或无须卧床IVIV级级窦性心律窦性心律LVEF35LVEF35LVDD55mmLVDD55mmQRSQRS120ms120msCRTCRT可使心功效改进，重构逆转，降低恶性室性心律可使心功效改进，重构逆转，降低恶性室性心律 失常发生，降低失常发生，降低ICDICD放电次数放电次数 ICD ICD能有效预防猝死能有效预防猝死 CRT-D CRT-D是最正确治疗方案是最正确治疗方案心衰器械治疗选择心衰器械治疗选择crtp还是还是crtd第第39页页心衰器械治疗选择心衰器械治疗选择crtp还是还是crtd第第40页页CRTP CRTP 或或CRTDCRTD对心功效对心功效IIIIII到到IVIV级病人提议级病人提议心衰器械治疗选择心衰器械治疗选择crtp还是还是crtd第第41页页CRTP CRTP 或或CRTDCRTD对心功效对心功效I I 到到IIII级病人提议级病人提议心衰器械治疗选择心衰器械治疗选择crtp还是还是crtd第第42页页心衰器械治疗选择心衰器械治疗选择crtp还是还是crtd第第43页页心衰器械治疗选择心衰器械治疗选择crtp还是还是crtd第第44页页心衰器械治疗选择心衰器械治疗选择crtp还是还是crtd第第45页页心力衰竭病人器械治疗选择心力衰竭病人器械治疗选择QRS0.12sNYHA II-IV级级QRS0.12sNYHA IV级级?QRS0.12sNYHA II-III级级CRTDCRTD是否对全部心力衰竭病人较是否对全部心力衰竭病人较CRTCRT有额外获益不清楚，加之有额外获益不清楚，加之费用，手术复杂性和危险性增加，迫切需要深入循证医学研究费用，手术复杂性和危险性增加，迫切需要深入循证医学研究或荟萃分析结果，以及明确指南或共识提供临床参考或荟萃分析结果，以及明确指南或共识提供临床参考心衰器械治疗选择心衰器械治疗选择crtp还是还是crtd第第46页页