执业医师考试基本操作—穿刺类.doc

基本操作 · 穿刺类执考助手
1.胸穿
【器械准备】
无菌胸穿包（内含弯盘2个，16G和18G穿刺针各一（尾部连有橡胶管），中弯止血钳4把，洞巾1块，巾钳2把，棉球若干（一般是10个），纱布两块，小消毒杯2个，标本瓶5个）注射器5ml，50ml各一，500ml标本容器，1000ml量筒，胶布一卷，靠背椅1张，无菌手套2副，麻醉药，碘伏，抢救车1个。
【术前检查】
①核对患者，准备好物品，戴口罩帽子洗手
②患者直立坐位，倒坐于靠背椅上，上身稍前倾，双前臂合抱椅背（必要时可在前胸和椅背间放置枕头），充分暴露肋间隙；
【操作流程】
①确定穿刺点：结合X线和叩诊选取穿刺点，一般在腋前线第5肋间、腋中线第6肋间，腋后线或肩胛下角线第7~8肋间隙作为穿刺点，或由B超定位下选择穿刺点，标记穿刺点（用手指掐一十字为宜），注意穿刺点避开皮肤感染灶；
②打开胸穿包；
③消毒穿刺点3遍，铺巾；
④逐层麻醉；
⑤术者用中弯血管钳夹闭橡胶管在穿刺点左手拇指、食指绷紧穿刺点附近皮肤，右手执穿刺针于穿刺点垂直进针，注意在穿刺间隙下一肋的上缘进针，以免伤及肋间神经血管，穿刺过程应缓慢，并观察患者面色、询问患者感受，一旦出现不适立即停止穿刺；穿刺深度到达麻醉时穿刺深度后，如有突破感且见积液流出，停止穿刺，如未见积液流出则改变穿刺角度、深度直至积液流出；
⑥助手戴无菌手套，取一中弯血管钳于皮肤附近固定穿刺针，再取无菌50ml注射器连接橡皮管，松开夹闭在橡皮管上的中弯血管钳，负压回抽注射器，注射器抽满后夹闭橡皮管再取下注射器，首次抽液应作为检验标本置于标本瓶内，排空注射器后，连接橡皮管，打开止血钳，再次抽液，如此反复，连接时注意防止漏气，以免造成气胸；
⑦拔针、消毒、贴敷料；
⑧清点物品，处理污物，标本贴标签送检，书写操作记录，待有检验结果及时通知患者；
【注意事项】
①打开胸穿包的方法助手打开胸穿包外层前3片，术者戴无菌手套，检查灭菌指示卡，打开外层最后一片及内层4片，术者在两个小消毒杯内放入棉球，助手不接触的分别倒入碘酒和乙醇或在2杯内加入碘伏/活力碘
②抽液量：诊断性穿刺不超过50ml，治疗性穿刺抽液速度不宜快，抽液量首次不宜超过600ml，以后每次不宜超过1000ml。
③拔针时在患者呼气末拔去；

2.腹穿
【器械准备】
无菌腹穿包（内含弯盘2个，16G和18G穿刺针各一（尾部连有橡胶管），组织镊1把，中弯止血钳4把，洞巾1块，棉球若干（一般是10个），纱布两块，小消毒杯2个，标本瓶5个）注射器5ml，50ml各一，500ml标本容器，1000ml量筒，胶布一卷，无菌手套2副，抢救车1个，麻醉药，碘伏；
【术前检查】
①戴好帽子口罩，洗手，携器械至床旁，核对患者，解释操作，征得同意；
②患者平卧、半卧或稍左侧卧位；
【操作流程】
①选择穿刺点1°取脐与左侧髂前上棘连线中外1/3处（“反麦氏点”），2°脐与耻骨联合连线中点上方1 cm，左右旁开1.5 cm，3°侧卧位脐水平线与腋前/中线交点，4°由B超定位下选择穿刺点，标记穿刺点；
②打开腹穿包；
③消毒穿刺点附近3遍，铺洞巾；
④逐层麻醉；
⑤术者用无菌血管钳夹闭橡胶管，并在穿刺点左手拇指、食指绷紧穿刺点附近皮肤，右手执穿刺针于穿刺点45°进针1~2 cm，再垂直进针，并观察患者面色、询问患者感受，一旦出现不适立即停止穿刺；穿刺深度到达麻醉时穿刺深度后，如有突破感且见积液流出，停止穿刺，如未见积液流出则改变穿刺角度、深度直至积液流出；
⑥助手戴无菌手套，取一中弯血管钳于皮肤附近固定穿刺针，再取无菌50ml注射器连接橡皮管，松开夹闭在橡皮管上的中弯血管钳，负压回抽注射器，注射器抽满后夹闭橡皮管再取下注射器，首次抽液不应作为检验标本，须丢弃，排空注射器后，连接橡皮管，打开止血钳，再次抽液，如此反复，连接时注意防止漏气；
⑦拔针、消毒、贴敷料；
⑧清点物品，处理污物，标本贴标签送检，书写操作记录，待有检验结果及时通知患者；
【注意事项】
①打开腹穿包的方法：助手打开胸穿包外层前3片，术者戴无菌手套，检查灭菌指示卡，打开外层最后一片及内层4片，术者在两个小消毒杯内放入棉球，助手不接触的分别倒入碘酒和乙醇或在2杯内加入碘伏/活力碘；
②抽液量诊断性穿刺不超过50ml，治疗性穿刺抽液速度不宜快，抽液量首次不宜超过3000ml，以后每次不宜超过6000ml；
③标本送检：腹水常规4ml，腹水生化2ml，腹水培养5ml，无菌的注入细菌培养瓶，腹水病理250ml取沉渣送检；

3.腰穿
【器械准备】
无菌腰穿包（内含弯盘2个，腰穿针（内含针芯），中弯止血钳4把，镊子一个，洞巾1块，巾钳2把，棉球若干（一般是10个），纱布两块，小消毒杯2个，标本瓶若干个，无菌测压计），注射器5ml，胶布一卷，无菌手套2副，抢救车1个，三通管，麻醉药，碘伏。
【术前检查】
①备齐物品，核对病人，操作前解释说明；
②患者体位：患者侧卧位背靠床沿，头向前胸部屈曲，双手抱膝紧贴腹部，脊柱尽量向后弓，呈“虾米”状，充分暴露患者背部，注意保护患者隐私；
【操作流程】
①确定穿刺点：去双侧髂后上棘与后正中线交点，相当于腰3~4椎间隙，也可选择其上或其下的一个椎间隙，标记穿刺点（用手指掐一十字为宜），注意穿刺点避开皮肤感染灶；
②打开胸穿包；
③消毒穿刺点3遍，铺巾；
④逐层麻醉；
⑤取腰椎穿刺针，检查腰穿针通畅性及密闭性，根据麻醉针头穿刺深度确定穿刺针预期穿刺深度；助手协助固定体位：助手抱住患者颈部和膝；术者在穿刺点左手拇指、食指绷紧穿刺点附近皮肤，右手执穿刺针于穿刺点垂直进针，注意在穿刺针针尖斜面应朝头侧，穿刺过程应缓慢，并观察患者面色、询问患者感受，一旦出现不适立即停止穿刺；穿刺深度到达麻醉时穿刺深度后，如有2次突破感（进入蛛网膜下腔），拔出针芯，见脑脊液流出，停止穿刺插入针芯，如未见脑脊液流出则插入针芯，改变穿刺角度、深度直至积液流出；
⑥测压：术者检查测压计刻度后，拔出针芯，连接三通管，确认其处于关闭状态，将测压计竖直插入三通管，打开三通至穿刺针和测压计两通状态，待液面平稳后读取数值（ cmH2O）；
⑦放液：取标本瓶，首先调节三通放出测压计内的脑脊液，再调节三通放出蛛网膜下腔内的脑脊液，注意放液速度不能太快以免发生脑疝，共取3瓶脑脊液，每瓶2~5ml（分别为脑脊液常规、脑脊液生化、脑脊液涂片染色或培养）；
⑧注药（如有此步骤）：注射药量应与放出脑脊液量相等，或不超过放液量；
⑨拔针、消毒、贴敷料；
⑩清点物品，处理污物，标本贴标签送检，书写操作记录，待有检验结果及时通知患者；
【注意事项】
①打开腰穿包的方法：助手打开胸穿包外层前3片，术者戴无菌手套，检查灭菌指示卡，打开外层最后一片及内层4片，术者在两个小消毒杯内放入棉球，助手不接触的分别倒入碘酒和乙醇或在2杯内加入碘伏/活力碘；

4.骨穿
【器械准备】
骨穿包（骨髓刺针1个（含针芯），洞巾1块，棉球若干（一般是10个），纱布两块，小消毒杯2个，标本瓶5个，镊子1个）注射器5ml，20ml各一，干净玻片6~8张，推片一张，胶布一卷，无菌手套2副，抢救车1个，麻醉药、碘伏。
【术前检查】
①携物品至床旁，核对患者；
②患者体位：
1°俯卧位或侧卧位（髂后上棘穿刺点），
2°仰卧位（髂前上棘及胸骨穿刺点），
3°坐位或侧卧位（腰椎穿刺点）；
【操作流程】
①确定穿刺点：
1°髂后上棘穿刺点（首选），位于腰5和骶1水平旁开3 cm的圆钝凸起处，
2°髂前上棘穿刺点，位于髂前上棘后1~2 cm平坦骨面，
3°胸骨穿刺点，位于前正中线与第二肋间隙水平交点处，
4°腰椎穿刺点（少用），位于腰椎棘突；标记穿刺点（用手指掐一十字为宜），注意穿刺点避开皮肤感染灶；
②打开腰穿包；
③消毒穿刺点3遍，铺巾；
④逐层麻醉；
⑤穿刺（以髂前髂后上棘穿刺点为例）取骨髓穿刺针，检查其通畅性和密闭性，根据麻醉针头穿刺深度确定固定器位置；术者在穿刺点左手拇指、食指绷紧穿刺点附近皮肤，右手执穿刺针于穿刺点垂直进针，，穿刺过程应缓慢，并观察患者面色、询问患者感受，一旦出现不适立即停止穿刺；穿刺深度到达麻醉时穿刺深度后，穿刺针接触骨面后，沿穿刺针长轴左右旋转针体钻刺骨质前进，出现突破感且穿刺针固定于骨内，表明穿刺针已经浸入骨髓腔，调整进针深度至针尖刺入骨膜1 cm；
⑥抽液：拔出针芯，再取无菌20ml注射器连接穿刺针，轻柔缓慢地负压回抽注射器，抽取0.1~0.2ml骨髓液，取下注射器，助手取一干净玻片接取骨髓液制片，再拔出针芯，连接注射器抽取适量骨髓液进行骨髓培养、融合基因检测或骨髓流式细胞术；
⑦制片：助手用推片沾取少量骨髓液，另取一干净玻片，用推片快速涂片6~8张；
⑧拔针：停止抽液后，插入针芯，取无菌纱布一块，拔针的同时纱布按压；
⑨拔针、消毒、贴敷料；
⑩清点物品，处理污物，标本贴标签送检，书写操作记录，待有检验结果及时通知患者；
【注意事项】
①打开骨穿包的方法：助手打开骨胸穿包外层前3片，术者戴无菌手套，检查灭菌指示卡，打开外层最后一片及内层4片，术者在两个小消毒杯内放入棉球，助手不接触的分别倒入碘酒和乙醇或在2杯内加入碘伏/活力碘；
②胸骨穿刺时应注意避免穿透胸骨内侧骨板，否则可能出现心脏大血管损伤，危及生命！
动脉穿刺
【器械准备】
弯盘，无菌玻璃注射器或血气针，止血带，肝素注射液；消毒用品：2%~3%碘酒、75%乙醇或0.5%碘伏/活力碘；其他：灭菌棉签，胶布一卷，无菌手套1副，污物桶，一次性治疗巾，无菌橡皮塞；
【术前检查】
①核对患者，准备好物品，戴口罩帽子洗手
②患者平卧位或坐位，暴露前臂和上臂，上臂稍外展，触诊桡动脉搏动清晰；
【操作流程】
①选取腕横纹上方1 cm处为穿刺点，注意穿刺点避开皮肤感染灶，穿刺点下方垫一治疗巾；
②消毒穿刺点三遍；
③穿刺前准备：取肝素，用安瓿瓶颈小点处用砂轮打磨，并用碘伏棉签消毒后，以无菌纱布包裹打开，取玻璃注射器，再次确认包装完好无破损在有效期内，打开包装，拔去针帽，抽取少量肝素润管后，将注射器内肝素弃去；
④穿刺：操作者无菌戴手套，用碘伏消毒左手示指中指及无名指并保持其无菌，操作者以左手食指和中指在拟穿刺部位两侧相距1 cm处按压固定欲穿刺动脉，右手拇指和中指持注射器（使用血气针则先将活塞拉至1ml处）针头斜面朝上，以45~90°角进针，见有鲜红血液顶入注射器，固定针头至采集足量血样；
⑤拔针：当采样结束后，快速拔去注射器针（或血气针），压迫止血，压迫5~10分钟；
⑥送检：排空空气后，将注射器枕头上迅速插上橡皮塞（血气针则迅速盖上盖子），轻轻旋转6~8次是血样与肝素混合，低温30min内送检，送检申请单上需标注患者血红蛋白浓度及吸氧浓度（吸空气氧浓度为21%，吸氧氧浓度=21%+4*氧流量）
⑦后期处理

5.静脉穿刺
【器械准备】
弯盘，无菌注射器或采血针，止血带，试管或采血真空管；消毒用品：2%~3%碘酒、75%乙醇或0.5%碘伏/活力碘；其他：灭菌棉签，胶布一卷，手套1副，锐器盒，污物桶，一次性治疗巾。
【术前检查】
①核对患者，准备好物品，戴口罩帽子洗手
②患者平卧位或坐位，暴露前臂和上臂，上臂稍外展，在肘横纹上方或其他穿刺点上方5~6 cm处扎止血带，嘱咐患者握拳，穿刺点下方垫一治疗巾；
【操作流程】
①确定穿刺点：选取血管直、弹性好、无破损、充盈良好的部位穿刺，注意穿刺点避开皮肤感染灶；
②消毒；
③再次核对患者信息和穿刺目的，待消毒液干透，操作者戴手套；
④取穿刺针和注射器；
⑤拔去针帽，操作者在消毒范围外以左手拇指紧绷皮肤，右手拇指和中指持采血针（用注射器时右手拇指和中指持针筒，食指固定针头下座）针头斜面朝上，以15~30°角进针，待有回血后，将针头压平再前进少许；
⑥采血左手固定好采血针，右手取真空管，将采血针另一头插入真空管，依次采集1~2ml样本（使用注射器则回抽所需样本量）；
⑦拔针：当采样结束后，松开止血带，嘱患者松拳，快速拔去采血针（或注射器），以棉签压迫止血，棉签与血管走向平行，压迫1~5分钟；
⑧清点物品，处理污物，待有检验结果及时通知患者；
【注意事项】
①采血管的颜色和意义：输血全套——橙色，凝血常规——蓝色，ESR——黑色，血生化——绿色，血常规——紫色，血糖——灰色；
②送检前准备：（使用注射器时，将采好样品的注射器穿刺入真空管中打入样品，若为试管，则拔去针头，将样本沿试管壁注入试管）摇晃标本6~8次，再次核对患者信息，无误后送检。