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气管插管汇编.doc

1、一讲义:适应证:适用于心跳呼吸骤停、以及呼吸衰竭、呼吸肌麻痹等需要机械通气、急救复苏的患者或需要麻醉的患者。禁忌症:喉头水肿,喉粘膜下水肿的病人。【用物准备】喉镜、气管导管(根据病人选择不同型号)、导管芯、简易呼吸器、氧气、牙垫、胶布、注射器(10毫升)、吸引器。操作步骤:1.患者仰卧位,清除口腔内假牙、血块及分泌物等异物后,头部充分后仰,使口、咽、喉三点呈一直线。2.左手持喉镜,右手将患者上、下齿分开,将喉镜叶片沿口腔右颊侧置入,将舌体推向左侧,即可见到悬雍垂。再继续进入,即可见到会厌,把喉镜向上提起,不得以牙齿当支点,并挑起会厌,充分暴露声门。3.右手持气管导管,对准声门,插入35cm(气

2、囊越过声门即可)。如有管芯,立即拨出,向导管气囊内注入空气57m1。(大概估算导管刻度 距离门齿距离 男 23cm 女 21cm 少儿 年龄/2 +12 cm;检查导管是否在适当位置 :压迫肺脏 导管口有气流;能呼吸的导管内壁有气雾;用听诊器肺部听诊,双侧闻及呼吸音;血氧饱和度升高)。4.连接筒易呼吸器,挤压呼吸器气囊,并双肺听诊,如有呼吸音,立即退出喉镜,放入牙垫,用胶布将气管导管与牙垫固定。亦可连接呼吸机及氧气。注意事项:1.气管导管插入过探,易进入右侧支气管,而造成左侧肺不张,左侧呼吸音消失;插入过浅易脱落或导管气囊压迫声门引起水肿。2.使用简易呼吸气囊成人通气量500600m1次,呼吸

3、机815mlkg次,1216次分。3.气管导管内如有分泌物应及时吸出。4.气管导管气囊采用低容量充气,气囊的压力一定要保持在25cmH2O以下。留置气管导管一般不超过48小时。5.心肺脑复苏术中通过气管内给药方法应将肾上腺素、阿托品等药物稀释至10m1,用导尿管或一次性输液器塑料管连接注射器,将其远端通过气管导管送至气管分叉处(体表投影即胸骨角处)注入,然后加压呼吸,以促使药物在肺内扩散、吸收。并发症 :1.早期并发症 因直接喉镜使用不当,导致口、舌、咽、喉部损伤、牙齿破损、松动或脱落。气管插管过深,插入一侧支气管或食管,甚至因暴力导致食管穿孔。 2.留置导管的并发症 高压低容气囊引起会厌、声

4、带、喉和气管粘膜明显充血、水肿、炎症,乃至溃疡、出血和肉芽组织增生等改变。 二讲义:成人气管插管(经口)操作流程 一 插管适应证气管内插管能便于保持呼吸道通畅,防止误吸和易于清除气道内的分泌物;便于吸氧和施行扶助或控制通气;能经导管吸入麻醉药及便于全麻下呼吸管理,因此适于多数需要全麻的手术,尤以下列情况更为适合:(一)开胸手术或应用肌松药后需行人工通气者。(二)需全麻的饱胃或急性肠梗阻病人。(三)头颈部全麻手术,插管后使麻醉操作作远离手术野,尤其是口鼻及颅底骨折手术,可防止血液误吸。(四)气道受压或不能保持正常通气的俯卧或侧卧位等手术。(五)此外心肺复苏或呼吸急救时,插管是最紧迫的任务。 二

5、插管方法(一)静脉诱导插管法:常用药有25硫喷妥钠、羟乙酸钠、安定及芬氟合剂等,可以配合肌松药如琥珀胆碱作快速插管或加表面麻醉插管。(二)清醒插管:病人清醒或给予适量镇静及催眠药的状态下,施行完善的表面麻醉,然后插管。适用于呼吸道不完全性梗阻、饱胃、张口障碍等特殊情况的病人。 三 插管步骤插管可经口或鼻腔的途径,采用喉镜明视或盲探插入导管,而以口腔明视插管最常用;特殊情况可通过气管造口插管,近年来又开展光导纤维喉镜插管,插管须在麻醉条件下按步骤作。 (一)摆放体位:病人取仰卧位,用抬颏推额法,以寰枕关节为转折点使头部尽量后仰,以便使镜片和气管在一条直线上。 (二)加压去氮给氧:使用简易呼吸器面

6、罩加压给氧,2次交予助手给病人吸100%纯氧23分钟,使血氧饱和度保持在95以上,插管时暂停通气。 (三)准备导管:选择相应规格的气管导管,用注射器检查充气套囊是否漏气,在导管内放入导丝并塑型,在气管导管前端和套囊涂好润滑油。(四)准备喉镜:气管导管准备好后,选择合适形状和大小的喉镜镜片,检查光源后关闭,放置备用。 (五)准备牙垫、固定胶布和听诊器。(六)暴露声门:打开喉镜,操作者用右手拇、食指拨开病人上下齿及口唇,左手紧握喉镜柄,把镜片送入病人口腔的右侧向左推开舌体,以避免舌体阻挡视线,切勿把口唇压在镜片与牙齿之间,以免造成损伤。然后,缓慢地把镜片沿中线向前推进,暴露病人的口、悬雍垂、咽和会

7、厌,镜片可在会厌和舌根之问,挑起会厌,暴露声门。(七)插入气管导管:操作者用右手从病人右口角将气管导管沿着镜片插入口腔,并对准声门送入气管内,请助手帮助将导丝拔除,继续将导管向前送入一定深度,插管时导管尖端距门齿距离通常在2123cm注意气管导管不可送入过深,以防止进入单侧主支气管造成单侧通气。操作过程中如声门暴露不满意,可请助手从颈部向后轻压喉结,或向某一侧轻推,以取得最佳视野。(八)确认导管位置:给导管气囊充气后,立即请助手用简易呼吸器通气,在通气时观察双侧胸廓有无对称起伏,并用听诊器听诊双肺尖,以双肺呼吸音对称与否判断气管导管的位置正确无误。 (九)固定导管:放置牙垫后将喉镜取出,用胶布

8、以“八字法”将牙垫和气管导管固定于面颊。四 插管注意事项(一)插管操作中必须轻轻柔。(二)选择导管的大小以能容易通过声门裂为好,太粗或暴力插入时易致喉、气管损伤,太细则不利于呼吸交换。(三)导管尖端通过声门后再深入56cm,使套囊全部越过声门,但不要误入一侧支气管或食道。(四)套囊充气恰好封闭导管与气管壁间隙为度,勿盲目注射大量空气而造成气管壁缺血坏死。(五)放置好手术休位后应试行气管内吸引,并检查导管是否通畅。三讲义:气 管 插 管 操 作 流 程(经口明视下插管法) 只有呼吸道畅通(即开放气道),才有可能进行有效的人工辅助通气。无论是抢救重度外伤还是内科危重病人,首要措施就是保持呼吸道畅通

9、;尤其在心肺复苏的过程中,无论是基础生命支持(第一个ABCD)还是高级生命支持(第二个ABCD),排在第一位“A”的始终是开放气道。 气管插管术是建立通畅呼吸道的简捷有效方法,除全身麻醉外,在许多危重病人的抢救中,为有效进行机械通气,清除气管内痰液或血液,防止呕吐窒息,解除呼吸道梗阻创造了先决条件。气管插管所建立的人工气道,成为病人身上最重要的一条“生命线”。 根据CPR2000国际指南,气管插管术是建立人工气道的“金标准”;但不是唯一的金标准,还有其他方法可以临时代替,如无创性氧气面罩、喉罩通气道、紧急环甲膜穿刺等;然而气管插管仍旧是唯一最可靠的方法。一、气管插管的适应症1、各种全麻手术;2

10、、预防和处理误吸或呼吸道梗阻,如腹内压增高、频发呕吐、颈部肿瘤、压迫气管、极度肥胖等;3、呼吸功能不全,需接人工呼吸机;4、心跳呼吸停止,需高级生命支持。二、相对禁忌症1、喉头水肿;2、急性喉炎;3、升主动脉瘤;4、在心肺复苏时没有绝对禁忌症。三、气管插管的优缺点(一)优点1、保持呼吸道通畅,防止误吸;2、保证人工气道密闭不漏气,便于人工呼吸机的控制与辅助呼吸模式管理,顺利并有效地行正压通气;3、降低呼吸阻力,减少呼吸作功。(二)缺点1、需要专业的解剖、生理学知识和专门的培训;2、气管导管存在折屈不通、插管过深或导管脱出的危险;3、插管可引起较多的并发症,如因操作不当即刻引起的并发症、导管存留

11、期间的并发症,以及拔管后即刻或延迟性发生的并发症等四、气管插管方法学分类(一)经口或经鼻插管法: 经口插管方法简单快速,而经鼻的耐受性较好。(二)明视或盲探插管法: 弯型喉镜 导管盲探1.明视 直型喉镜 2.盲探 手指探触 纤支镜引导 逆行引导五、有关的解剖学知识1、喉 头 喉头位于颈4 5椎体前面,为气管的入口,起调节和维持呼吸及胸腔内压力作用,也是发音的主要器官;由9块软骨及其附连的韧带和9条肌肉组成。 喉头的重要结构包括会厌、声门裂和环甲膜三部分:(1)会厌 位于喉头上方的半月形软骨盖,覆盖气管入口,平时处于半开合状态以便随时呼吸,但正好遮挡住其下方声门裂的视线,直视下无法窥见。吞咽时会

12、厌盖住气管入口防止呛水。(2)声门裂 左右声带之间的裂隙,为气管开口的标志;借助喉镜抬起会厌后,即可在明视下显露,声门裂暴露得越好则插管越顺利。声门裂的前2/3由膜性真声带构成,后1/3由杓状软骨声带突构成。(3)环甲膜 甲状软骨前下缘与环状软骨之间的膜状韧带,结构十分薄弱。其重要解剖意义在于,如果病人因异物卡喉或喉头水肿造成严重窒息,来不及气管插管或无法气管插管时,可立即实施紧急环甲膜穿刺或切开术,马上缓解呼吸困难,取得立竿见影的神奇效果。2、气 管 相当于颈7胸5椎体前面,全长约为1014cm,上连环状软骨、下止隆突;前壁由1620个气管软骨环组成,后壁为肌肉层,迷走神经支配 气管遇刺激后

13、易发生剧烈呛咳(尤其隆突受到刺激),支气管痉挛或迷走心脏反射而致心搏骤停。3、左右支气管 右支气管总长2cm,与气管构成2025角,内径较粗,易误入 左支气管总长5cm,与气管构成4050角,异物相对不易进入4、上呼吸道三轴线 口轴线 去枕平卧,头低位 (直角)咽轴线 头部抬高(抵消) (锐角)喉轴线 头部后仰(必须)三轴线平行得越好,则插管越顺利。5、气管插管的解剖标志:门齿 舌 悬雍垂 会厌 声门裂 (第一标志) (第二标志)六、气管插管的必备器械(一)喉镜 1、弯型喉镜: 放在会厌的上方抬会厌,暴露声门裂时不会损伤到会厌; 2、直型喉镜: 放在会厌的下方挑会厌,暴露声门裂时势必损伤到会厌

14、,因此现已淘汰。 (二)气管导管:Portey导管 聚氯乙烯制成、特殊无毒 固化套囊、不透X光Parol导管 塑胶化的聚氯乙烯制成七、经口明视下的插管方法与步骤(一)插管前物品准备1、弯型喉镜(必须随时保证亮灯)2、气管导管(检查套囊是否完好)3、导引钢丝(管芯距导管开口1cm)4、10ml注射器(用于套囊充气)5、消毒的液体石蜡(润滑导管壁)6、牙垫与胶布(用于外固定导管)7、吸引装置及吸痰管(随时可启动)8、带活瓣的复苏球囊 (须连接好氧气)9、铺两块无菌治疗巾(注意无菌观念)10、操作人员戴帽子口罩(首先戴好)(二)摆放体位与开放气道1、摆好体位: 病人仅需取“去枕平卧位”,简单方便,不

15、用采取传统的“经典式”或“修正式”体位; 而术者站立于病人的头顶部,两脚一前一后蹲弓步,身体尽量往下沉,视线与喉轴线平行。 2、开放气道: 术者用双手托病人双下颌(大拇指放置于两侧鼻翼附近),打开口腔检查并清除口腔内异物;插管全程应始终保持病人头后仰,显露喉结。3、必要时(指病人有心跳时),采用面罩给纯氧1分钟,以防插管过程中诱发病人心搏骤停。(三)在解剖标志引导下用喉镜暴露声门裂4、保护口唇:随手将右手拇指伸入病人口腔,同时用食、中指提起下颌,更好地开放气道;然后用拇指和食指交叉拨开上下嘴唇,保护好口唇牙齿。 5、喉镜置入口腔: 术者左手持弯形喉镜 (握持手势须正确),沿右侧口角垂直进入口腔

16、;然后将舌体推向左侧,喉镜移至口腔正中线上。喉镜必须居中,否则将导致声门裂暴露得不好。 喉镜进入口腔后,术者右手不需再保护口唇,应及时将右手移至病人前额,用虎口往下压额头。6、以解剖标志为引导深入喉镜: 喉镜在口腔居中见到悬雍垂(第一标志)后,继续慢慢推进喉镜;待喉镜尖端过悬雍垂后,喉镜暂不深入,在原位上翘喉镜。 待喉镜转弯绕过舌根部后,即可见会厌 (第二标志),喉镜始终在会厌的上方继续深入,直至喉镜尖端抵达会厌根部。7、上提喉镜暴露声门裂: 待喉镜尖端抵达会厌根部后,即须向前上方用力提喉镜 (沿45角的合力),此时决不能以病人的牙齿为支点去撬门牙(可下压喉结)。 用力上提喉镜即可使会厌随之而

17、抬起,暴露其下方的声门,立马见到左、右声带及其之间的裂隙。上提喉镜的三个前提条件: 只有同时满足下列三个条件,才能做“上提喉镜”的动作(1)喉镜必须居中;(2)喉镜必须在会厌的上方;(3)喉镜尖端必须抵达会厌根部。(四)直视下插管并调整深度 8、直视下插入气管导管: 右手以握毛笔手式持气管导管(握持部位在导管的中后1/3段交界处),斜口端朝左对准声门裂,沿着喉镜的镜片凹槽在明视下送入导管;轻柔旋转导管,使其顺利地一次通过声门裂进入气管内。9、拨出管芯后再前进到位: 待导管通过声门裂1cm后,拨出管芯再前进,不允许带着管芯插到位。准确的插管深度为:成人再送入5cm(小孩23cm),即声门裂下6c

18、m;此时套囊已完全通过声门裂,而导管顶端距离气管隆突至少有2cm(经X光胸片证实)。10、调整好插管深度后,先放入牙垫再退出喉镜,顺序不能颠倒。(五)确定导管是否在气管内?!11、尽管是在明视下插入导管,为确保万无一失,仍必须同时采用两种方法确定导管是否在气管内:(1)出气法按压病人双侧胸部,听和看导管开口是否有温热气流呼出;(2)进气法挤压复苏球囊,观察两侧胸廓是否均匀抬起,同时听诊双肺呼吸音均匀一致,而上腹部无气过水声。(六)确定后妥善固定导管12、确定导管在气管内以后再进行固定,顺序为先内再外而固定:(1)内固定往套囊内充气510ml左右,具体充气量可观察小气囊的张力;(2)外固定然后用

19、两条胶布十字交叉,将导管固定于病人面颊部;第一条胶布应把导管与牙垫分开缠绕一圈后,再将两者捆绑在一起。要求牢固美观。(七)保持呼吸道畅通13、气管插管成功后,应随时吸痰、湿化和护理,始终保持人工气道畅通;吸痰和湿化的方法要正确,注意无菌操作。14、最后连接好人工正压通气装置,主张先用复苏球囊手动捏皮球,而不要急于接人工呼吸机;待使用复苏球囊抑制掉病人自主呼吸,并调节好呼吸机参数试运行无误以后,再过渡到人工呼吸机进行机械通气 (八)特别提示1、气管插管要求动作熟练、快速紧凑,时间在60秒钟内完成(不包括插管前的物品准备)。如果是参加比赛或操作考核,需要用秒表计时,在60秒的基础上每提早或延迟1秒

20、钟,给予相应的分值(如0.2分)加分或减分。2、如果气管插管失败或不顺利,应立即停止插管、退出喉镜和导管,不要再盲目地去乱捅;必须马上改为面罩给氧,一分钟后再次尝试;以免因插管时间过长,造成病人心搏骤停,或者喉头被捅水肿。第二次插管则重新开始计时计分,不受第一次插管时间延迟的影响。3、确定导管是否在气管内的动作,必须认认真真而不是装模作样地去作,这是为了对病人负责。如果是考试时,自己察觉导管不在气管内,可以给第二次插管机会再试;但如果检查不认真,自己没有发觉导管误入食道,而浑然接上人工正压通气装置,则不可能给第二次插管机会,因为此时病人已经被你“吹”死了!(九)操 作流 程 图 去枕平卧 托双

21、下颌 有心跳时体位-开放气道-面罩给氧- 保护口唇牙齿 居中缓慢插入 沿中线缓慢上翘进入口腔 -舌体-悬雍垂- (第一标志) 防止喉镜过深 上提喉镜压喉结 轻柔旋转导管会 厌-暴露声门-声门裂-(第二标志) 过声门裂6cm 确认在气管内插入导管-深度插到位 -固定导管八、拔管指征及注意事项1、自主呼吸恢复良好,咳嗽和吞咽反射存在;双肺呼吸音正常,脱离吸氧后无缺氧现象。2、呼吸频率,成人1420次/分,通气量恢复到正常水平;动脉血气分析保持正常。3、呼唤病人有反应,如睁眼、抬眉、张口、举手等。 4、拔管前必须先吸净口腔及鼻咽腔内分泌物;更换吸痰管后,再吸净气管导管内及气管内分泌物,在气管内操作每

22、次不超过10秒;5、拔管时应将吸痰管放入气管导管内并超出导管远端,然后保持负压边吸边拨,一同拨出;6、拔管后立即面罩给氧,观察呼吸,循环稳定后方可离开。气 管 插 管 操 作 流 程(经口明视下插管法) 只有呼吸道畅通(即开放气道),才有可能进行有效的人工辅助通气。无论是抢救重度外伤还是内科危重病人,首要措施就是保持呼吸道畅通;尤其在心肺复苏的过程中,无论是基础生命支持(第一个ABCD)还是高级生命支持(第二个ABCD),排在第一位“A”的始终是开放气道。 气管插管术是建立通畅呼吸道的简捷有效方法,除全身麻醉外,在许多危重病人的抢救中,为有效进行机械通气,清除气管内痰液或血液,防止呕吐窒息,解

23、除呼吸道梗阻创造了先决条件。气管插管所建立的人工气道,成为病人身上最重要的一条“生命线”。 根据CPR2000国际指南,气管插管术是建立人工气道的“金标准”;但不是唯一的金标准,还有其他方法可以临时代替,如无创性氧气面罩、喉罩通气道、紧急环甲膜穿刺等;然而气管插管仍旧是唯一最可靠的方法。一、气管插管的适应症1、各种全麻手术;2、预防和处理误吸或呼吸道梗阻,如腹内压增高、频发呕吐、颈部肿瘤、压迫气管、极度肥胖等;3、呼吸功能不全,需接人工呼吸机;4、心跳呼吸停止,需高级生命支持。二、相对禁忌症1、喉头水肿;2、急性喉炎;3、升主动脉瘤;4、在心肺复苏时没有绝对禁忌症。三、气管插管的优缺点(一)优

24、点1、保持呼吸道通畅,防止误吸;2、保证人工气道密闭不漏气,便于人工呼吸机的控制与辅助呼吸模式管理,顺利并有效地行正压通气;3、降低呼吸阻力,减少呼吸作功。(二)缺点1、需要专业的解剖、生理学知识和专门的培训;2、气管导管存在折屈不通、插管过深或导管脱出的危险;3、插管可引起较多的并发症,如因操作不当即刻引起的并发症、导管存留期间的并发症,以及拔管后即刻或延迟性发生的并发症等四、气管插管方法学分类(一)经口或经鼻插管法: 经口插管方法简单快速,而经鼻的耐受性较好。(二)明视或盲探插管法: 弯型喉镜 导管盲探1.明视 直型喉镜 2.盲探 手指探触 纤支镜引导 逆行引导五、有关的解剖学知识1、喉

25、头 喉头位于颈4 5椎体前面,为气管的入口,起调节和维持呼吸及胸腔内压力作用,也是发音的主要器官;由9块软骨及其附连的韧带和9条肌肉组成。 喉头的重要结构包括会厌、声门裂和环甲膜三部分:(1)会厌 位于喉头上方的半月形软骨盖,覆盖气管入口,平时处于半开合状态以便随时呼吸,但正好遮挡住其下方声门裂的视线,直视下无法窥见。吞咽时会厌盖住气管入口防止呛水。(2)声门裂 左右声带之间的裂隙,为气管开口的标志;借助喉镜抬起会厌后,即可在明视下显露,声门裂暴露得越好则插管越顺利。声门裂的前2/3由膜性真声带构成,后1/3由杓状软骨声带突构成。(3)环甲膜 甲状软骨前下缘与环状软骨之间的膜状韧带,结构十分薄

26、弱。其重要解剖意义在于,如果病人因异物卡喉或喉头水肿造成严重窒息,来不及气管插管或无法气管插管时,可立即实施紧急环甲膜穿刺或切开术,马上缓解呼吸困难,取得立竿见影的神奇效果。2、气 管 相当于颈7胸5椎体前面,全长约为1014cm,上连环状软骨、下止隆突;前壁由1620个气管软骨环组成,后壁为肌肉层,迷走神经支配 气管遇刺激后易发生剧烈呛咳(尤其隆突受到刺激),支气管痉挛或迷走心脏反射而致心搏骤停。3、左右支气管 右支气管总长2cm,与气管构成2025角,内径较粗,易误入 左支气管总长5cm,与气管构成4050角,异物相对不易进入4、上呼吸道三轴线 口轴线 去枕平卧,头低位 (直角)咽轴线 头

27、部抬高(抵消) (锐角)喉轴线 头部后仰(必须)三轴线平行得越好,则插管越顺利。5、气管插管的解剖标志:门齿 舌 悬雍垂 会厌 声门裂 (第一标志) (第二标志)六、气管插管的必备器械(一)喉镜 1、弯型喉镜: 放在会厌的上方抬会厌,暴露声门裂时不会损伤到会厌; 2、直型喉镜: 放在会厌的下方挑会厌,暴露声门裂时势必损伤到会厌,因此现已淘汰。 (二)气管导管:Portey导管 聚氯乙烯制成、特殊无毒 固化套囊、不透X光Parol导管 塑胶化的聚氯乙烯制成七、经口明视下的插管方法与步骤(一)插管前物品准备1、弯型喉镜(必须随时保证亮灯)2、气管导管(检查套囊是否完好)3、导引钢丝(管芯距导管开口

28、1cm)4、10ml注射器(用于套囊充气)5、消毒的液体石蜡(润滑导管壁)6、牙垫与胶布(用于外固定导管)7、吸引装置及吸痰管(随时可启动)8、带活瓣的复苏球囊 (须连接好氧气)9、铺两块无菌治疗巾(注意无菌观念)10、操作人员戴帽子口罩(首先戴好)(二)摆放体位与开放气道1、摆好体位: 病人仅需取“去枕平卧位”,简单方便,不用采取传统的“经典式”或“修正式”体位; 而术者站立于病人的头顶部,两脚一前一后蹲弓步,身体尽量往下沉,视线与喉轴线平行。 2、开放气道: 术者用双手托病人双下颌(大拇指放置于两侧鼻翼附近),打开口腔检查并清除口腔内异物;插管全程应始终保持病人头后仰,显露喉结。3、必要时

29、(指病人有心跳时),采用面罩给纯氧1分钟,以防插管过程中诱发病人心搏骤停。(三)在解剖标志引导下用喉镜暴露声门裂4、保护口唇:随手将右手拇指伸入病人口腔,同时用食、中指提起下颌,更好地开放气道;然后用拇指和食指交叉拨开上下嘴唇,保护好口唇牙齿。 5、喉镜置入口腔: 术者左手持弯形喉镜 (握持手势须正确),沿右侧口角垂直进入口腔;然后将舌体推向左侧,喉镜移至口腔正中线上。喉镜必须居中,否则将导致声门裂暴露得不好。 喉镜进入口腔后,术者右手不需再保护口唇,应及时将右手移至病人前额,用虎口往下压额头。6、以解剖标志为引导深入喉镜: 喉镜在口腔居中见到悬雍垂(第一标志)后,继续慢慢推进喉镜;待喉镜尖端

30、过悬雍垂后,喉镜暂不深入,在原位上翘喉镜。 待喉镜转弯绕过舌根部后,即可见会厌 (第二标志),喉镜始终在会厌的上方继续深入,直至喉镜尖端抵达会厌根部。7、上提喉镜暴露声门裂: 待喉镜尖端抵达会厌根部后,即须向前上方用力提喉镜 (沿45角的合力),此时决不能以病人的牙齿为支点去撬门牙(可下压喉结)。 用力上提喉镜即可使会厌随之而抬起,暴露其下方的声门,立马见到左、右声带及其之间的裂隙。上提喉镜的三个前提条件: 只有同时满足下列三个条件,才能做“上提喉镜”的动作(1)喉镜必须居中;(2)喉镜必须在会厌的上方;(3)喉镜尖端必须抵达会厌根部。(四)直视下插管并调整深度 8、直视下插入气管导管: 右手

31、以握毛笔手式持气管导管(握持部位在导管的中后1/3段交界处),斜口端朝左对准声门裂,沿着喉镜的镜片凹槽在明视下送入导管;轻柔旋转导管,使其顺利地一次通过声门裂进入气管内。9、拨出管芯后再前进到位: 待导管通过声门裂1cm后,拨出管芯再前进,不允许带着管芯插到位。准确的插管深度为:成人再送入5cm(小孩23cm),即声门裂下6cm;此时套囊已完全通过声门裂,而导管顶端距离气管隆突至少有2cm(经X光胸片证实)。10、调整好插管深度后,先放入牙垫再退出喉镜,顺序不能颠倒。(五)确定导管是否在气管内?!11、尽管是在明视下插入导管,为确保万无一失,仍必须同时采用两种方法确定导管是否在气管内:(1)出

32、气法按压病人双侧胸部,听和看导管开口是否有温热气流呼出;(2)进气法挤压复苏球囊,观察两侧胸廓是否均匀抬起,同时听诊双肺呼吸音均匀一致,而上腹部无气过水声。(六)确定后妥善固定导管12、确定导管在气管内以后再进行固定,顺序为先内再外而固定:(1)内固定往套囊内充气510ml左右,具体充气量可观察小气囊的张力;(2)外固定然后用两条胶布十字交叉,将导管固定于病人面颊部;第一条胶布应把导管与牙垫分开缠绕一圈后,再将两者捆绑在一起。要求牢固美观。(七)保持呼吸道畅通13、气管插管成功后,应随时吸痰、湿化和护理,始终保持人工气道畅通;吸痰和湿化的方法要正确,注意无菌操作。14、最后连接好人工正压通气装

33、置,主张先用复苏球囊手动捏皮球,而不要急于接人工呼吸机;待使用复苏球囊抑制掉病人自主呼吸,并调节好呼吸机参数试运行无误以后,再过渡到人工呼吸机进行机械通气 (八)特别提示1、气管插管要求动作熟练、快速紧凑,时间在60秒钟内完成(不包括插管前的物品准备)。如果是参加比赛或操作考核,需要用秒表计时,在60秒的基础上每提早或延迟1秒钟,给予相应的分值(如0.2分)加分或减分。2、如果气管插管失败或不顺利,应立即停止插管、退出喉镜和导管,不要再盲目地去乱捅;必须马上改为面罩给氧,一分钟后再次尝试;以免因插管时间过长,造成病人心搏骤停,或者喉头被捅水肿。第二次插管则重新开始计时计分,不受第一次插管时间延

34、迟的影响。3、确定导管是否在气管内的动作,必须认认真真而不是装模作样地去作,这是为了对病人负责。如果是考试时,自己察觉导管不在气管内,可以给第二次插管机会再试;但如果检查不认真,自己没有发觉导管误入食道,而浑然接上人工正压通气装置,则不可能给第二次插管机会,因为此时病人已经被你“吹”死了!(九)操 作流 程 图 去枕平卧 托双下颌 有心跳时体位-开放气道-面罩给氧- 保护口唇牙齿 居中缓慢插入 沿中线缓慢上翘进入口腔 -舌体-悬雍垂- (第一标志) 防止喉镜过深 上提喉镜压喉结 轻柔旋转导管会 厌-暴露声门-声门裂-(第二标志) 过声门裂6cm 确认在气管内插入导管-深度插到位 -固定导管八、拔管指征及注意事项1、自主呼吸恢复良好,咳嗽和吞咽反射存在;双肺呼吸音正常,脱离吸氧后无缺氧现象。2、呼吸频率,成人1420次/分,通气量恢复到正常水平;动脉血气分析保持正常。3、呼唤病人有反应,如睁眼、抬眉、张口、举手等。 4、拔管前必须先吸净口腔及鼻咽腔内分泌物;更换吸痰管后,再吸净气管导管内及气管内分泌物,在气管内操作每次不超过10秒;5、拔管时应将吸痰管放入气管导管内并超出导管远端,然后保持负压边吸边拨,一同拨出;6、拔管后立即面罩给氧,观察呼吸,循环稳定后方可离开。

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