手的作业治疗讲义.ppt

手的作业治疗手的作业治疗 第一节 概述 2内容提要o手的正常功能o腕手部的解剖及运动生物力学基础腕复合体的结构和运动生物力学特征手的结构和运动生物力学特征肌肉和肌腱手部的主要神经o手部常见畸形的形成机理o手康复的目标和原则34内容提要o主动运动o压力治疗o感觉重塑训练o矫形器的应用o肌内效贴扎技术o计算机辅助训练手的正常功能o运动功能o感觉功能o表达思想和情感的功能手部的13种基本功能形式o悬垂（suspension）o托举（hold）o触摸（touch）o推压（push and press）o击打（tap）o动态操作（manipulation）7o球形掌握（ball grasp）o球形指尖握（ball pinch）o柱状抓握（cylindroids grasp）o勾拉（hook and pull）o二指尖捏（tip pinch）o多指尖捏（multiple-tip pinch）o侧捏（lateral pinch）解剖及运动生物力学基础 -腕复合体o桡腕关节：-由桡骨远端和近侧列腕骨构成 o腕中关节：-两列腕骨之间o腕骨间关节:-同列腕骨之间形成的微动关节 -在腕关节活动时发生滑动运动桡腕关节的结构o关节窝：关节窝：桡骨下端关节面和尺骨头下方的关节盘远侧面共同构成o 关节头：关节头：手舟骨、月骨和三角骨 桡腕关节的结构o解剖特点：桡骨下端10掌倾角 25尺倾角o功能特点：屈腕大于伸腕（屈80、伸70）尺偏大于桡偏（尺偏30，桡偏15）腕中关节o构成：近侧列和远侧列腕骨之间o可分为：内侧部:-关节窝：舟骨、月骨、三角骨的远侧面构成 -关节头：头状骨头和钩骨顶构成腕中关节o可分为：外侧部:-由手舟骨远端与大、小多角骨的近侧端构成。外侧部活动度明显小于内侧部（X光动态摄影术显示）腕复合体的运动学o伸腕：-66.5%在桡腕关节 -33.5%在腕中关节p屈腕：-60%在腕中关节 -40%在桡腕关节o桡偏：-主要发生在腕中关节13腕复合体的运动学o伸腕时：-近侧列腕骨向背面旋转、向掌侧滑动 -远侧列尺侧部向背面旋转、向掌侧滑动 桡侧部向背面旋转、向背侧滑动p屈腕时：-方向相反14腕复合体的运动学o尺偏:-舟、月、三角骨转向尺侧，其近侧向桡侧滑动 -头状骨、钩骨转向尺侧，其近端向桡侧滑动腕复合体的运动学 p桡偏：-近排腕骨近端相对桡骨向尺侧滑动 -远排腕骨近端相对近排腕骨向尺侧滑动桡偏时桡侧腕骨顶住桡骨茎突桡偏主要发生在腕中关节钩骨和三角骨在桡偏时分开腕复合体的运动学o腕关节的位置对屈指肌的影响：-伸腕时手指屈曲 -充分屈腕时手指被动伸直（特别是食指）18C6脊髓损伤的患者可利用腕屈伸来驱动抓握动作腕复合体的运动学腕关节角度与握力的关系o腕伸肌的主要功能是维持腕关节背伸和稳定。用以拮抗指浅、深屈肌在屈指的同时产生屈腕的力矩。腕关节角度与握力的关系o当腕背伸35和桡偏5时屈肌腱的长度-张力关系处于最优化的状态，有利于产生最大握力。o握力在腕屈曲时明显减弱，如桡神经损伤时握力下降 1.屈腕时手指屈肌可收缩的幅度变小不能产生足够的张力。o握力在腕屈曲时明显减弱，如桡神经损伤时握力下降 2.被拉紧的手指伸肌腱，特别是指总伸肌，产生一个被动的伸指力矩，这对抗了部分的屈指力矩。腕复合体的运动学o控制手指的肌肉多数起自手以外的前臂或肱骨远端o腕关节的角度对手功能有影响o融合、疼痛或无力的腕关节往往影响手外在肌的最佳长度，从而影响手的功能腕复合体的运动学o日常活动要求腕关节：矢状面的活动度为45（屈510,伸3035）额状面的活动度为25（15尺侧偏和10桡侧偏）o严重的疼痛和关节不稳需要进行关节融合术时,通常固定为:1015伸和10尺偏位。腕管o结构：-腕骨沟 -腕横韧带（屈肌支持带）:桡侧端附着于舟骨结节和大多角骨结节 尺侧端附着于豌豆骨和钩骨钩 上缘正对着腕前皮肤的远侧横纹26腕管o内容物：指深、浅屈肌和拇长屈肌腱 正中神经o作用：对屈肌腱有约束和引导和保护作用掌骨和指骨的结构o掌骨和指骨都分为底、体和头o体的掌面纵向微凹，以容纳肌肉和肌腱o掌骨头粗大凸起（后结节是掌指关节侧副韧带附着点）o25掌骨底与腕骨形成腕掌关节，并相互形成关节o指骨拇指2块，其余各3块o远节指骨有粗隆（指髓附着处）手弓o两横弓：近横弓-由远侧列腕骨构成，稳定，关键结构为头状骨头状骨，被腕骨间韧带加强远横弓由各掌指关节组成，可活动，弓顶为2 2、3 3掌指关节掌指关节手弓o一纵弓：主要由第2、3指列组成，弓的近端稳固，远端可活动；弓顶为2 2、3 3掌指关掌指关节节腕掌关节o组成:-远侧列腕骨和掌骨底o特点：-第一掌腕关节活动度较大,灵活 -第二、三腕掌关节为稳定关节，形成中间柱 -第四、五为微动关节，可向中柱方向折叠 -第4、5腕掌关节活动能加深掌凹30第一腕掌关节的运动学p结构：-大多角骨 前后走向:长、凹-收展 内外走向:短、凸-屈伸-第一掌骨底 前后走向：长、凸 内外走向：短、凹 鞍状关节 p外展：-掌骨头转向前，掌骨底滑向后-前斜韧带、掌骨间韧带、拇收肌拉紧-拇长展肌为主动肌 o屈伸：第一掌骨底的凹对大多角骨的凸 屈-掌骨底凹面向尺侧滑动同时向尺侧转动 -合并轻度内旋：大多角骨的前槽引导掌骨向内侧旋转 -桡侧副韧带被拉紧 o屈伸：第一掌骨底的凹对大多角骨的凸伸-掌骨头和底均向外侧 -合并轻度外旋 -前斜韧带拉紧p转动可以从拇指的指甲可以观察到对掌时:大多角骨相对小多角骨内旋掌骨发生了45 60内旋掌指和指间关节也发生部分旋转 o对掌分两阶段：掌骨外展-掌骨屈曲和内旋对掌时:对掌位是拇指的稳定位，大部分韧带被拉紧对掌时小指的腕掌关节发生外旋 o对掌分两阶段：掌骨外展-掌骨屈曲和内旋掌指关节o构成：卵圆形的掌骨头-近节指骨底凹o特点：掌骨头顶圆凸，掌侧较平，关节软骨覆盖整个掌骨头和掌面的大部分 -长径（灰色)位于矢状向 -短径(红色)位于冠状面上掌指关节p自由度：屈伸、收展（中指称桡尺偏）o其稳定性与韧带系统有关：桡、尺侧副韧带 掌侧韧带和掌板其稳定性对手弓系统的稳定性很重要39掌指关节的关节运动学o主要运动:屈伸、内收和外展 -屈曲幅度由25指递增，90110 -在自然位时可被动过伸达3045 -内收外展各约20，2、5指活动度最大o附属运动:-在放松或半伸位可被动进行前后向、侧向和分离运动和轴向旋转运动 -这有助于抓握各种形状的物品 -示指和小指被动旋转最明显，约3040掌指关节的关节运动学o指骨滑动和转动的方向一致o屈曲约7090时最稳定：-侧副韧带拉紧；此时指骨底关节凹接触到掌骨头侧副韧带拉紧；此时指骨底关节凹接触到掌骨头掌面的平面部分掌面的平面部分o接近伸直位时侧副韧带松弛，附属运动明显拇指掌指关节o拇指掌指关节掌面有一对籽骨o拇指掌指关节的活动度较小 -屈60，过伸也较小o只有一个自由度：屈伸o内收外展有限，是由于侧副韧带的限制指间关节o属于滑车关节：近节指骨头为两个圆形的髁状被中间的沟分开 中节指骨底为两个凹，中间形成脊o只有一个自由度：屈伸 -近端指间关节屈曲达100 120 -远端指间关节屈曲70 90o滑动和转动的方向一致o过伸：远端关节可达30；近端轻微o2、5指屈曲时合并有轻度旋转，有利对指指间关节的运动学特征指间关节的运动学特征o掌板和侧副韧带形成一个稳固的解剖结构以容纳指骨头o侧副韧带束状部有限制收展的作用，附属部附着于掌板o侧副韧带在活动中张力适中指间关节的运动学特征指间关节的运动学特征o指间关节的稳定位为完全伸直位，此时掌板被拉紧o临床上需要固定时应固定于伸直位，防止掌板、指伸浅屈肌挛缩 o腕管:n尺侧囊:指深和指浅腱n桡侧囊:拇长屈肌腱46肌肉和肌腱 -屈肌腱屈肌腱屈肌腱o手指屈肌腱腱鞘：-指纤维鞘：增厚的深筋膜 附着于指骨侧缘和指间关节囊侧面 包埋在其内有一些分散的纤维称滑车滑车屈肌腱o手指屈肌腱腱鞘：-指滑膜鞘：在纤维鞘深面 双层盲管状，分脏壁两层 移行处形成 腱系膜 腱纽伸肌腱o伸肌支持带o六个隔室：1.拇长展、拇短伸 2.桡侧腕长、短伸 3.拇长伸 4.指总伸、示固伸 5.小指固有伸 6.尺侧腕伸49指背腱膜o三角形o包括横行纤维和斜行纤维o横行纤维垂直于伸肌腱，止于掌板；传递伸肌力到近节指骨近端，使之伸直o斜行纤维走向远端和内侧与中央束合并。手内肌通过斜行纤维合并到伸肌腱上，可帮助手指伸直指背腱膜拇长伸肌止点拇短展肌附着处 斜支持韧带 指背腱帽（斜纤维 横纤维）第一蚓状肌 指总伸肌 第一骨间背侧肌 蚓状肌o肌肉细长，产生较小的力，活动范围较大o起自指深屈肌腱o经掌骨深横韧带的掌侧再到掌指关节桡侧，远端融合到指背腱帽的斜行纤维上o能通过作用于指背腱膜的侧束和中央束完成伸指的功能o其作用为:伸指间关节，屈掌指关节 (因其经过掌指关节的掌面和指间关节的背面)骨间肌o骨间掌侧肌：4条，位于掌骨间隙掌侧 起自第2掌骨尺侧缘；第4、5掌骨桡侧缘 止于指背腱帽的斜行纤维 内收2、4、5指，屈掌指关节伸指间关节 第1骨间掌侧肌位于第一掌骨间隙 止于拇指近节指骨底尺侧缘和籽骨 屈拇掌指关节和使第一掌骨向中柱靠拢骨间肌o骨间背侧肌：4条，位于掌骨间隙背侧 起自15掌骨相对缘 经2、3指桡侧和3、4指尺侧 止于近节指骨底侧面和指背腱帽斜行纤维 外展2、4指，屈掌指关节，伸指间关节 其屈掌指关节的力矩大于蚓状肌（虽然其力臂小于蚓状肌）骨间肌手内外肌的相互作用o手内肌模式：掌指屈、指间伸o手外肌模式：掌指过伸、指间屈o功能性运动需要手内外肌互相配合o指背腱帽起到桥梁作用手的抓放动作o“放”的主动肌肉：指总伸肌和手内肌o蚓状肌在伸指时表现出更活跃的肌电活动o手内肌伸指的作用：-直接：拉动指背腱膜向近侧 -间接：屈掌指关节引起伸指，屈掌指 力矩对抗了指总伸肌引起的掌指过伸“放开手”的过程放的早期：指总伸肌收缩伸掌指关节中期：骨间肌和蚓状肌辅助伸指间关节，并防止掌指关节过伸蚓状肌蚓状肌 骨间肌骨间肌 桡侧腕屈桡侧腕屈肌肌 指总伸肌指总伸肌“放开手”的过程末期：肌肉继续收缩直到完全伸直（肌肉的红色的深浅表明肌肉收缩的强度）蚓状肌蚓状肌 骨间肌骨间肌 桡侧腕屈桡侧腕屈肌肌 指总伸肌指总伸肌神经 -桡神经o支配：肱三头肌 旋后肌 前臂伸肌群o感觉：手背桡侧半和桡侧半两个手指的近节皮肤60桡神经损伤的表现o不能伸肘o前臂旋后功能减弱o不能伸腕伸指o抬臂时出现垂腕畸形o支配的皮区感觉障碍，特别是虎口部位61正中神经o支配：指浅屈肌，指深屈肌桡侧半 拇长屈肌和旋前方肌 鱼际肌和桡侧两蚓状肌 o 感觉：手掌面桡侧、桡侧三个半手指掌面及指尖皮肤62正中神经受损的表现 o上臂：旋前功能障碍o旋前圆肌处：桡侧三指屈指肌力减弱o腕部：大鱼际萎缩、拇指不能对指 支配皮区感觉障碍63尺神经p运动：尺侧腕屈肌指深屈肌的尺侧半小鱼际肌第3、4蚓状肌骨间肌拇收肌拇短屈肌的深头64p感觉：手背尺侧1/2皮肤尺侧两个半指背面的皮肤手掌尺侧一个半指掌面皮肤小指远端两截手指为其单一感觉区尺神经损伤的表现o屈腕能力减弱，手偏向桡侧o小鱼肌萎缩，拇指不能内收o“爪形手”o第25指不能做收展动作，不能夹紧纸片o皮支分支区域感觉障碍，尤以小指末端最为显著65 手部常见畸形的形成机理66拇指的Z字畸形o类风湿可引起拇指Z字畸形 -腕掌屈曲内收（鱼际肌痉挛）鱼际肌痉挛）-掌指关节过伸 -指间关节屈曲（因拇长屈肌被动张力提高）o因类风湿是慢性过程，腕掌关节结构复杂使关节置换术难以成功掌指关节的掌侧脱位o掌侧脱位的机理：握拳时屈指肌腱对滑车和掌板有一个掌向的作用力，类风湿时可造成侧副韧带的断裂指骨掌侧脱位手弓塌陷o临床处理：保护关节，关节置换掌指关节尺侧偏移o指背腱帽横行纤维断裂后失去维持伸指肌腱中心位置的能力，而使其出现尺侧偏移产生尺偏的扭矩使尺偏越来越加重 桡侧副韧带断裂 近节指骨尺侧脱位o治疗关键：降低尺偏力-使用支具和健康教育；肌腱转移术（把伸指肌腱置于掌指关节前后向轴的桡侧）天鹅颈畸形o表现：近端指间关节过伸 远端指间关节屈曲o机理：手内肌纤维变性和挛缩、近端指间关节掌板病损近端指间关节过伸指伸肌腱两侧束向背侧呈弦状近端指间关节伸指力臂增大加重过伸指深屈肌被动张力增高远端指间关节屈曲o治疗：支具和外科矫形 扣眼畸形o表现：-近端指间关节屈曲，远端指间关节过伸o机理：-因近端指间关节慢性滑膜炎引起中央束断裂，两侧束滑向掌侧，使伸肌的力学机制发生改变，其作用变成屈曲近端指间关节 -远端指间关节因侧束的拉力而过伸o治疗：支具，手术修复中央束，两侧束复位术。韧带损伤严重则无手术意义。扣眼畸形o治疗：支具，手术修复中央束，两侧束复位术。韧带损伤严重则无手术意义。o早期阶段（03W）：促进愈合 减轻疼痛 控制水肿 防止并发症 维持关节活动范围 预防粘连和畸形74手康复的目标和原则o中期（39W）：增加关节活动度 增加肌腱和神经滑动 改善关节活动度 防止软组织挛缩75o后期（9W）：最大程度地提高关节活动度 增强肌力 控制疤痕 减轻新生组织敏感 增强手眼协调 灵巧性 持久力 恢复日常生活及工作能力76 第二节第二节 上肢功能评定上肢功能评定内容contentsp主观资料收集 1.症状和现病史 2.过去史 3.职业和生活史 4.社会/家族史p客观资料收集 1.观察 2.检查78内容contentsp评定 1.肌肉功能评定 2.关节活动度评定 3.感觉功能评定 4.手操作功能评定79主观资料收集p症状：-疼痛？麻木？关节僵硬？-部位？范围？程度？频率？昼夜变化？-症状之间的相互关系 -减轻和加重的原因 -症状与运动的关系 -全身状况：消瘦、发烧、疲劳、焦虑、抑郁、压力？80主观资料收集p病史：-什么时候受伤、得病、手术？-接受过什么治疗81 o过去史：-以前得过什么病？-以前是否出现同样症状?-诱因是什么?-持续多久?-用药情况？类固醇、抗凝药等82 p3.职业和生活史：-是否需要重复性手部和腕部动作和承受较大的压力？-生活方式是否改变？-有何爱好？83 p4.社会/家族史：-患者年龄、职业、家庭情况 -休闲活动 -经济情况、获得赔偿的可能性 -家族中是否有同样的问题？-是否有遗传病？84客观资料收集o观察：-肢体是否对称、缺如？-是否肿胀、肌肉萎缩？-是否畸形：垂腕、爪形手、天鹅颈畸形.?-有无伤口、瘢痕？-皮肤营养状况如何？-姿势如何？85 触诊o触诊：腕部触诊的常用姿势 o触诊部位：-腕、手，必要时：颈椎、胸椎、肩、肘等o触诊内容：-局部温度 -局部湿度的改变 -肿胀或渗出 -囊肿、结节、条索状改变、疤痕等 -触痛部位，包括骨、韧带、肌腱、腱鞘、扳机点、和神经 神经触诊和叩诊部位o肩胛上神经-肩胛上缘的肩胛上凹处o臂丛-颈后三角胸锁乳突肌下三分之一处o肩胛背神经-肩胛内缘中部o正中神经-肘窝处二头肌腱内侧 腕部掌长肌腱和桡侧腕屈肌腱之间88 神经触诊和叩诊部位o桡神经-桡神经沟处 前臂肱桡肌与桡侧腕屈肌之间和鼻烟窝处o尺神经肘关节内侧尺神经沟 腕节尺侧腕屈肌腱桡侧89腕骨的触诊部位o 腕骨的体表位置o在手背可以摸到的 结构舟骨躺在鼻烟窝底部,其远侧为舟骨大小多角骨关节间隙o 具体方法：头状骨的体部很容易在腕部背面的正中的凹陷摸到腕中关节可在舟骨和大小多角骨的间隙触摸到屈腕时可在背侧摸到月骨的后角和头状骨的头三角骨在“尺侧鼻烟窝”底部，紧邻尺骨茎突腕关节尺偏时“消失”，其远侧为钩骨o钩骨钩可在豆骨与第二 掌骨头连线上，离豆骨 2cm处摸到关节生理运动检查-主动和被动o在活动中注意观察：-运动的质量 -活动度 -活动过程疼痛的情况 -活动过程和终末所遇到的抵抗 -是否引起肌肉痉挛在活动前检查者把患者的肢体摆放在可能引起症状的姿势上，让患者进行活动94为了进一步确定引发症状的部位，可要求患者：-重复多次的运动 -两个动作联合起来：如桡腕关节屈伸的同时进行桡尺偏 -维持在某个角度上 -重复受伤时的动作95关节附属运动检查o观察和记录：-活动质量 -活动范围 -是否抵抗 -疼痛情况 -肌肉痉挛 等情况 o检查的范围：桡腕关节的活动：-固定桡骨活动舟骨 -固定桡骨活动月骨 -固定尺骨活动三角骨 o检查的范围：腕中关节尺侧部的活动：-固定三角骨活动钩骨 -固定三角骨活动豆骨腕中关节桡侧部的活动：-固定舟骨活动大小多角骨o检查的策略：在检查附属运动时可改变：-用力的速度 -用力的方向 -用力点 -关节的姿势主动活动同时进行被动附属运动主动活动同时进行被动附属运动 Mobilizations with movement（MWMs）前臂旋前旋后：-患者主动旋转前臂 -检查者在尺骨的远端施与后向/前向的力 -如果旋后活动度增加或疼痛减轻即为阳性，提示该关节有异常。如：当患者主动旋后时，检查者在尺骨远端 施加后前向的力。o腕关节：-患者主动屈伸腕关节 -检查者对腕骨施加侧向的力 -如果活动度增加或疼痛减轻即为阳性 提示该关节有异常。如：当患者主动伸腕时给予腕骨一个尺侧的力。o指间关节：-患者主动屈伸指间关节 -检查者对关节的末端施与侧向滑动的力 -如果活动度增加或疼痛减轻即为阳性，提示该关节有异常。特殊检查oWatsons scaphoid shift test 方法：-被动尺偏和轻度伸腕 -从前向后滑动舟骨 同时桡偏和屈曲腕关节 阳性：-引起舟骨后向半脱位或疼痛 意义:舟骨不稳The Watsons test.o月三角关节触诊试验 方法：-一手的食指和拇指捏住月骨,-另一手捏住三角骨,-相对错动 阳性：不稳或疼痛 意义:检查月三角关节不稳 Midcarpal test:腕中关节试验 方法：牵拉和屈曲腕关节时对舟骨施加前后向的力 阳性：引起疼痛 意义：提示桡骨、舟骨、月骨和头状骨间不稳o指浅屈肌试验 方法：-检查者抓住患者的三个手指于伸直位 -患者屈曲余下手指的掌指和近端指间关节 意义：远端指间关节出现屈曲则提示指浅屈肌无力，手指无法屈曲则提示指深屈肌和指浅屈肌均无力106Finkelstein试验：方法：-屈肘时拇指屈曲于掌心位置、-其余四指握住拇指 -伸肘并桡偏腕关节 阳性：引起腕部桡侧疼痛，疼痛可向前臂放射 提示：提示桡骨茎突狭窄性腱鞘炎。107oTinels 征：方法：-由远到近沿神经走行敲击 -直到出现神经支配区放射状针刺感 意义：-最远点为神经轴突生长区或神经受卡压处。108oAllen试验：方法：-患者用力握拳，-检查者同时按压前臂远端尺、桡动脉，令病人伸直手指，此时手部苍白，患者感到手部发烫 -放开尺动脉，-重复上述试验，放开桡动脉 109oAllen试验：阳性：10s手掌颜色仍为苍白为阳性 意义：提示该血管闭塞，手掌侧支循环不良110pPhalans 征：方法：-前臂旋前，双侧手背互相贴近，屈腕1minp反 Phalans 征：方法：-患者握拳伸腕 -检查者压住腕管1min引起正中神经支配区 阳性：引起正中神经支配区麻木疼痛、感觉异常 意义：提示腕管综合征鉴别性的检查o桡尺远端关节还是桡腕关节？-在桡尺远端关节处施加旋前/后的力（+）-固定前臂远端在手部施加旋前/后的力（）则提示桡尺远端关节的问题112o韧带：-在韧带受到牵拉或受到挤压时出现疼痛 -疼痛出现在关节活动的末端 -主动、被动运动和抗阻运动疼痛均会出现113o肌肉或肌腱：-疼痛可因该肌主动运动诱发，抗阻运动时加剧 -向相反方向活动到一定角度时亦可诱发114肌肉检查Muscle testso包括：-肌肉体积 -徒手肌力检查 -握力、捏力检查 -肌腱长度肌肉体积检查o测量臂、前臂围，左右对照o利手比非利手粗肌力检查o徒手肌力检查应包括：-肘屈伸 -前臂旋前旋后 -腕屈伸、桡尺偏 -拇屈伸、内收外展、对掌 -手指屈伸、内收外展 -肩关节的肌肉应单个检查 握力p方法：-肩关节自然位 -屈肘90 -腕关节背015 -手把使用第二档位 -测三次取均值 -进行左右对照 捏力o方法：-测三次取均值-分别测对指、侧捏、三指捏的捏力-进行左右对照 肌肉长度Muscle lengthoTenodesis effect：肌腱张力平衡 手外在屈曲肌与外在伸指肌腱长度的平衡应是腕屈曲时手指伸直，而腕背伸时手指弯曲手内肌紧张度oIntrinsic muscle tightness 手内肌紧张度检查-正常：掌指关节维持在伸位能同时屈曲指间关节-异常：只有在屈曲掌指关节时才能屈指肌肉长度oExtrinsic muscle tightnesso手外肌紧张度检查：-如屈掌指关节时屈指活动度减少 即为伸肌紧张 -在伸掌指关节时伸指活动度减小 即为屈指肌紧张 关节活动度测量o一般关节量角器测量o转矩角测量 外力-ROM曲线图 123总主动活动度（TAM）oTAM：总主动活动度 -掌指、近远端指间关节主动屈曲之和减去其伸直受限的角度之和手总主动活动度（TAM）o总主动活动度=各关节屈曲度之和-各关节伸直受限度之和oTAM=（MP+PIP+DIP）-（MP+PIP+DIP）分级评分内容优4活动范围正常。良3TAM 健侧的75%可2TAM 健侧的50%差1TAM 健侧的50%运动功能评估 其他ROM的测量方法o虎口宽度：-拇指间关节到掌横纹桡端的距离，包括外展和伸 -男5cm、女4.5cmo总跨度 拇指小指尖的距离 其他ROM的测量方法o拇指对指功能 -指尖触摸其他手指指尖和第五指指根分别记1-5分感觉检查2.触压觉检查：SW尼龙单丝法记录颜色单丝号 意义 绿色1.652.83正常 蓝色3.223.61轻触觉减弱 紫色3.844.31保护感减弱 红4.566.65丧失保护感6.65无法测试功能性活动 Functional ability o观察范围：-使用电脑 -使用工具 -书写、扣纽扣、系鞋带等 o观察内容：在上述活动中的表现：-力量性抓握：钩状抓握、圆柱状抓握、握拳、球状抓握 -指腹捏、指尖捏、侧捏、三指捏功能性活动 Functional ability o手的精细及协调性检查：包括手的感觉、速度、感知及运动等素质-The Purdue pegboard test：计时Purdue钉板坚持-Nine-hole Peg test 记时九孔板试验功能性活动 Functional ability oMinnesota rate of manipulation test：明尼苏达操作试验：-通过一系列的操作来评估粗大和精细运动的协调性功能性活动 Functional ability oMoberg pick up test：九个标准化的物品 要求：-尽可能快地捡起放在盒子里 -睁眼和闭眼对照 意义：-检查精细运动及手部感觉功能性活动 Functional abilityFunctional ability oJebson-Taylor hand function test：包括七个分测验，如：翻转卡片 书写 模仿进食等第三节第三节 常用治疗方法常用治疗方法135常用治疗方法o体位摆放o被动运动o主动运动o压力治疗o感觉重塑训练o矫形器的应用o肌内效贴扎技术o计算机辅助训练体位摆放136137被动运动o被动活动o向心性按摩o软组织牵伸138 粘连及挛缩部位的鉴别牵伸治疗前需明确粘连的部位，以便牵伸应力作用于粘连部位牵伸治疗前需明确粘连的部位，以便牵伸应力作用于粘连部位牵伸方法139主动运动o肌腱滑动练习o维持和增大关节活动度练习o增强肌力练习o改善协调性练习140肌腱滑动练习141维持和增大关节活动度o改善肩、肘关节活动度142维持和增大关节活动度o改善腕关节活动度143维持和增大关节活动度o改善MCP关节屈曲和对指练习144增强肌力练习n橡皮泥 o骨间肌肌力训练o蚓状肌和鱼际肌肌力o外在肌肌力训练o握力训练145增强肌力练习n变形球 o全拳o勾拳o侧捏o三指捏o对掌146增强肌力练习n弹力治疗带o腕伸肌肌力训练 o腕屈肌肌力训练o拇伸肌及拇外展肌肌力训练 o拇指对掌肌肌力训练147增强肌力练习n弹力治疗带o指伸肌肌力训练 o指屈肌肌力训练o骨间肌肌力训练o蚓状肌肌力训练148149协调性障碍o上肢的粗大运动练习u折叠衣服u推移物品u举球投篮u太极拳u擦拭墙壁或窗户协调性障碍o手的精细运动练习u9孔插板游戏u串珠子游戏u用镊子/筷子夹捏小物件u打绳结u翻书u点钞 150压力治疗o橡皮筋或弹力带o弹力指套或手套151感觉重塑训练o感觉再教育l安全教育l保护觉训练l触觉训练o脱敏技术l宣传教育l材质刺激法152 第四节 上肢矫形器的应用 153 o矫形器（orthosis)是一种利用力学原理作用于人体用以预防和纠正畸形或促进组织愈合的一种体外装置。o别名：支具（splint）、夹板（brace）、辅木等矫形器的作用1.稳定和支持：-限制关节的异常活动或运动范围、稳定关节、减轻疼痛2.固定和保护，促进促进组织愈合 -骨折 -韧带损伤 -关节脱位 3.预防和纠正畸形：童骨和关节畸形 4.拉伸挛缩的组织，提高关节活动度5.提供活动的动力替代无力的肌肉158 6.减轻承重 减少肢体或躯干骨、关节长轴的承重 7.补高，使肢体等长，骨盆平衡，改善步态8.使足部均匀受力上肢矫形器的应有实例o肩关节半脱位-肩吊带/肩部矫正带 结构：-肩部固定带：肩垫和腋带 -袖套 材料：-皮革、高密度海绵垫、帆布带、橡皮带 D形扣、魔术贴、铆钉等 161上肢矫形器的应有实例o肩关节半脱位-肩吊带/肩部矫正带 使用：白天活动时穿戴，卧床时可以摘除。162骨折o肱骨中段骨折：肱骨筒状矫形器：结构：-完整的圆筒状 -上至肩峰，下后方至鹰嘴，下前方至肘横纹 材料：-低温热塑板、魔术贴、D形环、帆布带163骨折o肱骨中段骨折：肱骨筒状矫形器：用法：-持续穿戴到骨折愈合 -不能用吊带托住肘部 -尽早活动肩及肘部164 o肘部骨折-肘部矫形器：静止型：稳定骨折的外固定 23周后，开始活动 4周后白天开始去矫形器活动 活动型：配合内固定使用165 o前臂中段骨折：前臂管型矫形器 结构：前臂管型矫形器 半旋前位 使用：持续穿戴 活动肩、肘、腕、指166 o桡、尺骨下端骨折 结构：-管状腕部矫形器：未手术 -掌侧腕部矫形器：配合手术使用-colles骨折：腕屈曲20、尺偏510 -smith骨折：腕关节背伸位 使用：-持续穿戴 -肘、指、拇指自由活动167 腕骨骨折o舟骨骨折-长“人”字矫形器：结构：-管型 -腕中立并桡偏10 -固定拇指腕掌关节和掌指关节于对掌位 使用：-持续穿戴 -拇指指间关节自由活动168 o其他腕骨骨折-腕部矫形器 结构：-掌侧或管型 -固定腕关节 于功能位169掌骨骨折o掌骨底骨折-腕部矫形器o掌骨干骨折-掌部矫形器o掌骨颈骨折-掌指矫形器170 o第一掌骨骨折-短“人”字矫形器 结构：-掌部及第一掌指关节固定 -手掌和拇指部分均为管型171 指骨骨折o近节指骨骨折：掌指矫形器 -固定掌指关节于屈曲90，或 掌指关节屈曲45、PIP屈曲90o 中节指骨骨折掌侧成角者：-PIP伸直位、DIP屈曲30位固定；背侧成角者:-IP伸直位固定172 指骨骨折p远节指骨骨折:-IP伸直位固定。固定时间：46周173疼痛o网球肘-弹性前臂护套 结构：-低温板长为前臂1/4，包裹桡侧 -橡皮筋做固定带 使用：-佩戴在前臂直径最大处伸肌的位置上 而不是疼痛部位 -活动时使用 174 o腕管综合征-腕中立位矫形器 结构：-腕中立位 使用：-功能性活动时 -夜间175神经损伤神经损伤176 关节活动受限或僵硬关节活动受限或僵硬 177水温箱免压垫（海绵）低温热塑板剪刀裁剪刀绘图工具设备与工具设备与工具低温热塑矫形器的制作尼龙搭扣 取肢体纸样 矫形器塑形 半成品修整 附件制作与安装穿 戴制作步骤制作步骤力学原则固定相临的正常关节可提高支具对僵硬关节的矫正力当三个关节都僵硬时，外力同时作用于三个关节 当僵硬关节远端的关节正常时，作用力则只作用于障碍关节。o牵引力必须垂直于 被作用的肢体长轴牵引力必须垂直于被作用关节的活动轴随着被作用关节活动度的改变要对牵引支架的长度做相应的调整186第五节 循证医学治疗范例o强制性使用o上肢机器人强制性使用o定义o作用机制o治疗方法限制健肢使用塑形训练行为技术187上肢机器人o治疗特点可以长期、稳定地重复训练。可以实时记录详实的治疗数据及图形，提供客观、准确的治疗和评价参数。提供实时反馈、远程训练等。趣味性强。188