急性百草枯除草剂中毒临床路径.doc

急性百草枯除草剂中毒临床路径
一、急性百草枯除草剂中毒临床路径和标准治疗流程
（一）适用对象
第一诊断为急性百草枯除草剂中毒患者（无ICD－10编码？？除草剂意外中毒 (T60.351)）
（二）诊断依据
《临床诊疗指南－急诊医学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）
1. 病史：短时间接触（经消化道、静脉注射等）百草枯除草剂。
2. 临床表现：出现消化系统、呼吸系统和肾脏等多个脏器损伤的临床表现。
消化系统：口腔烧灼感，口腔、食管黏膜糜烂溃疡、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、呕血、便血等。严重者出现中毒性肝病、肝功能异常。
呼吸系统：大量摄入的患者常在短期内出现呼吸困难，肺水肿，因ARDS而死亡。非大量摄入或经皮缓慢吸收者多呈亚急性经过，于2～3周出现呼吸困难，因严重的肺纤维化死于肺功能衰竭。部分患者可发生气胸、纵隔气肿等并发症。
肾脏：血BUN、Cr升高，常在一周内出现急性肾功能衰竭。
3. 药物浓度测定：血浆百草枯浓度、尿百草枯测定（定量、定性）（有条件）。
4. 排除疾病：除虫菊酯、氨基甲酸酯杀虫剂等农药中毒。
（三）分级标准
（1）轻度中毒
1. 病史：百草枯摄入量<20mg／kg
2. 临床表现：以黏膜烧灼，消化道症状为主，脏器损害不明显。
（2）中重度中毒
1. 病史：百草枯摄入量20－40mg／kg
2. 临床表现：除消化道症状外，患者出现多个脏器受损表现：1-4天内出现肾功能、肝功能损伤，数天－2周出现呼吸衰竭。
（3）暴发型中毒
1. 病史：百草枯摄入量>40mg／kg
2. 临床表现：出现严重的消化道症状，1-4天出现严重的多个脏器衰竭而死亡。
（四）治疗方案的选择
《临床诊疗指南－急诊医学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009）
1.尽早阻止毒物继续吸收：洗胃、灌入吸附剂、导泻。
2.清除已吸收的毒物：血液灌流或／和血液透析。
3.防止毒物损伤：糖皮质激素、免疫抑制剂、还原型谷胱甘肽、大剂量维生素C。
4.防治并发症
（五）标准住院日：（轻度中毒）14天 ，中－重度中毒 （10-14天）
（六）进入路径标准
1.第一诊断符合急性百草枯除草剂中毒；
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
3.有明显影响急性百草枯除草剂中毒常规治疗的情况（如出现严重脏器衰竭），不进入急性有机磷杀虫剂中毒临床路径。
4.口服剂量>40mg/kg(暴发型)，不进入路径。
（七）退出临床路径
患者出现以下情况之一时，应退出临床路径：
1.在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的；
2.在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的
3.发现患者因诊断有误而进入临床路径的。
（八）急诊检查项目
1.血常规、尿常规、粪便常规
2.血糖、肝肾功能、心肌酶谱、电解质、血气分析、血型、凝血功能。
3.心电图、胸部CT。
4.血、尿百草枯浓度测定。
（九）急诊抢救
1.尽早阻止毒物继续吸收：洗胃、灌入吸附剂、导泻。
2.尽早清除已吸收的毒物：血液灌流或／和血液透析。
3.监测生命体征：意识、呼吸、脉搏、血压体温等。
（十）选择用药
1.防止毒物损伤：糖皮质激素（甲强龙）、免疫抑制剂（环磷酰胺）、还原型谷胱甘肽、大剂量维生素C。
甲强龙：甲强龙500mg×3天＋甲强龙120mg×3天＋甲强龙80mg×3天，后逐渐减量
环磷酰胺：10mg/kg/d×3天
维生素C：10g/d×14天 ，
还原型谷胱甘肽：1200mg/d×14天
2.防治并发症：出现口腔，消化道黏膜灼伤、溃疡患者可考虑使用抗生素；维持水电解质平衡；给予胃黏膜保护剂（H2受体阻断剂或质子泵抑制剂）。
（十一）出院标准。
1.精神、食欲正常。
2.重要脏器功能基本正常（呼吸系统：静息状态下血气分析：PaO2≥70mmHg；肺纤维化基本稳定，不再进展；肝肾功能基本恢复正常）。
（十二）变异及原因
1.伴有影响本病治疗效果合并症，需要进行相关诊断和治疗，导致住院时间延长。
2.病情危重，出现严重的呼吸循环衰竭，转入相应路径。
3.病情危重，出现急性肾衰竭、肝功能衰竭，需行血液净化或人工肝治疗，转入相应的路径。
4.常规治疗无效或加重，转入相应路径。

急性百草枯除草剂（轻度）中毒临床路径表单
适用对象：第一诊断为急性百草枯除草剂中毒
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：3-14天

时间
急诊抢救室处理
主要
诊疗
工作
□ 询问病史及体格检查
□ 进行病情初步评估，病情严重度分级
□ 完善常规检查，并鉴别诊断
□ 确定治疗方案
重
点
医
嘱
□ 监测生命体征
□ 清除毒物（洗胃、 灌入吸附剂、导泻 ）
□ 血常规、尿常规、粪常规
□ 血糖、肝肾功能、心肌酶谱、电解质、血气分析、血型、凝血功能
□ 胸部CT、心电图
□ 血液灌流
□ 糖皮质激素（甲强龙）、免疫抑制剂（环磷酰胺）、还原型谷胱甘肽、大剂量维生素C
□ 有误吸者给予抗感染、维持水电解质平衡
主要
护理
工作
□ 观察患者情况、监测生命体征
□ 静脉取血
□ 用药指导
□ 协助患者完成实验室检查及辅助检查
病情变异记录
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名

时间
住院第1～3天
住院期间
主要
诊疗
工作
□ 询问病史及体格检查
□ 进行病情初步评估，病情严重程度分级
□ 明确诊断，决定诊治方案
□ 开化验单
□ 完成病历书写
□ 上级医师查房
□ 评估辅助检查的结果
□ 病情评估，根据患者病情调整治疗方案，处理可能发生的并发症
□ 观察药物不良反应
□ 住院医师书写病程记录
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 急诊科护理常规
□ 一～三级护理（根据病情）
□ 告病危
□ 口腔护理（经口）
□ 心电、血氧饱和度监测 (必要时)
□ 糖皮质激素、免疫抑制剂、还原型谷胱甘肽、大剂量维生素C
□ 输液维持水电解质平衡
□ 使用PPI或
临时医嘱：
□ 导泻（经消化道中毒）
□ 血常规、尿常规、大便常规
□ 肝肾功能、电解质、血气分析、心肌酶谱、
□ 心电图、胸片
□ 血液灌流
长期医嘱：
□ 急诊科护理常规
□ 一～三级护理常规（根据病情）
□ 血氧饱和度监测
□ 糖皮质激素、还原型谷胱甘肽、大剂量维生素C
□ 输液维持水电解质平衡
□ 根据病情调整药物
临时医嘱：
□ 对症治疗
□ 复查血常规、肝肾功能、血气分析、血糖胸部CT
□ 异常指标复查
主要
护理
工作
□ 介绍病房环境、设施和设备
□ 入院护理评估，护理计划
□ 观察患者情况
□ 静脉取血，用药指导
□ 协助患者完成实验室检查及辅助检查
□ 观察患者一般情况及病情变化
□ 观察疗效及药物反应
□ 疾病相关健康教育

病情变异记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名

时间
出院前1-3天
住院第3-14天
（出院日）
主要
诊疗
工作
□ 上级医师查房
□ 评估治疗效果
□ 确定出院日期及出院后治疗方案
□ 完成上级医师查房记录
□ 完成出院小结
□ 向患者交待出院后注意事项
□ 预约复诊日期

重点
医嘱
长期医嘱：
□ 基本同前
□ 根据病情调整
临时医嘱：
□ 复查血常规、肝肾功能、血气分析、血糖、胸部CT
出院医嘱：
□ 门诊随诊（30d、60d、180d）
主要
护理
工作
□ 观察患者一般情况
□ 观察疗效、各种药物作用和副作用
□ 恢复期心理与生活护理
□ 出院准备指导

□ 出院注意事项
□ 帮助患者办理出院手续
□ 出院指导
病情变异记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
转诊记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名

急性百草枯除草剂（中－重度）中毒临床路径表单
适用对象：第一诊断为急性百草枯除草剂中毒
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：3-14天

时间
急诊抢救室处理
主要
诊疗
工作
□ 询问病史及体格检查
□ 进行病情初步评估，病情严重度分级
□ 完善常规检查，并鉴别诊断
□ 确定治疗方案
重
点
医
嘱

□ 监测生命体征
□ 清除毒物（洗胃、 灌入吸附剂、导泻 ）
□ 血常规、尿常规、粪常规
□ 血糖、肝肾功能、心肌酶谱、电解质、血气分析、血型、凝血功能
□ 胸部CT、心电图
□ 血液灌流
□ 糖皮质激素（甲强龙）、免疫抑制剂（环磷酰胺）、还原型谷胱甘肽、大剂量维生素C
□ 有误吸者给予抗感染、维持水电解质平衡
主要
护理
工作
□ 观察患者情况、监测生命体征
□ 静脉取血
□ 用药指导
□ 协助患者完成实验室检查及辅助检查
病情变异记录
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名

时间
住院第1～3天
住院期间
主要
诊疗
工作
□ 询问病史及体格检查
□ 进行病情初步评估，病情严重程度分级
□ 明确诊断，决定诊治方案
□ 开化验单
□ 完成病历书写
□ 上级医师查房
□ 评估辅助检查的结果
□ 病情评估，根据患者病情调整治疗方案，处理可能发生的并发症
□ 观察药物不良反应
□ 住院医师书写病程记录
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ EICU护理常规
□ 告病危
□ 口腔护理（经口）
□ 留置导尿
□ 心电、血氧饱和度监测
□ 糖皮质激素、免疫抑制剂、还原型谷胱甘肽、大剂量维生素C
□ 输液维持水电解质平衡
临时医嘱：
□ 血常规、尿常规、大便常规
□ 肝肾功能、电解质、血气分析、心肌酶谱、
□ 心电图、胸片
□ 血液灌流
长期医嘱：
□ EICU护理常规
□ 告病危
□ 口腔护理（经口）
□ 留置导尿
□ 心电、血氧饱和度监测
□ 糖皮质激素、还原型谷胱甘肽、大剂量维生素C
□ 输液维持水电解质平衡
□ 根据病情调整药物
临时医嘱：
□ 对症治疗
□ 复查血常规、肝肾功能、血气分析、血糖胸部CT
□ 异常指标复查
主要
护理
工作
□ 入院护理评估，护理计划
□ 观察患者情况
□ 静脉取血，用药指导
□ 协助患者完成实验室检查及辅助检查
□ 观察患者一般情况及病情变化
□ 观察疗效及药物反应
□ 疾病相关健康教育

病情变异记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名

时间
出院前1-3天
住院第3-14天
（出院日）
主要
诊疗
工作
□ 上级医师查房
□ 评估治疗效果
□ 确定出院日期及出院后治疗方案
□ 完成上级医师查房记录
□ 完成出院小结
□ 向患者交待出院后注意事项
□ 预约复诊日期

重点
医嘱
长期医嘱：
□ 基本同前
□ 根据病情调整
临时医嘱：
□ 复查血常规、肝肾功能、血气分析、血糖、胸部CT
出院医嘱：
□ 门诊随诊（30d、60d、180d）
主要
护理
工作
□ 观察患者一般情况
□ 观察疗效、各种药物作用和副作用
□ 恢复期心理与生活护理
□ 出院准备指导

□ 出院注意事项
□ 帮助患者办理出院手续
□ 出院指导
病情变异记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
转诊记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名