MRU成像技术和临床应用.doc

MRU成像技术和临床应用
John R. Leyendecker, MD; Craig E. Barnes, MD; Ronald J. Zagoria, MD

磁共振尿路成像（MRU）是一组成像技术，可无创性的评价尿路的病变。临床上，MRU用于评价可疑的尿路梗阻、血尿和先天畸形，以及术后解剖的改变，特别在儿童、怀孕患者，及需要避免辐射的情况。最常用的MRU技术可分为两类：静态液体MRU（简称静态MRU）和动态排泄期MRU（简称排泄MRU）。静态MRU采用重T2加权技术获得静态下的尿路影像，能够连续的重复使用（电影MRU）来更好显示尿路的全貌从而发现狭窄的部位，这项技术在集合系统扩张或梗阻的患者中应用得非常成功。排泄MRU用于经静脉注射造影剂后获得增强的排泄期影像。但要求患者肾功能良好，能够正常排泄和分泌造影剂。做排泄性MRU前的尿路准备也很重要，这能更好显示无扩张的集合系统。临床上，一般将静态和排泄MRU与传统的MRI一起应用来综合评价尿路情况。对MRU检查影像的观察要求医师对此项技术的缺点和伪影要非常熟悉。

概述
已经发展的尿路成像的技术有多种，其中只有CTU和MRU能够全面的综合评价尿路集合系统、肾实质和周围结构。虽然CTU在空间分辨率、组织分辨率和肾脏解剖的显示方面已接近极致，但MRU是一项更新的技术。MRU是一组能够无创性提供全面和特异的尿路检查的影像技术而且无辐射。但同时，MRU的局限性和缺点是对钙化不敏感，成像时间长，对移动敏感，（与CT和X线比较）空间分辨率低。在本文中，我们回顾最常用的MR尿路成像技术，并讨论与MRU有关的特殊情况（如儿童患者、怀孕患者，肾功能不全、3T成像）。此外，我们还讨论MRU的临床应用范例，关于尿路结石性和非结石性的尿路梗阻、血尿、先天畸形，以及手术前后的评价。我们也讨论这项技术的局限性和常见伪影。

MRU技术
最常用的MRU技术可分为两类：（a）静态液体MRU（也称为静态MRU、T2加权MRU，或MR水成像）；（b）动态排泄期MRU（也称为增强T1加权MRU）。

静态液体MRU
T2加权技术是最先采用的MR尿路成像方法。静态MRU将尿路当作一个装有静态液体的容器，采用T2加权技术利用液体长T2驰豫时间的特性来显像。因此，静态MRU尿路成像技术类似MRCP，屏气T2加权MRU可用于厚层单激发快速自旋回波技术或类似的薄层技术（如驰豫增强半傅立叶快速采集、单激发快速自旋回波，单激发双回波）。背景组织的信号强度可通过回波时间和脂肪抑制来调节。三维呼吸门控序列应用于获得薄层数据，经后处理获得尿路的容积显示（VR）或最大密度投影（MIP）。重T2加权静态MRU类似传统的排泄性尿路造影，用于快速确定尿路梗阻。可是，确定梗阻原因常常需要额外的序列（图1）。静态MRU不需要对比剂，因此可用于显示肾功能不齐的尿路梗阻。

图1 53岁，男性，前列腺癌淋巴结转移。（a）冠状位静态MRU显示右侧输尿管远端梗阻（箭头）。（b）冠状位单激发快速自旋回波图像显示增大的前列腺和转移的淋巴结（箭头）是导致输尿管梗阻的原因。

静态MRU采用单激发快速自旋回波序列，扫描时间1-2s，在短时间内连续获得多幅图像，以电影方式显示。这个成像序列保证双侧输尿管全程处于扩张状态，有利于判断固定性的狭窄或直立扩张的输尿管节段（图2，电影1），可有效的用于明确尿路狭窄的存在。但用电影模式显示静态MRU时，在采集间隔应该留5-10s，以避免组织的射频饱和效应，这会使图像信号丢失。因为电影MRU快速并易于执行，我们使之作为MRU扫描协议常规部分。

图2 电影MRU静态液体技术显示全部输尿管的重要性。（a）冠状位厚层MRU序列，来自52岁男性，血尿，输尿管形态显示不佳。（b）冠状位厚层MRU采用同一个序列，采用多个连续厚层采集，输尿管形态显示得到改善（箭）。

因为静态MRU依赖集合系统内的尿液成像而不是肾脏的排泄功能，因此钆剂缩短T2的效应可成功应用于静态MRU，获得对比剂的排泄期图像（图3）。它非常适合扩张、梗阻的患者（图4，电影2）。对于尿路无扩张的患者，使用水化、利尿剂，或加压等方法，可增加尿路内的尿液容量，改善MRU影像质量，因此，无论是正常还是异常的尿液充盈的结构均可用静态MRU干预。对于无扩张的患者，MRU检查前应静脉水化（使用利尿剂），这个方法优于口服水化。此外，采集层面的选择或后处理容积重建可以帮助消除肠管或其它有液体充盈的结构器官的干扰。但在我们的研究所，我们不采用加压方式。

图3 T2加强MRU 钆对比剂排泄的效果。冠状位排泄期单激发快速自旋回波MRI，静注钆对比剂后成像，显示低信号的尿液（箭），与对比剂缩短T2的效果有关。

排泄性MRU
排泄MRU非常类似CTU和传统的静脉尿路造影。静脉注射钆类对比剂，在排泄期采集集合系统影像。由于钆可以缩短T1驰豫时间，在T1加权上获得高信号的图像。对比剂常用的标准剂量为0.1mmol/kg，静脉注射后对比剂很快聚集在尿液中，由于重T2加权的效应（对比剂在高浓度时可产生缩短T2的效应），大量聚集在肾盂里的对比剂的表现为低信号（图5），这个效果优于使用低剂量钆对比剂（如0.01mmol/kg）的效果，因为低剂量钆对比剂和口服水化一起使用时，在扩张的集合系统里钆对比剂会被稀释和分散。但是，MRU在无药物作用的情况下，不管使用任何剂量的钆对比剂增加尿液流量的效果（这直接影响尿路的显示质量）都是不满意的。

利尿剂的使用能通过增加尿流量改善排泄MRU的影像质量，但导致钆对比剂的稀释的分布不均。利尿剂的另一个好处是扩大采集的时间窗，加强重T2的效应。一个相对低剂量的呋噻米0.1mg/kg（成人5-10mg）常规应用于MRU一般无任何禁忌症。对于标准成年人，在患者能完成检查的情况下，我们发现5mg剂量的呋噻米能产生极好的成像效果。使用利尿剂可能会加重急性尿路梗阻的症状，但发生的几率很小。Sudah等报道26例患者中有1例使用0.1mg/kg的呋噻米后由于尿钙增加出现出急性肋腹痛的症状。呋噻米使用的禁忌症包括无尿、呋噻米过敏和电解质失衡或低血压，这些在MRU前必须纠正。对磺胺类药物过敏的患者也会对呋噻米过敏。

图5 排泄期T1加权像显示钆对比剂聚集的重T2效应。右肾，85岁，男性，移行细胞癌（TCC）。（a）轴位无增强T1加权显示肾盂内肿块（箭头）。（b）轴位排泄期T1加权像，未进行水化和未使用利尿剂，由于重T2效应使得TCC部分被遮盖。

MRU使用钆对比剂的最优剂量表还未建立。Nolte-Ernsting等倡议在使用利尿剂加权的情况下钆对比剂的剂量为0.05ml/kg。虽然低于0.05mmol/kg的对比剂剂量也能获得满意的尿路图像，但会担忧不足量的对比剂会使软组织的影像下降。

最初的排泄MRU采用的是脂肪抑制3D 梯度回波序列，显示的输尿管内对比剂充盈的情况。许多带背景抑制的成像技术，如3D软组织成像如VIBE（容积内插屏气检查）、FAME（多相位Efgre3D快速采集），THRIVE（T1加权高分辨各向同性容积检查），或容积加速肝脏检查（LAVA）或正常使用的MRA，都可采用（图6）。现代的MR成像仪都可以将肾脏、输尿管、膀胱一次性显示在3D单次屏气梯度回波的冠状位图像上。动态饱和对于MRU序列非常重要，屏气采集较呼吸触发能更好显示肾盂肾盏结构。2-4mm的屏气大范围冠状位图像在新的成像仪都可以获得（电影3）。对于不能屏气的患者，通过对输尿管节段性成像可以获得良好的空间分辨率。节段性成像、小FOV和薄层也可以获得集合系统的高分辨图像，但分辨率受到信噪比（SNR）的限制。目前已有报道采用回波平面技术的MRU，除了缩短采集时间外，这项技术能提供比传统3D梯度回波技术更多的优势。

排泄MRU要求肾脏具有良好的将钆对比剂排泄入集合系统的功能，因此，排泄MRU不能适用于评价肾功能严重衰竭和要求充分延迟的尿路梗阻的患者（图4）。对于明显扩张的输尿管，静态MRU一般适用，但使用钆对比剂有时可以帮助鉴别输尿管梗阻的部分性和完全性。

图6 比较不同序列的排泄性MRU。（a）冠状位MIP，来自屏气三维内插脂肪移植梯度回波序列（LAVA），由于采用小翻转角12°，软组织抑制最弱。（b）冠状位MIP来自三维梯度回波MRA序列显示改善的背景组织抑制，原因是采用了大的翻转角40°。

全面的MRU扫描协议
在许多患者，静态MRU、排泄MRU、及传统MRI序列一般都综合应用，提供各方面的信息有助于得出正确的诊断。一个全面的MRU扫描协议包括熟练评价肾实质，上输尿管，肾血管、膀胱，和周围结构。一个全面的“一站式”扫描协议，如表中所示，每位放射医师应该能够在30至60分钟内，依靠选择序列和先进的设备硬件来完成。一个只选择全面扫描协议中一部分序列的简略的检查应该能在30分钟内完成。我们不提倡将我们的协议作为唯一的全面的MRU检查协议，实际上，随着技术的快速进步，我们的协议也应该与时俱进。

全面的1.5T MRU扫描协议

步骤   定位   成像体位  序列   TR（ms）  TE（ms）  翻转角（。）  矩阵  层厚
无利尿剂成像  腹部，盆腔  三向  定位器  。。。  。。。  。。。  。。。  。。。
  腹部，盆腔  冠状位  单激发快速自旋回波  8  80  。。。  320×256  8
  腹部，盆腔  轴位  梯度回波T1加权  175  2.2/4.4+  80  288×160  6
  腹部，盆腔  轴位  呼吸门控脂肪抑制梯度回波T2加权  可视  102  。。。  320×224  6
  盆腔  轴位  三维脂肪抑制梯度回波  最小  最小  12  320×192  3
利尿剂加强扫描++  。。。  。。。  。。。  。。。  。。。  。。。  。。。  。。。
使用利尿剂的增强前扫描  输尿管，膀胱  冠状位  电影厚层MRU  8  770  。。。  256×224  60
使用钆对比剂后的扫描  腹部  轴位  三维脂肪抑制梯度回波（增强后）  最小  最小  12  320×192  3
  腹部  轴位  三维脂肪抑制梯度回波（延迟20s和45s）  最小  最小  12  320×192  3
  盆腔  轴位  三维脂肪抑制梯度回波$  最小  最小  12  320×192  3
  腹部  轴位  三维脂肪抑制梯度回波（排泄期）  最小  最小  12  320×192  3
  盆腔  轴位  三维脂肪抑制梯度回波（排泄期）  最小  最小  12  320×192  3
  腹部  冠状位  三维脂肪抑制梯度回波（排泄期）  最小  最小  12  320×192  3
  盆腔  冠状位  三维脂肪抑制梯度回波（排泄期）  最小  最小  12  320×192  3

注：*采用螺旋成像技术和8通道体部线圈。这个范例只代表一种全面评价肾脏，输尿管和膀胱的扫描协议中的一种。参数可以根据患者和设备情况进行修改。
+：2,2/4.4=同相位和反相位的回波时间。
++：在用冠状位单激发快速自旋回波序列显示双侧输尿管高位梗阻的时利尿剂可忽略。
$：必须在钆对比剂排泄到膀胱前执行。

硬件和配件
要求每一篇论文中都具有本文中提到的每个经济可靠的硬件设备是不现实的，因此，我们主要介绍我们自己在硬件方面的经验。满意的MRU影像可以在1.5T或3T上获得。我们没有低于1.5T的经验。文中所有研究均使用1.5T 的成像仪和8通道阵列体部线圈，如果无特殊要求，大部分最新的体部线圈可以在一次采集中获得全腹部和盆腔的轴位图像，我们采用腹部和盆腔分开检查的方法，每次采集使用最多的有效通道数量，使SNR最小而获得高分辨率的屏气图像。大部分的新体部线圈都与敏感性编码的螺旋成像技术兼容。采用螺旋成像技术可缩短成像时间和减少呼吸伪影。减少呼吸伪影，改善的图像质量补偿了使用螺旋技术而丧失的信噪比。我们只将螺旋成像用于加速因子2，因为更高的加速因子回导致影像质量下降。一些放射医师使用加压方法去帮助输尿管扩张，但我们没有发现加压的必要性。
患者准备
在进入成像仪前让患者排尿，提高检查的舒适度，并避免在检查过程中出现不合时宜的干扰。如果没有禁忌症（如，液量限制，充血性心衰）存在，我们在扫描前经静脉给患者250ml的生理盐水。由于肠管内容物在T1和T2加强的MRU上常常为高信号，会对图像造成干扰，我们发现使用口服阴性对比剂有助于降低肠内容物的信号，但这类对比剂的使用在MRU上并不是必须的。扫描体位一般采用仰卧位。
成像序列
T2加权成像可根据设备情况用于不同序列。对于肾脏膀胱的脂肪抑制T2加权成像，我们喜欢选用呼吸门控触发快速自旋回波序列。对于标准的非脂肪抑制T1加权成像，同相位和反相位的梯度回波序列可以有效的发现肾上腺肿块、肾透明细胞癌内的脂类物质，以及特征性的一些平滑肌脂肪瘤。对于输尿管的电影成像，厚层、重T2加权单激发快速自旋回波序列类似用于MRCP的序列。这个序列扫描时间一般为10－15分钟，5-10秒的预防组织饱和的间隔。采集的厚层数根据情况而定。

对于增强的肾脏T1加权成像，三维内插脂肪抑制梯度回波序列结合螺旋成像就足够。使用相同的成像参数和屏气进行增强前后成像，同时采集增强前的剪影数据用于评价实质肿块的强化。在动脉期采集增强数据可以评价肾动脉。两次采集后，我们快速采集输尿管膀胱成像以获得在对比剂进入膀胱前的膀胱壁增强图像（图7）这个步骤可避免影响膀胱肿瘤观察的混杂伪影（图8）。排泄期图像可在增强后5分钟采集，限于无梗阻和肾功能正常或轻微不全的患者。我们常规在轴位和冠状位显示排泄期的输尿管。在冠状位成像时让患者将手举高过头可避免卷褶伪影。

图7低位尿路上皮乳头状癌。72岁，男性，血尿。（a）轴位脂肪抑制梯度回波T1加权像（LAVA），在对比剂进入膀胱前，显示膀胱壁上强化的小的肿瘤病灶（箭头）在为强化的尿液背景下显示更清晰。（b）VR仿真膀胱镜显示一个小的和一个较大的膀胱壁肿瘤（箭头）。

要考虑的因素
1．儿童患者
儿童患者对MRU的技术有特定的要求，包括小的物理范围，不一致的屏气，过快的心跳和呼吸频率。我们大部分的儿童患者小于6岁并且要求镇静。镇静下的患者可以在平静呼吸下成功的完成检查，但要求使用呼吸门控。事实上，我们的儿童MRU扫描协议也在不断改进。对于排泄MRU，我们用10ml/kg的生理盐水来水化患者，在注射对比剂前用0.1mg/kg的呋噻米（最大5mg）。在高位梗阻的儿童患者，静态MRU可显示无功能的集合系统。静态MRU相对于排泄MRU有独特的优势，后者在输尿管的过程中由于梗阻和肾功能不全的时，常常出现问题。在儿童患者，实行冠状位动态对比增强扫描可以改善血管结构的显示，如UPJ梗阻的交叉血管。这个方法也可以用于肾脏、输尿管和膀胱。时间信号强度曲线可成功的用于评价肾梗阻，类似利尿剂加强的肾脏核素显像，但基于节段性的肾皮质和髓质信号强度变化而计算出来的曲线可能会因为无自动软件而增加时间的消耗。初步的研究已经显示MRU的有效性，特别在依靠利尿剂加强的排泄性MRU的时间信号强度曲线来诊断膀胱输尿管反流，这项检查时间约40分钟。

图8尿路上皮乳头状癌。68岁，男性， MRU检查显示右侧肾积水。轴位增强脂肪抑制梯度回波T1加权像，显示明确的膀胱肿瘤（乳头状上皮癌）（箭头），靠近右输尿管膀胱开口。肿瘤几乎被混合对比剂的尿液掩盖。因此，膀胱增强图像应该在对比剂进入膀胱前采集。

2．怀孕患者
对比增强MRU一般不用于怀孕妇一般采用静态MRU检查即可，电影MRU对于显示输尿管全程和固定性的狭窄比较有效。在怀孕后期，左侧卧位成像有助于减轻子宫对下腔静脉的压力。Roy等报道在17例怀孕的患者中静态MRU可以很好的显示输尿管扩张和梗阻的水平，有利于鉴别怀孕期的生理性和病理性的梗阻。生理性肾积水的MRU表现描述包括中段输尿管受压，在盆腔边缘变窄，内未见充盈缺损（图9）。如果管腔在另一水平变窄，则提示其它诊断可能，如输尿管结石可表现为低于受压水平的输尿管狭窄，在电影上表现为间断性的充盈和排空。在生理性狭窄和输尿管膀胱开口之间的的管腔充盈则提示输尿管远端结石。在急性结石性梗阻时，可以显示肾脏和肾周的水肿。

图9生理性肾积水。28岁，女性，在第二孕期。（a）厚层静态MRU显示在盆腔边缘变细狭窄的右输尿管（箭）。（b）矢状位单激发快速自旋回波MRI显示右侧输尿管位于妊娠子宫和右腰大肌之间，受压处边缘光滑的逐渐性狭窄（箭）。

3．肾功能不全
由于静态MRU的成像依赖集合系统内的液体，与肾功能无关，因此能做MRI检查的患者一般都能做静态MRU检查，但后者在集合系统无扩张时价值不大。排泄MRU的成像依赖排泄入集合系统的钆对比剂，因此，肾功能严重不全是排泄MRU的相对禁忌症。过去，作为避免使用碘对比剂的方法，排泄MRU建议用于肾功能不全较轻的患者，因为钆对比剂是低肾毒性的。最近报道使用钆对比剂后出现肾系统性纤维化的情况，于是建议尽量不在中重度肾功能不全的患者使用钆对比剂。因此，检查前注意是否存在导致肾源性系统纤维化的因素很重要，这个课题已成为目前研究的热点，同时我们也鼓励内科医师时刻注意这方面的研究和新动向。
4．3T成像
MRU可成功的在3T上应用（图10）。信噪比在3T上的提高使得可以从肾到盆腔进行连续成像且不需要转换线圈的设置。我们在常规冠状位显示全部的尿路，划分层厚为2mm，结果在3T上获得了良好的信噪比（电影4）。据我们所知，目前尚未有1.5T和3T MRU的对比文献。因此，依然不能确定3T对病变的显示的优势。个体在行3TMRU检查时，应该了解在高场强作腹部和盆腔MRU检查的适应症和禁忌症。延长T1驰豫时间能明显的减弱图像的对比和病灶的明显度，而化学位移和磁敏感位移的高场强中更明显。直立波纹和传导伪影也会降低图像质量在MRU的序列上（如单激发快速自旋回波）。

图10 3T MRU，55岁，男性，血尿。冠状位MIP，利尿剂加强，排泄期MRU，显示正常的集合系统和大范围的良好的图像质量。

临床应用

1．尿路结石
在美国，大部分的急症病人都考虑为尿路结石，并选择进行无增强的多层CT检查而不是MRU，由于钙化很常见，在任何一个MRU检查中都可能遇到。大多数尿路钙化啊T1和T2 加权上表现为低信号。在静态和排泄MRU，钙化表现为被尿液和对比剂围绕的充盈缺损（图11,12）。但是，低信号的充盈缺损在尿路内与钙化无法区别。在静态MRU中非钙化性充盈缺损的常见原因是血凝块和肿瘤。尿路钙化一般能和血凝块区别，因为后者在非增强T1加权上表现为高信号（图13）。钙化也可以与恶性肿瘤鉴别，因为后者在增强后往往有强化表现。急性结石的MRI表现包括T2加权像上周围增多的液体信号，结石近端输尿管扩张及在T2加权和排泄性MRU上的充盈缺损。肾周液体有助于鉴别急性或慢性尿路梗阻。Sudah等证明利尿剂加强的排泄性MRU对输尿管钙化的敏感性（96.2％－100%）要高于T2加权（53.8%－57.7%）。在他们的研究中，T2加权像上的肾周高信号出现在92％的输尿管钙化的患者中。Karabacakoglu等成功用利尿剂加强的排泄MRU的发现28例集合系统钙化中的26例。

大量的研究将MRU检测尿路钙化与其它方法比较。Regan等将静态MRU结合腹部平片与腹部无增强的螺旋CT比较，发现前者对发现急性尿路梗阻的间接征象（如肾周液体和输尿管扩张）更敏感，但MRU结合腹部平片只能显示72％在腹部CT上看到的钙化。在Jung等的一项研究中，利尿剂加强排泄MRU有助于正确诊断72例输尿管钙化中的64例，而传统的静脉尿路造影只诊断了49例。在这项研究中，有2个患者被误诊为肿瘤。在一项149例尿路梗阻的研究中，在确定结石阻塞位置方面MRU明显不如无增强CT（敏感性，69％vs100%），但在发现输尿管狭窄方面明显优于CT83％vs23％），在肿瘤性梗阻的诊断方面也优于CT（42/43 vs 22/43）。此研究中，无增强CT对非钙化梗阻的敏感性为40％，而MRU为89%，KUB和超声为18％。

图11 输尿管钙化，62岁，男性，血尿。（a）冠状位三维脂肪抑制梯度回波MRI（LAVA）显示右肾盂内小的充盈缺损（箭头），发现为钙化灶。（b）CT平扫显示右肾盂钙化（箭）。箭头指向钙化结石，但在MRI 上未能显示。

2．非尿路结石性的梗阻

MRU对非结石性梗阻的敏感性和特异性比无增强CT更高。输尿管的良性狭窄可能合并腹部或盆腔的炎性病变（如，阑尾炎，Crohn病，子宫内膜异位），放射治疗，手术或介入操作，或结石病。输尿管的良性狭窄边缘一般光滑，而无软组织肿块（图14）。

电影或排泄MRU有助于测量狭窄的程度。在不完全梗阻时，电影MRU可以显示在狭窄水平以下的间断的膨胀和收缩变化的输尿管（电影5）。高位梗阻会造成对比剂延迟排泄。在无尿路梗阻是电影MRU可以显示输尿管开口的排泄情况。

外源性的输尿管狭窄有子宫纤维化、积液、腹膜后纤维化和血管异常（图15）。良性的外源性病变可造成一侧或双侧输尿管移位，但受压侧边缘光滑；腹膜后纤维化可造成输尿管向内侧偏移。良性外源性压迫极少造成完全的梗阻。

肿瘤性的尿路梗阻可见于良性或恶性病变。良性尿道上皮瘤如纤维上皮瘤MRU表现为充盈缺损恶性病变包括内源性的尿道上皮肿瘤如输尿管或膀胱的TCC，输尿管或输尿管周围组织的转移瘤，淋巴瘤，和来自输尿管外肿瘤的直接侵犯（图1,16）。当怀疑肿瘤性的梗阻时，选择能够显示输尿管壁和粘膜的扫描序列非常重要。直接起源或侵犯输尿管的肿瘤常常造成不规则的输尿管狭窄，或表现为不规则充盈缺损。大部分肿瘤增强后出现强化，这点可与钙化鉴别。

MRU在显示尿道上皮恶性病变中的作用已经获得肯定。在一项研究中，高分辨的静态MRU在23例不适合作其它检查的高危患者中，成功的显示8个输尿管和5个肾盆腔的TCC 。

膀胱癌，宫颈癌和前列腺癌是相对较常见的造成输尿管恶性梗阻的原因（图1）大部分输尿管上皮的恶性肿瘤是TCC（图17）。TCC表现为无蒂的充盈缺损或管壁增厚，有时可显示近端输尿管扩张。对于其它类型的尿路成像，输尿管TCC的“高脚杯征”有时可见于MRU。尿路上皮肿瘤一般为中等信号在MRI图像上并出现强化。当TCC有多发倾向时，全面显示TCC输尿管全貌对于评价病变非常重要（图18）。

图14 高位炎性狭窄，68岁，男性，肾积水。（a）冠状位静态MRU显示右输尿管梗阻部位边缘光滑（箭）。（b）冠状位单激发快速自旋回波MRI显示右输尿管梗阻处未见软组织肿块。患者有阑尾炎病史，可能是造成梗阻的原因。输尿管镜检查未见肿瘤。

3．血尿
MRU评价血尿要求采用除了MRU外的常规成像序列。这个方法有利于发现肾实质和血管的病变，以及尿路的异常（图19）。MRI目前不能完全与CT匹配，虽然它在肾脏肿瘤的显示，定性及分期方面表现优秀。小的无梗阻钙化在MRU中极可能被忽略。而且，MRU发现小的尿路肿瘤的敏感性目前仍未知。

图19动静脉瘘。 67岁，男性，血尿。（a）排泄性MRU的冠状位部分容积MIP显示左输尿管近端呈螺旋状增粗扭曲（箭）。（b）增强三维静脉早期梯度回波MRI冠状位MIP重建显示左输尿管外静脉迂曲增粗（箭），这解释了左输尿管发育异常的原因。回顾患者的病史发现曾经做过左肾下极活检术，这可能是造成动静脉瘘的原因。

4．先天畸形
MRU能用于评估肾缺如、异位肾、重复肾、肾发育不全、输尿管异位开口或UPJ梗阻的患者（图20）。在我们的实践中，肾脏重复畸形和先天性UPJ梗阻是最常见的。肾脏重复畸形可以是部分性，即输尿管在膀胱开口上汇合，或完全性，即两条输尿管单独开口。完全或复杂部分肾脏重复畸形在女性中发病率高于男性，在评价尿路畸形方面MRU较静脉尿路造影和超声更有优势。在完全重复畸形的情况，上极的输尿管开口一般低于下方的输尿管，并更易出现梗阻（图21）。上极输尿管开口容易发生在异常位置，或形成输尿管囊肿，或在以外的囊性位置。肾脏排泄功能不是诊断异位输尿管的限制性因素，因为静态MRU可以清楚的显示。重复肾下极的输尿管具有反流的倾向，但在MRU上不能评价这个征象。

UPJ是儿童输尿管最易发生梗阻的部位。据报道，静脉尿路成像和呋噻米肾造影以成为评价梗阻部位的检查方法。但是MRU能在一次检查中提供解剖和肾功能的信息，而不需暴露在辐射下。许多理论提出解释UPJ梗阻发生的机制，包括异常的平滑肌增生，异常的输尿管神经分布，血管交叉，和纤维化瘢痕。先天性UPJ 梗阻的患者的预后在肾功能良好的基础上可获得良好的预测。在较大的儿童，超过50％症状行UPJ梗阻与交叉血管有关，对手术方式有提示作用（图22）。因此，在评价UPJ 梗阻时应包括MRA序列。

图20 67岁，女性，马蹄肾和先天性UPJ狭窄。3T排泄性MRUVR重建显示在UPJ水平的左肾集合系统扩张（箭）。

5．手术前后的评价
MRU一般结合MRA和常规MRI来术前评价移植肾供体的动脉血供，集合系统和肾实质。同时，MRI可用于评价接受者的肾血管结构，肾实质，集合系统和移植区周围组织，是仅次于超声的方法，而超声仍然是肾移植患者一线的影像学检查方法（图23）。移植术前检查应包括静态MRU和排泄MRU，可充分提供肾功能信息。Schubert等用静态MRU研究9例肾移植接受者发现，缺少功能性信息是一个限制。在小规模的研究中，静态MRU仅仅在5例中发现2例明确梗阻的原因。静态MRU在某些病例不能鉴别输尿管梗阻和膀胱输尿管反流，在无对比剂时不能诊断输尿管瘘。移植术后移植肾周积液是相对常见的并发症，而排泄MRU可提供肾脏的功能信息和一些被移植区液体掩盖的征象。MRI还用于评价术后的解剖、尿液流动或重建膀胱并发症（图24,25；电影6）。

图23 44岁，男性，左髂窝肾移植，血尿。3T排泄性MRU冠状位MIP重建显示移植肾和正常的集合系统。

局限性和伪影

对于任何的MRI成像技术，都必须要懂得它的缺陷，在解释MRU影像的时候。当分析MIP或VR重建后的MRU图像，必须参考原始图像以不防止小的充盈缺损不被周围的高信号尿液掩盖。厚层采集也可能会掩盖充盈缺损，因此主要用于显示梗阻的形态和位置（图26）。

然而，小的肾内钙化在MRI上一般不能显示，而大的钙化在T1加权图像上形似一个扩张的、无功能的肾盂（图27）。可是，在非增强的T2加权图像，这些局限性很容易被忽略，因为尿液一般是高信号而钙化呈低信号。当然，将MRU表现与其它方法结合，如X线或CT，减少漏诊、误诊率也是一个好主意。另一个类似扩张的肾内集合系统的是肾盂内囊肿（图28）。当T1或T2加权图像观察在静脉注射对比剂前，肾窦囊肿的信号类似尿液，因此肾窦囊肿和肾积水最好的鉴别方法是对比后的排泄期图像。

金属物产生的可疑伪影，如手术夹，会干扰尿路的显示或产生狭窄的假象。对于肾钙化，参考X线和CT有助于诊断。然而大多数可疑伪影在梯度回波图像上能够正确鉴别。来自介入操作或肾造瘘术的气体也会产生类似钙化的充盈缺损。

图26 同图14a的患者，膀胱乳头状上皮癌。仿真膀胱镜显示明确的乳头状肿瘤。但在静态厚层MRU上尽管采用与图14相同的窗宽，窗位仍不能显示。这说明在包括全部尿路的厚层MRU上即使较大的充盈缺损也不能显示。

结论

如果适当的使用，MRU是一种有效的无创性评价尿路的方法。静态和排泄MRU与传统MRI结合使用可全面评价出现尿路症状的患者的肾脏、输尿管、膀胱，血管和软组织情况。T2加权技术良好的显示扩张梗阻的集合系统，而排泄MRU提供优秀的无梗阻系统的显示。MRU可用于评价不同尿路异常的患者，儿童患者、怀孕患者，而无需使用对比剂。成功的解释MRU检查结果需要对可能遇到的所有的局限性和伪影非常熟悉。

图4 静态MRU的在显示高位梗阻的价值。（a）厚层MRU，来自64岁男性，有输尿管膀胱连接部（UPJ）梗阻。MRU清楚显示扩张的右肾集合系统和梗死水平（箭头）。图像采集时间大约2秒。（b）排泄性尿路成像的冠状位MIP，不能显示右集合系统尽管注射对比剂后延迟了5分钟。（序列采集时间约20秒）。

图12 无梗阻的输尿管钙化，42岁，男性。3T排泄性MRU冠状位MIP显示左输尿管中段小的充盈缺损。可见轻微的左侧肾积水。输尿管内对比剂位于钙化位置的下方。这些征象在CT平扫和逆行尿路造影得到明确。

图13 血凝块，90岁，男性，血尿。（a）3T 无增强、脂肪抑制梯度回波T1加权像显示膀胱内高信号血块（箭）。（b）排空膀胱后，血块消失。排出的尿液含有大量的血块。

图15右输尿管实质性狭窄。39岁，女性，轻度肾功能不全和右肾积水。（a）排泄性MRU冠状位MIP显示右输尿管盆腔段部分狭窄处边缘光滑（箭）。（b）三维排泄期脂肪抑制梯度回波斜冠位重建显示右输尿管在经过右髂外动脉和静脉处狭窄（一种罕见的解剖异常）。

图16 左输尿管恶性梗阻。74岁女性，平滑肌肉瘤复发。（a）静态MRU冠状位显示左输尿管远端不规则梗阻（箭）。（b）单激发快速自旋回波MRI显示输尿管梗阻部位周围的软组织肿块活检结果为平滑肌肉瘤复发。

图17 TCC。85岁，男性。排泄性MRU冠状位MIP重建显示右肾下极肿块（箭）突入有肾盂。

图18 多发TCC。82岁，男性。（a）3T排泄性MRU冠状位MIP显示左输尿管远端（箭）和左肾上极集合系统内的肿瘤。（b）轴位增强脂肪抑制梯度回波T1加权像显示膀胱开口处左输尿管远端突出的肿块。

图21 7个月，女性，右肾集合系统重复畸形。（a）静态MRU冠状位显示右输尿管上段扩张（上箭），并输尿管异位开口（下箭）。（b）轴位脂肪抑制T2加权像显示输尿管开口位于阴道侧壁（箭头）。阴道内见高信号的液体。

图22 15岁，女性，左UPJ梗阻。（a）静态MRU冠状位显示左肾盂扩张（箭）。（b）斜冠位显示左UPJ梗阻处交叉血管。

图24 68岁，男性，回肠导管重建术后，输尿管狭窄。（a）排泄MRU冠状位重建显示TCC膀胱切除术后的回肠导管（箭），发现右侧集合系统扩张（箭头）。电影MRI发现右输尿管内尿液柱（电影6。）（b）排泄MRU斜冠位VR重建显示一个解剖性的狭窄时造成右集合系统扩张的原因。患者再次进行了球囊扩张术。

图25 65岁，男性，膀胱腺癌行膀胱切除和髂窝新膀胱重建术。（a）排泄性MRU冠状位MIP重建显示由于新膀胱出口梗阻造成的双侧集合系统上段扩张。患者在检查时物任何症状。（b）轴位增强三维脂肪抑制梯度回波（LAVA）显示强化的复发的肿瘤是造成新膀胱出口梗阻的原因。

图27 51岁，男性，梗阻性鹿角状结石。（a）轴位增强三维脂肪抑制梯度回波MRI显示双肾肾盂内低信号，左肾盂上皮强化。从图像上很难鉴别肾积水和肾结石。（b）单激发快速自旋回波冠状位MRI显示增强前左肾盂内低信号，提示鹿角状结石伴肾盏积水（箭头）。在患者的右肾也发现大的结石。

图28 类似肾积水的右肾盂囊肿。（a）轴位脂肪抑制T2加权显示左肾盂内囊性液体信号，类似肾积水。（b）轴位增强三维脂肪抑制排泄期梯度回波MRI显示左输尿管近端强化和左肾盂内一无强化区，提示T2像上的高信号为肾盂囊肿。

图29 流动伪影和肿瘤。（a）91岁，男性，无尿路症状。冠状位单激发快速自旋回波MRI显示信号间断的“肿瘤”（箭），位于膀胱底部，这个表现与其它成像序列或其它层面的征象不符合，提示为流动相关伪影。（b）72岁，男性，血尿。冠状位单激发快速自旋回波MRI显示信号间断的“肿瘤”（箭），位于膀胱底部，在其他序列也可显示，提示TCC，病灶周围也发现类似a的流动相关伪影。