气管插管术PPT课件.ppt

气气 管管 内内 插插 管管 术术n n气管内插管术目的气管内插管术目的n n气管内插管术适应证、相对禁忌证气管内插管术适应证、相对禁忌证n n插管的方法、操作步骤插管的方法、操作步骤n n拔管指征、方法拔管指征、方法 n n意外脱管应急预案意外脱管应急预案气管内插管术气管内插管术Trachea encheiresis是将特制的气管导管，经口腔或鼻腔插入到病人的气管内。是将特制的气管导管，经口腔或鼻腔插入到病人的气管内。是将特制的气管导管，经口腔或鼻腔插入到病人的气管内。是将特制的气管导管，经口腔或鼻腔插入到病人的气管内。气管内插管术（目的）气管内插管术（目的）Trachea encheiresisn n（保护气道）是建立人工气道、进行人工通（保护气道）是建立人工气道、进行人工通（保护气道）是建立人工气道、进行人工通（保护气道）是建立人工气道、进行人工通气的最常用方法。气的最常用方法。气的最常用方法。气的最常用方法。n n（防止误吸）便于清除呼吸道分泌物。（防止误吸）便于清除呼吸道分泌物。（防止误吸）便于清除呼吸道分泌物。（防止误吸）便于清除呼吸道分泌物。n n（正压通气）维持气道通畅，减少气道阻力，（正压通气）维持气道通畅，减少气道阻力，（正压通气）维持气道通畅，减少气道阻力，（正压通气）维持气道通畅，减少气道阻力，保证有效的通气量。保证有效的通气量。保证有效的通气量。保证有效的通气量。n n面罩吸氧仍呼吸困难，为给氧、加压人工呼面罩吸氧仍呼吸困难，为给氧、加压人工呼面罩吸氧仍呼吸困难，为给氧、加压人工呼面罩吸氧仍呼吸困难，为给氧、加压人工呼吸、气管内给药提供条件。吸、气管内给药提供条件。吸、气管内给药提供条件。吸、气管内给药提供条件。气管内插管术适应证适应证1 1 1 1心脏停搏需要持续胸外按压。心脏停搏需要持续胸外按压。心脏停搏需要持续胸外按压。心脏停搏需要持续胸外按压。2 2 2 2病病病病人人人人神神神神志志志志尚尚尚尚清清清清醒醒醒醒，但但但但有有有有呼呼呼呼吸吸吸吸窘窘窘窘迫迫迫迫或或或或衰衰衰衰竭竭竭竭的的的的体体体体征征征征：PO2PO2，PaCO2PaCO2，RRRR。3 3 3 3 病病病病人人人人的的的的气气气气道道道道保保保保护护护护机机机机能能能能丧丧丧丧失失失失（如如如如昏昏昏昏迷迷迷迷、心心心心跳跳跳跳停停停停止止止止）：咳咳咳咳嗽嗽嗽嗽或或或或吞吞吞吞咽咽咽咽反反反反射射射射消失。消失。消失。消失。4.4.由于舌或咽喉部肌肉失张力而致的呼吸道梗阻。由于舌或咽喉部肌肉失张力而致的呼吸道梗阻。由于舌或咽喉部肌肉失张力而致的呼吸道梗阻。由于舌或咽喉部肌肉失张力而致的呼吸道梗阻。5.5.其他方法不能改善昏迷病人的通气状况时。其他方法不能改善昏迷病人的通气状况时。其他方法不能改善昏迷病人的通气状况时。其他方法不能改善昏迷病人的通气状况时。6 6 6 6 全身麻醉或使用肌松剂。全身麻醉或使用肌松剂。全身麻醉或使用肌松剂。全身麻醉或使用肌松剂。喉水肿喉水肿喉水肿喉水肿 急性（喉）咽峡炎急性（喉）咽峡炎急性（喉）咽峡炎急性（喉）咽峡炎 气管粘膜下血肿气管粘膜下血肿气管粘膜下血肿气管粘膜下血肿 主动脉瘤压近或侵犯气管者主动脉瘤压近或侵犯气管者主动脉瘤压近或侵犯气管者主动脉瘤压近或侵犯气管者 有出血向者有出血向者有出血向者有出血向者相对禁忌证相对禁忌证重要解剖标志重要解剖标志悬雍垂：悬雍垂：悬雍垂：悬雍垂：在口腔中软腭后缘正中悬垂的小圆锥体，肌质结构，表面覆盖黏膜，平时稍向下垂，进食时随同软腭向上收缩，防止食物由口腔窜入鼻腔。会厌会厌会厌会厌：位于喉头上方的位于喉头上方的像树叶形的半月形软骨盖，覆盖气管半月形软骨盖，覆盖气管入口，平时处于半开合状态以便随时呼吸，吞咽时会厌盖住入口，平时处于半开合状态以便随时呼吸，吞咽时会厌盖住气管入口防止呛咳。正好遮挡住其下方声门裂的视线，直视气管入口防止呛咳。正好遮挡住其下方声门裂的视线，直视下无法窥见。下无法窥见。声门裂声门裂声门裂声门裂：左右声带之间的裂隙，为气管开口的标志。借助喉：左右声带之间的裂隙，为气管开口的标志。借助喉镜抬起会厌后，即可在明视下显露，声门裂暴露得越好则插镜抬起会厌后，即可在明视下显露，声门裂暴露得越好则插管越顺利。管越顺利。声门开放呈倒置的“V”形，闭合呈“I”形。n n插插插插管管管管的的的的方方方方法法法法，根根根根据据据据插插插插管管管管途途途途径径径径，分分分分为为为为经经经经口口口口腔腔腔腔和和和和经经经经鼻鼻鼻鼻腔腔腔腔插插插插管管管管两两两两种种种种；亦亦亦亦可可可可依依依依据据据据插插插插管管管管时时时时是是是是否否否否利利利利用用用用喉喉喉喉镜镜镜镜暴暴暴暴露露露露声声声声门门门门，分分分分为为为为明明明明视视视视和和和和盲盲盲盲插插插插两两两两类类类类，病病病病员员员员清醒，则称为清醒插管。清醒，则称为清醒插管。清醒，则称为清醒插管。清醒，则称为清醒插管。操作方法操作方法操作方法操作方法 经口腔明视插管术经口腔明视插管术经口腔明视插管术经口腔明视插管术 经口腔明视气管插管，临床上应用最广。经口腔明视气管插管，临床上应用最广。经口腔明视气管插管，临床上应用最广。经口腔明视气管插管，临床上应用最广。适适适适当当当当应应应应用用用用镇镇镇镇静静静静剂剂剂剂，当当当当咬咬咬咬肌肌肌肌松松松松弛弛弛弛，咽咽咽咽喉喉喉喉反反反反射射射射减减减减弱或消失，即可进行插管弱或消失，即可进行插管弱或消失，即可进行插管弱或消失，即可进行插管气管内插管术物品准备n喉镜n气管导管n其它：管芯、牙垫、喷雾器、10ml注射器、吸痰器、吸痰管、胶布、无菌石蜡油等。气气气气管管管管导导导导管管管管 ：医医医医用用用用橡橡橡橡胶胶胶胶或或或或聚聚聚聚乙乙乙乙烯烯烯烯塑塑塑塑料料料料制制制制成成成成，质质质质地地地地柔柔柔柔软软软软可可可可塑塑塑塑性性性性强强强强，无无无无毒毒毒毒、无无无无刺刺刺刺激激激激。导导导导管管管管的的的的规规规规格格格格现现现现在在在在用用用用 导导导导 管管管管 内内内内 径径径径（IDIDIDID）标标标标 号号号号，从从从从2.5mm2.5mm11.0mm11.0mm，每每每每一一一一号号号号相相相相差差差差0.5mm0.5mm。导导导导管管管管的的的的选选选选择择择择应应应应根根根根据据据据病病病病人人人人的的的的性性性性别别别别、体体体体重重重重、身身身身长长长长等等等等因因因因素决定。素决定。素决定。素决定。物品准备物品准备成人 导管内经(ID):男性8.0-9.0mm 女性7.0-8.0mm（紧急情况下紧急情况下,无论男女都可选用无论男女都可选用7.5mm）导管插入深度:男性距门齿22-24cm 女性距门齿21-22cm儿童 用公式估算 ID=4.0+(岁/4)插入深度=12+(岁/2)n n无论抢救情况如何紧急，无论抢救情况如何紧急，无论抢救情况如何紧急，无论抢救情况如何紧急，气管插管前首先要通过导气管插管前首先要通过导气管插管前首先要通过导气管插管前首先要通过导管口看视导管内是否通畅，管口看视导管内是否通畅，管口看视导管内是否通畅，管口看视导管内是否通畅，特别应该注意细小的导管；特别应该注意细小的导管；特别应该注意细小的导管；特别应该注意细小的导管；n n检查呼吸气囊是否漏气；检查呼吸气囊是否漏气；检查呼吸气囊是否漏气；检查呼吸气囊是否漏气；n n导管内放置软硬粗细适中导管内放置软硬粗细适中导管内放置软硬粗细适中导管内放置软硬粗细适中的导丝，其顶端不能露出的导丝，其顶端不能露出的导丝，其顶端不能露出的导丝，其顶端不能露出导管斜面口；导管斜面口；导管斜面口；导管斜面口；n n根据导管的口径选出合适根据导管的口径选出合适根据导管的口径选出合适根据导管的口径选出合适的衔接管；的衔接管；的衔接管；的衔接管；n n导管前段涂抹石蜡油；导管前段涂抹石蜡油；导管前段涂抹石蜡油；导管前段涂抹石蜡油；n n准备好口塞及固定胶布准备好口塞及固定胶布准备好口塞及固定胶布准备好口塞及固定胶布。n n喉镜：喉镜：喉镜：喉镜：操作前务必检查操作前务必检查操作前务必检查操作前务必检查喉镜是否明亮，如果喉镜喉镜是否明亮，如果喉镜喉镜是否明亮，如果喉镜喉镜是否明亮，如果喉镜上的小电珠忽明忽暗，应上的小电珠忽明忽暗，应上的小电珠忽明忽暗，应上的小电珠忽明忽暗，应清除电珠螺旋接口处分泌清除电珠螺旋接口处分泌清除电珠螺旋接口处分泌清除电珠螺旋接口处分泌物的凝结。物的凝结。物的凝结。物的凝结。n n插管前必须反复开闭喉镜插管前必须反复开闭喉镜插管前必须反复开闭喉镜插管前必须反复开闭喉镜和柄和柄和柄和柄2-32-32-32-3次，确定喉镜上次，确定喉镜上次，确定喉镜上次，确定喉镜上的小电珠明亮无误方可准的小电珠明亮无误方可准的小电珠明亮无误方可准的小电珠明亮无误方可准备使用。备使用。备使用。备使用。操作步骤操作步骤1、摆放体位、摆放体位：病人取仰卧位，清除松动牙齿及义齿，清病人取仰卧位，清除松动牙齿及义齿，清 除口腔异物或分泌物，用抬颏推额法，以寰枕关节为转折点使头除口腔异物或分泌物，用抬颏推额法，以寰枕关节为转折点使头部充分后仰，以便口、咽、喉呈一条直线（颈椎伤患者除外）。部充分后仰，以便口、咽、喉呈一条直线（颈椎伤患者除外）。先将病人头向后仰，若其口未张开，可双手将下颌向前、向上先将病人头向后仰，若其口未张开，可双手将下颌向前、向上托起，必要时可以右手自右口角处将口腔打开。注意托起，必要时可以右手自右口角处将口腔打开。注意检查口腔（取出异物及活动义齿、无舌后坠）口轴线(AM):自口腔(或鼻腔)至咽后壁的连线咽轴线(AP):自咽后壁至喉头的连线喉轴线(AL):从喉头至气管上段的连线上呼吸道三轴线上呼吸道三轴线正常情况下AM与AP成直角,AP与AL成锐角,为气管内插管达到暴露声门的目的,必须使得这三条轴线重叠成一条直线。故一般采取头后仰位,并借助喉镜的力量上提舌体,才容易暴露声门,利于插管。面罩加压给氧面罩加压给氧 使用简易呼吸器面罩加压给氧使用简易呼吸器面罩加压给氧2 23 3分钟（交分钟（交予助手操作），使血氧饱和度尽量保持在予助手操作），使血氧饱和度尽量保持在95%95%以上，保证气管插管时体内具有一定氧以上，保证气管插管时体内具有一定氧含量。含量。暴露声门暴露声门 右手拇、食、中三指分开上、下唇，左手持喉镜沿口角右侧右手拇、食、中三指分开上、下唇，左手持喉镜沿口角右侧右手拇、食、中三指分开上、下唇，左手持喉镜沿口角右侧右手拇、食、中三指分开上、下唇，左手持喉镜沿口角右侧置入口腔，用镜片侧翼将舌体左推，使喉镜片移至正中位置入口腔，用镜片侧翼将舌体左推，使喉镜片移至正中位置入口腔，用镜片侧翼将舌体左推，使喉镜片移至正中位置入口腔，用镜片侧翼将舌体左推，使喉镜片移至正中位，以避免舌体阻挡视线。以避免舌体阻挡视线。以避免舌体阻挡视线。以避免舌体阻挡视线。缓慢地沿中线向前推进，暴露病人的口、缓慢地沿中线向前推进，暴露病人的口、缓慢地沿中线向前推进，暴露病人的口、缓慢地沿中线向前推进，暴露病人的口、悬雍垂悬雍垂悬雍垂悬雍垂（第一解剖（第一解剖（第一解剖（第一解剖 标志），再循咽部自然弧度慢推镜片，使其顶端抵达舌根，标志），再循咽部自然弧度慢推镜片，使其顶端抵达舌根，标志），再循咽部自然弧度慢推镜片，使其顶端抵达舌根，标志），再循咽部自然弧度慢推镜片，使其顶端抵达舌根，即可见到咽和即可见到咽和即可见到咽和即可见到咽和会厌会厌会厌会厌（第二解剖标志），行至会厌和舌根之间，（第二解剖标志），行至会厌和舌根之间，（第二解剖标志），行至会厌和舌根之间，（第二解剖标志），行至会厌和舌根之间，左手用力上提，挑起会厌，暴露左手用力上提，挑起会厌，暴露左手用力上提，挑起会厌，暴露左手用力上提，挑起会厌，暴露声门声门声门声门（第三解剖标志）。（第三解剖标志）。（第三解剖标志）。（第三解剖标志）。右右右右手持气管导管沿喉镜插入气管。手持气管导管沿喉镜插入气管。手持气管导管沿喉镜插入气管。手持气管导管沿喉镜插入气管。插入气管导管插入气管导管n n在气管导管的气囊过声门后，将导管芯拔出，继续插在气管导管的气囊过声门后，将导管芯拔出，继续插在气管导管的气囊过声门后，将导管芯拔出，继续插在气管导管的气囊过声门后，将导管芯拔出，继续插至所需深度（成年女性插管深度距门齿约至所需深度（成年女性插管深度距门齿约至所需深度（成年女性插管深度距门齿约至所需深度（成年女性插管深度距门齿约22cm22cm22cm22cm，成年，成年，成年，成年男性约男性约男性约男性约24cm24cm24cm24cm）。）。）。）。n n放入牙垫，退出喉镜，用简易呼吸器连接气管插管放入牙垫，退出喉镜，用简易呼吸器连接气管插管放入牙垫，退出喉镜，用简易呼吸器连接气管插管放入牙垫，退出喉镜，用简易呼吸器连接气管插管（由助手协助挤压气囊；（由助手协助挤压气囊；（由助手协助挤压气囊；（由助手协助挤压气囊；8 8 8 810101010次次次次/分），听诊双肺，分），听诊双肺，分），听诊双肺，分），听诊双肺，确定导管在气管内。确定导管在气管内。确定导管在气管内。确定导管在气管内。n n固定导管及牙垫，用注射器向气囊内注气约固定导管及牙垫，用注射器向气囊内注气约固定导管及牙垫，用注射器向气囊内注气约固定导管及牙垫，用注射器向气囊内注气约4 4 4 45ml5ml5ml5ml，密闭气道。密闭气道。密闭气道。密闭气道。注意：注意：注意：注意：1 1 1 1、切勿把口唇压在镜片与牙齿之间，以免造成损、切勿把口唇压在镜片与牙齿之间，以免造成损、切勿把口唇压在镜片与牙齿之间，以免造成损、切勿把口唇压在镜片与牙齿之间，以免造成损伤；伤；伤；伤；2 2 2 2、不要把牙齿作为支点而挑起会厌。、不要把牙齿作为支点而挑起会厌。、不要把牙齿作为支点而挑起会厌。、不要把牙齿作为支点而挑起会厌。X注意事项注意事项1 1、插管前先行人工呼吸、吸氧，以免因插管时增加病人缺氧时、插管前先行人工呼吸、吸氧，以免因插管时增加病人缺氧时 间。间。2 2、插管前检查用物是否齐全、实用，、插管前检查用物是否齐全、实用，均应经过消毒才能使用。均应经过消毒才能使用。3 3、选择适当的导管。、选择适当的导管。4 4、插管时动作迅速，轻柔，以免损伤组织。、插管时动作迅速，轻柔，以免损伤组织。5 5、每次插管操作时间不应超过每次插管操作时间不应超过30s30s，45s45s是极限。如是极限。如30s30s内插管内插管未成功，应立即给予未成功，应立即给予100100纯氧，并采用其他通气方式，随后再纯氧，并采用其他通气方式，随后再试。试。5 5、插入长度。、插入长度。6 6、插入后检查两肺呼吸音是否对称。、插入后检查两肺呼吸音是否对称。7 7、插管后吸痰每次不应超过、插管后吸痰每次不应超过1515秒，秒，必要时予吸氧后再吸引必要时予吸氧后再吸引 。8 8、吸入气体应加温、湿化，以防分泌物粘稠。、吸入气体应加温、湿化，以防分泌物粘稠。9 9、插管可留置插管可留置48h48h，一般不超过，一般不超过72h72h，必要时可保留，必要时可保留1W1W，时间过，时间过久会使声门、声带发生压迫性坏死。久会使声门、声带发生压迫性坏死。1010、气囊内的气体量一般为、气囊内的气体量一般为3-5ml3-5ml。气管插管困难时，可采取以下方法气管插管困难时，可采取以下方法:n引导管芯鱼钩状，当遇到阻力时左右边转动导管。n可请助手从颈部向后轻压喉结（环状软骨）或向某一侧轻推（向下向头侧），以取得最佳视野。n改变头部位置，三轴一线。n长喉镜片，尽量上提，紧贴近会厌下方进管，感觉气流。确认导管位置确认导管位置1、直视下导管进入声门，出现呛咳。2、给导管气囊充气后压胸部时，导管口有气流。3、给导管气囊充气后人工通气时，可见双侧胸廓对称起 伏，腋中线听诊双肺可听到有清晰的肺泡呼吸音。4、吸气时管壁清亮，呼气时“白雾”样变化。5、可见呼吸囊随呼吸而张缩。6、监测呼气末分压（ETCO2）。7、胃部闻及气过水声则为插入食管征象。8、有时导管误入食道后，由于人工通气时加压过度，胸部听诊亦听到（传导）气流声，容易误以为导管位置正确。气管插管：X 线确认正 确不不 正正 确确拔管指征拔管指征 1.1.血流动力学稳定、血压平稳；2.呼吸平稳，呼吸频率在20次/min以内；3.自主咳嗽反射；4.吞咽反射恢复；5.最小的FIO2（40%）氧合正常；6.自主呼吸，脱氧5min，氧饱和度维持95%以上在某些情况下，吸氧40-50%能维持氧饱和度也可 考虑拔管，但要加强监护SpO2；7.适当的意识水平（如呼之能反应、执行简单指令或完全清醒）拨管前的准备拨管前的准备n n拨管前拨管前4h4h内禁食，并抽出胃内容物；内禁食，并抽出胃内容物；n n拨管前拨管前1-2h1-2h静注地米静注地米0.5mg/kg0.5mg/kg或氢可或氢可5mg/kg5mg/kg；n n拨管前气管内注入地米拨管前气管内注入地米0.25mg/kg0.25mg/kg；n n拨管前做好重新插管的一切准备；拨管前做好重新插管的一切准备；n n呼气相将管拨出，分泌物送细菌培养。呼气相将管拨出，分泌物送细菌培养。拔管方法拔管方法 先将气管内分泌物吸除干净，每次吸引时间不超过先将气管内分泌物吸除干净，每次吸引时间不超过1010 1515秒，再将口腔内分泌物吸除干净，充分吸氧后边秒，再将口腔内分泌物吸除干净，充分吸氧后边 吸分泌物边拔管，拔管后迅速将口腔内残留分泌物吸吸分泌物边拔管，拔管后迅速将口腔内残留分泌物吸 净，检查呼吸道是否通畅，并听双肺呼吸音，监测净，检查呼吸道是否通畅，并听双肺呼吸音，监测 SpO2SpO2。拨管后的处理拨管后的处理n n吸氧较前提高氧浓度吸氧较前提高氧浓度(FiO2)5-10(FiO2)5-10；n n禁食禁食8-12h8-12h，有喉水肿者，给予鼻饲至水肿消失；，有喉水肿者，给予鼻饲至水肿消失；n n3d3d内定时雾化内定时雾化/翻身翻身/拍背拍背/吸痰，注意吸痰管过吸痰，注意吸痰管过深深喉痉挛和加重水肿。喉痉挛和加重水肿。n n避免使用呼吸抑制剂。避免使用呼吸抑制剂。n n拨管后拨管后24h24h内适当控制液体量。内适当控制液体量。n n加强监护，加强监护，1-2h1-2h后及后及24h24h后复查血气分析后复查血气分析 意外脱管应急预案意外脱管应急预案 意外拔管的判断意外拔管的判断意外拔管的判断意外拔管的判断n n直接可见气管导管明显脱离气管；直接可见气管导管明显脱离气管；直接可见气管导管明显脱离气管；直接可见气管导管明显脱离气管；n n患者氧饱和持续下降，呼吸机持续显示低压报警；患者氧饱和持续下降，呼吸机持续显示低压报警；患者氧饱和持续下降，呼吸机持续显示低压报警；患者氧饱和持续下降，呼吸机持续显示低压报警；n n在气囊充气状态时，患者还存在呛咳反射或者有声音在气囊充气状态时，患者还存在呛咳反射或者有声音在气囊充气状态时，患者还存在呛咳反射或者有声音在气囊充气状态时，患者还存在呛咳反射或者有声音发出；发出；发出；发出；n n气管切开患者，应注意其导管脱落后气囊堵在伤口处气管切开患者，应注意其导管脱落后气囊堵在伤口处气管切开患者，应注意其导管脱落后气囊堵在伤口处气管切开患者，应注意其导管脱落后气囊堵在伤口处的情况发生。的情况发生。的情况发生。的情况发生。处理过程处理过程 n若出现可疑情况时，一边确定患者已经出现意外拔管情况，同时立即 通知医生；n同时做好用物准备：喉镜，气管插管导管，牙垫，插管内芯，开口 器，胶布，吸引器，简易呼吸器，10ml注射器，面罩，鼻导管等；n若脱出距离68cm，吸净患者口鼻及气囊上的滞留物，放出气囊内 气体；n将导管插回原深度，听诊其双侧呼吸音是否对称，必要时拍胸片以确 定其位置；n查血气评估其呼吸生理指标是否稳定，以指导呼吸机参数调整；n若脱出距离68cm，立即放开气囊并拔除气管导管；n根据患者病情，选择鼻导管或者面罩吸氧；n密切观察病情，若其呼吸生理指标（如SaO2，PaO2等），血流动力 学指标（如心率，血压等）持续恶化，则重新插管，并确定其插管位置，必要时给予照胸片确定，行呼吸机辅助呼吸；n查血气评估其呼吸生理指标是否稳定，以指导呼吸机参数调整。