TURP综合征专题知识专家讲座.pptx

患者，男，患者，男，6868岁。岁。术前诊疗（术前诊疗（1 1）前列腺增生（）前列腺增生（2 2）膀胱结石（）膀胱结石（3 3）双肾多发结石（）双肾多发结石（4 4）泌）泌尿系感染。尿系感染。既往：既往：1515年前因肾结石行体外冲击波碎石术；年前因肾结石行体外冲击波碎石术；1010年前发觉血压偏高，年前发觉血压偏高，自服硝苯地平片，每晨一片，当前血压控制在自服硝苯地平片，每晨一片，当前血压控制在110-130/60-70mmHg110-130/60-70mmHg。二、辅助检验结果：二、辅助检验结果：二、辅助检验结果：二、辅助检验结果：除除ECGECG示不完全性右束支传导阻滞外，余无特殊。示不完全性右束支传导阻滞外，余无特殊。病例病例1TURP综合征专题知识专家讲座第1页 1.1.入室：神志清楚，建立动静脉通路，常规心电监护，麻醉前：入室：神志清楚，建立动静脉通路，常规心电监护，麻醉前：HR HR 70bpm70bpm，Bp 137/80mmHgBp 137/80mmHg，SpOSpO2 298%98%，ECG ECG 偶发房早。偶发房早。2.2.麻醉诱导：麻醉诱导：0.5mg0.5mg长托宁，咪达唑仑长托宁，咪达唑仑2 2mgmg，丙泊酚，丙泊酚8080mgmg，舒芬太尼，舒芬太尼 3030gg，顺阿，顺阿1010mgmg，迟缓静脉推注，严密观察心率及血压改变。，迟缓静脉推注，严密观察心率及血压改变。3.3.麻醉维持：中长链丙泊酚麻醉维持：中长链丙泊酚100-150mg/h100-150mg/h泵入，瑞芬太尼泵入，瑞芬太尼20-3020-30gg/h/h。4.4.术中情况：术中患者生命体征平稳，术中情况：术中患者生命体征平稳，HRHR维持在维持在53-70 bpm53-70 bpm，Bp 100-Bp 100-125/60-80mmHg125/60-80mmHg，SpOSpO2 2100%100%，PETCOPETCO2 2 3232mmHgmmHg。术中情况2TURP综合征专题知识专家讲座第2页 手术进行至约手术进行至约1111 3030时（术者正进行经尿道前时（术者正进行经尿道前列腺切除术），患者列腺切除术），患者HRHR由由75bpm75bpm升至升至90bpm90bpm，BpBp由由 100/60mmHg100/60mmHg左右降至左右降至Bp 89/57mmHgBp 89/57mmHg，SpOSpO2 2100%100%，初考虑因为前列腺电切创面渗血，初考虑因为前列腺电切创面渗血止血不充分，造成血容量不足所致，将乳酸林止血不充分，造成血容量不足所致，将乳酸林格液更换为羟乙基淀粉格液更换为羟乙基淀粉。该项处理有没有不妥？该项处理有没有不妥？3TURP综合征专题知识专家讲座第3页 30min30min内无显著好转，内无显著好转，HRHR升至升至100-110bpm100-110bpm，出现频发房早出现频发房早4-54-5次次/分，分，BpBp无显著波动，无显著波动，PETCOPETCO2 2 由由32mmHg32mmHg升至升至46mmHg46mmHg1.1.马上抽查血气马上抽查血气3.3.并同时请示上级医师并同时请示上级医师？4TURP综合征专题知识专家讲座第4页 5TURP综合征专题知识专家讲座第5页 1.见病人头颈、面部通红，手触摸颈部压力很大。3.见PETCO251 mmHg，波形平台段曾显著斜坡状。4.听诊双肺显著湿罗音；此时病人情况此时病人情况诊疗：急性肺水肿诊疗：急性肺水肿还有没有其它诊疗还有没有其它诊疗？6TURP综合征专题知识专家讲座第6页 此时病人生命体征：HR 116bpm，Bp 84/41mmHg，SpO296%，ECG 频发房早，间断有室早出现。处理：1.速尿 10mg静脉推注；15分钟后速尿 10mg再次静脉推注；3.呼吸模式由压控改为容控；4.10%葡萄糖酸钙10ml静脉缓推；怎样处理怎样处理？7TURP综合征专题知识专家讲座第7页 25分钟后病人 BP90+/50+mmHg,偶然可到100+/60mmHg,SPO297-98%,CVP由15cmH2O降至10cmH2O，ETCO251降至40，双上肺湿罗音显著降低，查血气PCO2 55mmHg，再速尿20mg静脉推注。30分钟后双上肺呼吸音较清楚，双下肺还有少许湿啰音，病人面部已无充血，颈部压力显著降低。8TURP综合征专题知识专家讲座第8页1.速尿应用时机和量2.尽快建立有创动静压力监测3.不要盲目强心4.监测血气处理中几点注意事项9TURP综合征专题知识专家讲座第9页 TURP综合征（经尿道前列腺电切术）因为过多冲洗液经前列腺静脉窦吸收而发生一组体征和症状，包含水中毒、低钠血症、低渗透压。10TURP综合征专题知识专家讲座第10页 TURP综合征（经尿道前列腺电切术）TURP综合征几乎消失但不能忽略 TURP综合征是多原因引发，其可潜在危及生命，现在极少见。不幸是，尽管认识提升了，但它没有过时但它没有过时，依然存在风险。11TURP综合征专题知识专家讲座第11页 TURP综合征（经尿道前列腺电切术）1992年Wier等首先描述了水中毒症状（烦燥不安，干呕，肌肉抽搐震颤等），1998年有些人将在TURP手术中发生医源性水中毒称为TURP综合征）。12TURP综合征专题知识专家讲座第12页 TURP综合征临床表现 通常发生在术中或手术后几小时内，其表现为：通常发生在术中或手术后几小时内，其表现为：(1)早期表现为血压高(收缩压、舒张压均升高)，中心静脉压升高及心动过缓，后期血压下降。(2)肺水肿时出现呼吸困难、呼吸急促和紫绀缺氧。(4)肾水肿则可引发少尿或无尿。(5)血钠降低，血钠是一项主要诊疗指标。当血钠下降至120mmol/L时，表现为烦躁和神志恍惚。低于110mmol/L时可发生抽搐和知觉丧失，休克，甚至心脏骤停而死亡。(3)清醒病人出现烦躁不安，意识障碍，恶心呕吐，头痛，视力含糊，呼吸急促等脑水肿症状。13TURP综合征专题知识专家讲座第13页 冲洗液选择种类：等渗氯化钠、甘露醇、山梨醇、葡萄糖、蒸馏水、甘氨酸 14TURP综合征专题知识专家讲座第14页 冲洗方法 高压冲洗高压冲洗 高度：高于膀胱 80cm处。速度：最少600ml/min。膀胱内压：7.85kPa(80cm水柱)。低压冲洗低压冲洗 高度：高于膀胱 3040cm处。膀胱内压：0.88kPa(9cm水柱)，有研究报道，有研究报道，TURP手术手术患者可吸收患者可吸收8L 冲洗液，冲洗液，平均吸收速率平均吸收速率20ml/min,最快可达最快可达200ml/min,术术后平均体重增加后平均体重增加2Kg.15TURP综合征专题知识专家讲座第15页 增加TURP综合征发生原因 以下几个原因可显著增加冲洗液 吸收前列腺周围静脉窦(丛)开放；前列腺被膜穿孔；冲洗液压力过高，超出5.89kPa(60cm水柱)；手术时间太长，如高压冲洗下超出90分钟；低渗冲洗液。冲洗液压力是决定患者吸冲洗液压力是决定患者吸收速率主要原因，其主要收速率主要原因，其主要取决于冲洗液悬挂高度，取决于冲洗液悬挂高度，当超出当超出60cmH2O时，吸时，吸收速率显著增加。收速率显著增加。还有还有争议！争议！16TURP综合征专题知识专家讲座第16页TURP综合征处理-低钠血症 怎样计算怎样计算TURP术中冲洗液吸收量？术中冲洗液吸收量？吸收容量=术前Na+/术后Na+细胞外液容量-细胞外液容量细胞外液容量约为体重2030%，例：患者体重60kg,ECF为20%，Na+由140mmol/L降至100mmol/L，则 140/1006020%-6020%=4.8L17TURP综合征专题知识专家讲座第17页TURP综合征处理-低钠血症 怎样计算钠离子缺失量？怎样计算钠离子缺失量？Na+缺失量mmol/L=总体水量（Na+期望值-Na+测定值）总体水量约为体重60%，比如：患者体重60kg,Na+由100mmol/L升至140mmol/L，则 600.6（140-100）=1440mmol/L18TURP综合征专题知识专家讲座第18页TURP综合征处理-低钠血症 怎样补充钠离子缺失量？怎样补充钠离子缺失量？3%NaCl钠离子含量为513 mmol/L，所以，补充1440 mmol钠离子需要3%NaCl2.8L，患者血清钠最大安全上升速度为0.5mmol/h,在本例患者，血清钠应在80h内纠正，所以高张盐水输注速率因为 1440/80=18ml/h假如患者出现抽搐和神经系统功效恶化，补钠速度可达3mmol/L。但快速补钠不应超出2h,假如神经系统症状缓解就应停顿快速补钠.19TURP综合征专题知识专家讲座第19页TURP综合征处理-低钠血症 快速纠正低钠血症风险是什么？快速纠正低钠血症风险是什么？中枢脑桥脱髓鞘病变（渗透性脱髓鞘综合征）请大家注意一点：低钠原因不是钠丢失而是自由水增多。请大家注意一点：低钠原因不是钠丢失而是自由水增多。20TURP综合征专题知识专家讲座第20页 处理以下（1）静脉推注利尿剂，如速尿40mg，几小时后可重复，以促大量排水，恢复正常血容量。（2）静脉推注3%-5%氯化钠250-500ml，严密监测。（3）吸氧（4）酌情使用洋地黄类药，增加心肌收缩力。（5）防治脑水肿，进行利尿同时使用地塞米松。（6）应用对肾功效无损害抗生素预防感染。21TURP综合征专题知识专家讲座第21页 预防TURP综合征办法1.外科医生技术;2.限制手术时间（一个半小时内比较安全）；3.术前准备充分：如纠正水电紊乱，改进心功效等;4.冲洗液悬挂高度不得超出60cm;5.尽可能选择区域阻滞，方便早发觉精神症状；6.高龄，手术时间长，监测CVP；7.严密监测，经常听诊双肺，注意病人肺部情况改变8.警觉TURP手术常见并发症：出血、穿孔与外渗、TURP综合征22TURP综合征专题知识专家讲座第22页