体外循环中的血气管理专家讲座.pptx

体外循环中血气管理体外循环中血气管理体外循环中的血气管理第1页 Simple&Unknown Specific&Extensive Personality&Communication体外循环中的血气管理第2页CPB中监测中监测血液动力学血液动力学血气血气灌注流量灌注流量温度温度安全监测（泵压、气泡、液面报警安全监测（泵压、气泡、液面报警尿量尿量体外循环中的血气管理第3页血气内容血气内容酸碱平衡酸碱平衡氧合参数氧合参数电解质改变电解质改变血液稀释度（血液稀释度（HCT)渗透压渗透压(Osm COP)体外循环中的血气管理第4页酸碱平衡指标及意义酸碱平衡指标及意义PH AB SB BE PaCO2体外循环中的血气管理第5页PH值值 PH =6.1+logHCO3-/0.03PaCO2正常值：正常值：7.35-7.45耐受值：耐受值：6.80-7.80PH升高：失代偿碱中毒升高：失代偿碱中毒PH降低：失代偿酸中毒降低：失代偿酸中毒PH正常：正常、代偿性正常：正常、代偿性/混合性混合性体外循环中的血气管理第6页PaCO2定义定义：溶于动脉血中：溶于动脉血中CO2产生张力产生张力正常值正常值：33-47mmHg，平均，平均40mmHg意义意义：PaCO2，提醒，提醒CO2潴留，呼酸潴留，呼酸 PaCO2，肺过分通气，呼碱，肺过分通气，呼碱 代谢性酸、碱中毒时，机体代偿代谢性酸、碱中毒时，机体代偿调调 节可使节可使PaCO2 或或。体外循环中的血气管理第7页SB和和ABSB：标态下血浆：标态下血浆HCO3-含量，排除呼含量，排除呼 吸原因影响。吸原因影响。AB：实际状态下血浆：实际状态下血浆HCO3-含量，受呼含量，受呼吸和代谢双重影响。吸和代谢双重影响。正常正常：SB=AB（22-27mm/L，24mm/L)。异常异常：代酸：代酸SBAB；代碱代碱SBAB；ABSB提醒提醒CO2潴留，反之，潴留，反之，CO2排出排出过多。过多。体外循环中的血气管理第8页碱剩下（碱剩下（BE）定义定义：标态下，：标态下，1L全血全血/血浆中和到血浆中和到PH为为7.4所需酸或碱所需酸或碱mmol/L正常正常03，不受，不受呼吸原因影响呼吸原因影响意义意义：代酸时，代酸时，BE负值增加负值增加 代碱时，代碱时，BE负值降低负值降低体外循环中的血气管理第9页氧合参数氧合参数PO2(PaO2 PvO2)SO2(SaO2 SvO2)PaO2/FiO2(氧合指数）氧合指数）AaDO2体外循环中的血气管理第10页PO2定义：溶解于血中氧产生张力。定义：溶解于血中氧产生张力。PaO2：正常值：正常值80-100mmHg,新生儿为新生儿为4070mmHg，影响原因：，影响原因：FiO2和和PAO2。PvO2：正常正常3545mmHg，间接反应机，间接反应机体氧供求，体氧供求，CPB中反应上下腔静脉血。中反应上下腔静脉血。怎样对待并行循环期间怎样对待并行循环期间PO2？何为最正确何为最正确PO2？体外循环中的血气管理第11页SO2氧容量氧容量：100血液中血液中HB为氧充分饱和时为氧充分饱和时最大带氧量。取决于最大带氧量。取决于HB质和量。质和量。氧含量氧含量：100血液实际带氧量，包含血液实际带氧量，包含HB结合氧和极少许结合氧和极少许溶于血中氧溶于血中氧。取决于氧。取决于氧分压和氧容量。分压和氧容量。SO2=（氧含量（氧含量-溶解氧）溶解氧）/氧容量氧容量100%，主要取决与，主要取决与PO2，二者关系符合解离，二者关系符合解离曲线曲线。体外循环中的血气管理第12页SO2SaO2:正常正常95%，反应人工肺氧合功效。，反应人工肺氧合功效。SvO2:正常正常75%左右，混合静脉血氧饱和左右，混合静脉血氧饱和度，间接反应氧供与氧耗。度，间接反应氧供与氧耗。影响原因影响原因：PO2、HCT、H、温度、温度、2，3DPG，符合氧解离曲线。，符合氧解离曲线。CPB中，SvO2应维持多少？临床中怎应维持多少？临床中怎样考查样考查SvO2？体外循环中的血气管理第13页影响影响SVO2原因（氧供原因（氧供/耗）耗）升高升高：低温；麻醉；外周血管阻力增高，低温；麻醉；外周血管阻力增高，动静脉短路；氧供（流量、吸入氧浓度）动静脉短路；氧供（流量、吸入氧浓度）增加。增加。降低降低：灌注不足；氧合不良；灌注不足；氧合不良；HCT过低；过低；复温，酸中毒。复温，酸中毒。连续连续SVO2监测（动态）监测（动态）复温、深低温复温、深低温/低流量、停循环低流量、停循环CPB中中 SVO2应用。应用。体外循环中的血气管理第14页生理酸碱平衡调整系统生理酸碱平衡调整系统 （一）（一）体液缓冲系统体液缓冲系统碳酸氢盐缓冲系碳酸氢盐缓冲系：胞外：胞外：NaHCO3/H2CO3 胞内胞内：KHCO 3/H2CO3非碳酸氢盐缓冲系非碳酸氢盐缓冲系：磷酸盐：磷酸盐：HPO42-/H2PO4-蛋白质：蛋白质：PR-/HPR 血红蛋白：血红蛋白：Hb-/HHb,HbO2-/HHbO2体外循环中的血气管理第15页（二）肺调整（二）肺调整经过改变经过改变CO2排出量调整排出量调整H2CO3浓度。浓度。调整方式：调整方式：1、呼吸运动中枢调整、呼吸运动中枢调整 2、呼吸运动外周调整呼吸运动外周调整体外循环中的血气管理第16页（三）肾调整（三）肾调整近端肾小管泌近端肾小管泌H+作用（作用（H+-Na+交换）。交换）。远端肾小管泌远端肾小管泌H+作用（作用（H+-ATP泵）。泵）。HCO3-重吸收。重吸收。NH4+排泄。排泄。体外循环中的血气管理第17页CPB中血气特点中血气特点影响原因多：流量、人工通气与氧合、影响原因多：流量、人工通气与氧合、血液稀释、术前状态等。血液稀释、术前状态等。全麻状态，患者无主观症状。全麻状态，患者无主观症状。急性，急性，可控性好，普通短时间内易纠正。可控性好，普通短时间内易纠正。CPB中，本身肺作用消失，肾发挥作用中，本身肺作用消失，肾发挥作用较晚。机体本身调整主要依赖血液缓冲。较晚。机体本身调整主要依赖血液缓冲。酸性物质增加（外源性和内源性）。酸性物质增加（外源性和内源性）。温度影响血气。温度影响血气。体外循环中的血气管理第18页何时测定血气？何时测定血气？深低温深低温/选择性脑灌注时，氧供与氧耗判选择性脑灌注时，氧供与氧耗判断？（脑氧饱和度仪，颈内静脉氧饱和断？（脑氧饱和度仪，颈内静脉氧饱和度仪，度仪，SVO2）前、后并行期间及停机后血气（前、后并行期间及停机后血气（SPO2、PETCO2）？）？体外循环中的血气管理第19页鼓泡肺与膜肺氧合特点鼓泡肺与膜肺氧合特点生物相容性：生物相容性：BO：气血直接接触气血直接接触 MO：膜气血屏障：膜气血屏障氧合与氧合与CO2排出特点：排出特点：BO：PO2/PCO2一体，可控性差。一体，可控性差。MO:PO2/PCO2可分别控制。可分别控制。注意：注意：BO一定要通一定要通100%O2体外循环中的血气管理第20页常见酸碱紊乱类型及原因常见酸碱紊乱类型及原因体外循环中的血气管理第21页代谢性酸中毒代谢性酸中毒血气结果：PH7.35 PCO2 正常，正常，SBE -3原因：灌注不足、氧合不良、过分稀释、预灌注不足、氧合不良、过分稀释、预充液充液PH偏低；麻醉管理不妥；糖尿病或长偏低；麻醉管理不妥；糖尿病或长时间饥饿、肾功衰等。时间饥饿、肾功衰等。防治防治：改进组织灌注、血液氧合、改进组织灌注、血液氧合、HCT；利尿、利尿、超滤超滤；合理预充；适当麻醉深度；纠；合理预充；适当麻醉深度；纠正血糖、应用正血糖、应用NaHCO3。体外循环中的血气管理第22页酸中毒对机体影响酸中毒对机体影响减弱心肌收缩力。减弱心肌收缩力。高钾血症，致复苏困难或心律失常。高钾血症，致复苏困难或心律失常。严重酸中毒，毛细血管容量扩大，通严重酸中毒，毛细血管容量扩大，通透性增加，致组织水肿及药品难以见透性增加，致组织水肿及药品难以见效低血压。效低血压。氧离曲线右移，氧离曲线右移，SvO2连续降低。连续降低。“CO2”麻醉，麻醉，H+升高致中枢抑制。升高致中枢抑制。H、CO2增高，致肺血管收缩，肺高增高，致肺血管收缩，肺高压或肺高压危象。压或肺高压危象。体外循环中的血气管理第23页乳酸问题乳酸问题预充液（预充液（Rings)Lac-+3O2=2CO2+2H2O+HCO3-意义（意义（mark)动态改变动态改变怎样纠正（外因，内因）怎样纠正（外因，内因）体外循环中的血气管理第24页怎样补充怎样补充NaHCO3？关于关于NaHCO3 预充问题预充问题？何时补充何时补充NaHCO3？纠正程度？纠正程度(BE)？NaHCO3(mmol)=1/3BE校正值校正值体重体重体外循环中的血气管理第25页呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒血气结果血气结果：PH45,BE正常。正常。原因原因：通气量不够、或排气口未开或氧：通气量不够、或排气口未开或氧合器本身排气障碍、合器本身排气障碍、呼吸机问题呼吸机问题。处理处理：增加通气量，使用前了解氧合器：增加通气量，使用前了解氧合器情况。情况。慎用慎用NaHCO3。术前慢性呼衰患者，术前慢性呼衰患者，CPB早期维持一定程早期维持一定程度呼酸合理性度呼酸合理性体外循环中的血气管理第26页代谢性碱中毒代谢性碱中毒血气结果血气结果:PH7.45，Pco2正常，SBE3。原因原因：NaHCO3使用过多、过分利尿低使用过多、过分利尿、低K+、高钙、低氯、大量库血。、高钙、低氯、大量库血。处理处理：防治原发原因。纠正低血容量、：防治原发原因。纠正低血容量、低低K+及低及低Cl-。体外循环中的血气管理第27页呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒血气结果血气结果：PH7.45,PaCO2250mmHg时，二者差异可能不时，二者差异可能不大大。稳态稳态：时因为酶活性稳定，机体利用：时因为酶活性稳定，机体利用氧能力较氧能力较PH稳态时好。稳态时好。体外循环中的血气管理第44页（四）其它（四）其它稳态：收缩压、：收缩压、EF增高，室颤域值稳增高，室颤域值稳定。稳定红细胞体积，降低血液破坏。定。稳定红细胞体积，降低血液破坏。PH稳态稳态：与上述作用相反：与上述作用相反。当前对两种稳态应用趋势？当前对两种稳态应用趋势？体外循环中的血气管理第45页