肱骨髁上骨折专家讲座.pptx

肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折l l 肱骨髁上骨折指肱骨髁上骨折指肱骨髁上骨折指肱骨髁上骨折指肱骨内、肱骨内、肱骨内、肱骨内、外髁上外髁上外髁上外髁上cmcmcmcm范围内范围内范围内范围内骨折，多见骨折，多见骨折，多见骨折，多见于于于于12121212岁以下儿童，尤以岁以下儿童，尤以岁以下儿童，尤以岁以下儿童，尤以岁儿童岁儿童岁儿童岁儿童发生率最高，为儿童常发生率最高，为儿童常发生率最高，为儿童常发生率最高，为儿童常见骨折，发病率约占儿童全身见骨折，发病率约占儿童全身见骨折，发病率约占儿童全身见骨折，发病率约占儿童全身骨折骨折骨折骨折26.7%26.7%26.7%26.7%。肱骨髁上骨折第1页一、解剖生理一、解剖生理l l1 1 1 1、肱骨髁上为肱骨髁上为肱骨髁上为肱骨髁上为坚质与松质骨交界处坚质与松质骨交界处坚质与松质骨交界处坚质与松质骨交界处，结构扁薄，结构扁薄，结构扁薄，结构扁薄，前有前有前有前有冠状窝冠状窝冠状窝冠状窝，后有，后有，后有，后有鹰咀窝鹰咀窝鹰咀窝鹰咀窝两窝间仅隔一层薄骨片，两窝间仅隔一层薄骨片，两窝间仅隔一层薄骨片，两窝间仅隔一层薄骨片，成为应力上弱点。成为应力上弱点。成为应力上弱点。成为应力上弱点。肱骨髁上骨折第2页l l2 2 2 2、肱骨下端参加肘关节结构，有二个生理角度：肱骨下端参加肘关节结构，有二个生理角度：肱骨下端参加肘关节结构，有二个生理角度：肱骨下端参加肘关节结构，有二个生理角度：l l前倾角前倾角前倾角前倾角3030303050505050度度度度。l l携带角携带角携带角携带角1010101015151515度度度度。l l鲍曼角鲍曼角鲍曼角鲍曼角1010101020202020度。鲍曼角改变度。鲍曼角改变度。鲍曼角改变度。鲍曼角改变2 2 2 2度相当度相当度相当度相当携带角改变携带角改变携带角改变携带角改变5 5 5 5度度度度l l骨折后可使上述角度发生改变，影响功效。骨折后可使上述角度发生改变，影响功效。骨折后可使上述角度发生改变，影响功效。骨折后可使上述角度发生改变，影响功效。肱骨髁上骨折第3页l l3 3 3 3、肱骨下端周围有主要血管、神经经过：、肱骨下端周围有主要血管、神经经过：、肱骨下端周围有主要血管、神经经过：、肱骨下端周围有主要血管、神经经过：l l（）前外侧：（）前外侧：（）前外侧：（）前外侧：桡神经桡神经桡神经桡神经 。图（图（图（图（1 1 1 1）l l（）前中部：（）前中部：（）前中部：（）前中部：正中神经、肱动脉正中神经、肱动脉正中神经、肱动脉正中神经、肱动脉 。图（图（图（图（2 2 2 2）l l（）内后方：（）内后方：（）内后方：（）内后方：尺神经尺神经尺神经尺神经。图（图（图（图（3 3 3 3）肱骨髁上骨折第4页二、病因病机二、病因病机l l、伸直型：占、伸直型：占、伸直型：占、伸直型：占90909090，多见。，多见。，多见。，多见。l l跌倒时肘关节伸直、手掌撑地，尺骨鹰嘴向前施加应力跌倒时肘关节伸直、手掌撑地，尺骨鹰嘴向前施加应力跌倒时肘关节伸直、手掌撑地，尺骨鹰嘴向前施加应力跌倒时肘关节伸直、手掌撑地，尺骨鹰嘴向前施加应力致干骺端骨折。致干骺端骨折。致干骺端骨折。致干骺端骨折。l l骨折多为斜行，近端向前方、远端向后方移位。骨折多为斜行，近端向前方、远端向后方移位。骨折多为斜行，近端向前方、远端向后方移位。骨折多为斜行，近端向前方、远端向后方移位。l l轻易损伤肱动脉和正中神经。轻易损伤肱动脉和正中神经。轻易损伤肱动脉和正中神经。轻易损伤肱动脉和正中神经。肱骨髁上骨折第5页肱骨髁上骨折第6页l l伸展型可分1.尺偏（内收）型：内侧骨膜完整，外侧骨膜断裂，远折断常内旋，向尺侧移位，内侧皮质常压缩，易内翻愈合。2.桡偏（外展）型：病理机制与上相反。肱骨髁上骨折第7页l l、屈曲型：只占、屈曲型：只占、屈曲型：只占、屈曲型：只占2 2 2 210101010l l（1 1 1 1）跌倒时肘关节屈曲、肘后部着地，暴力经肱尺关节向上传导）跌倒时肘关节屈曲、肘后部着地，暴力经肱尺关节向上传导）跌倒时肘关节屈曲、肘后部着地，暴力经肱尺关节向上传导）跌倒时肘关节屈曲、肘后部着地，暴力经肱尺关节向上传导所致。所致。所致。所致。l l（2 2 2 2）骨折远端向前上）骨折远端向前上）骨折远端向前上）骨折远端向前上 方移位。方移位。方移位。方移位。l l（3 3 3 3）血管、神经损伤）血管、神经损伤）血管、神经损伤）血管、神经损伤 机会较少近端可挫伤机会较少近端可挫伤机会较少近端可挫伤机会较少近端可挫伤 尺神经。尺神经。尺神经。尺神经。肱骨髁上骨折第8页l l3 3 3 3、粉碎型、粉碎型、粉碎型、粉碎型l l（1 1 1 1）多见于大龄儿童和成年人。）多见于大龄儿童和成年人。）多见于大龄儿童和成年人。）多见于大龄儿童和成年人。l l（2 2 2 2）内、外髁劈裂，骨折线呈）内、外髁劈裂，骨折线呈）内、外髁劈裂，骨折线呈）内、外髁劈裂，骨折线呈“T”“T”“T”“T”字或字或字或字或“Y”“Y”“Y”“Y”字形。字形。字形。字形。肱骨髁上骨折第9页l l4 4 4 4、受侧向暴力影响，各型常伴有桡偏、尺偏移位。、受侧向暴力影响，各型常伴有桡偏、尺偏移位。、受侧向暴力影响，各型常伴有桡偏、尺偏移位。、受侧向暴力影响，各型常伴有桡偏、尺偏移位。l l尺偏型桡偏型尺偏型桡偏型尺偏型桡偏型尺偏型桡偏型肱骨髁上骨折第10页伸展型骨折移位分类l lI型：骨折无移位l lII型：远折端后倾或同时横向移位，后侧皮质仍完整。IIa单纯远折端后倾，后侧皮质完整。IIb骨折有横向移位或兼有远折断倾斜。l l III型：骨折断端完全移位，皮质无接触。肱骨髁上骨折第11页肱骨髁上骨折第12页肱骨髁上骨折第13页三、诊疗三、诊疗l l、伤后肘部肿胀、疼痛、肘关节呈半伸位，不、伤后肘部肿胀、疼痛、肘关节呈半伸位，不、伤后肘部肿胀、疼痛、肘关节呈半伸位，不、伤后肘部肿胀、疼痛、肘关节呈半伸位，不能屈伸活动。能屈伸活动。能屈伸活动。能屈伸活动。l l、移位较大者，局部显著肿胀、有皮下瘀斑和、移位较大者，局部显著肿胀、有皮下瘀斑和、移位较大者，局部显著肿胀、有皮下瘀斑和、移位较大者，局部显著肿胀、有皮下瘀斑和张力性水泡。张力性水泡。张力性水泡。张力性水泡。图（图（图（图（4 4 4 4）l l、伸直型骨折：肘部呈、伸直型骨折：肘部呈、伸直型骨折：肘部呈、伸直型骨折：肘部呈 靴状靴状靴状靴状 畸形，肘后三畸形，肘后三畸形，肘后三畸形，肘后三点关系（肘三角）无改变。点关系（肘三角）无改变。点关系（肘三角）无改变。点关系（肘三角）无改变。图（图（图（图（5 5 5 5）肱骨髁上骨折第14页l l、肱骨髁上压痛，有骨擦音和异常活动。、肱骨髁上压痛，有骨擦音和异常活动。、肱骨髁上压痛，有骨擦音和异常活动。、肱骨髁上压痛，有骨擦音和异常活动。l l、片显示骨折。、片显示骨折。、片显示骨折。、片显示骨折。图（图（图（图（6 6 6 6）肱骨髁上骨折第15页四、并发症四、并发症l l1 1 1 1、前臂缺血性肌挛缩前臂缺血性肌挛缩前臂缺血性肌挛缩前臂缺血性肌挛缩l l 又称又称olkmannolkmann氏肌挛缩。原因：骨折块氏肌挛缩。原因：骨折块和血肿胀力和血肿胀力挤压肱动脉及其分支挤压肱动脉及其分支，使血管受压、，使血管受压、痉挛，造成痉挛，造成前臂屈肌缺血前臂屈肌缺血、水肿，神经麻痹、水肿，神经麻痹（肌肉缺血小时可发生功效障碍，（肌肉缺血小时可发生功效障碍，1212小时即不可逆坏死。神经缺血小时即不可逆坏死。神经缺血3030分钟即感觉分钟即感觉异常，异常，12122424小时造成不可逆损害）最终小时造成不可逆损害）最终肌肉肌肉坏死，疤痕挛缩坏死，疤痕挛缩，发生畸形。，发生畸形。肱骨髁上骨折第16页5P征l l肢痛难忍（Pain）l l桡动脉搏动消失（Pulselessness）l l皮肤苍白（Pallow）l l感觉异常（Paresthesia）l l肌肉无力或瘫痪（Paralysis）l l被动牵拉痛肱骨髁上骨折第17页l l前期出现症状：前期出现症状：前期出现症状：前期出现症状：l l（）前臂和手部皮肤苍白、发凉、发麻，疼痛猛烈。（）前臂和手部皮肤苍白、发凉、发麻，疼痛猛烈。（）前臂和手部皮肤苍白、发凉、发麻，疼痛猛烈。（）前臂和手部皮肤苍白、发凉、发麻，疼痛猛烈。l l（）手指不能伸屈，被动伸屈时疼痛加剧。（）手指不能伸屈，被动伸屈时疼痛加剧。（）手指不能伸屈，被动伸屈时疼痛加剧。（）手指不能伸屈，被动伸屈时疼痛加剧。l l（）桡动脉博动减弱或消失。（）桡动脉博动减弱或消失。（）桡动脉博动减弱或消失。（）桡动脉博动减弱或消失。l l后期出现症状：后期出现症状：后期出现症状：后期出现症状：l l肌肉坏死，疤痕挛缩，肌肉坏死，疤痕挛缩，肌肉坏死，疤痕挛缩，肌肉坏死，疤痕挛缩，爪状手爪状手爪状手爪状手 畸形。畸形。畸形。畸形。图（图（图（图（7 7 7 7）肱骨髁上骨折第18页l l2 2、正中神经损伤正中神经损伤。l l（1 1 1 1）第一、二指不能屈曲，第三指屈曲不全。）第一、二指不能屈曲，第三指屈曲不全。）第一、二指不能屈曲，第三指屈曲不全。）第一、二指不能屈曲，第三指屈曲不全。l l（2 2 2 2）拇指不能对掌、对指。）拇指不能对掌、对指。）拇指不能对掌、对指。）拇指不能对掌、对指。l l（3 3 3 3）桡侧三个半手指掌侧及背侧远端皮肤感觉）桡侧三个半手指掌侧及背侧远端皮肤感觉）桡侧三个半手指掌侧及背侧远端皮肤感觉）桡侧三个半手指掌侧及背侧远端皮肤感觉障碍。障碍。障碍。障碍。l l（4 4 4 4）后期前臂部分屈肌和大鱼际肌萎缩（猿掌）。）后期前臂部分屈肌和大鱼际肌萎缩（猿掌）。）后期前臂部分屈肌和大鱼际肌萎缩（猿掌）。）后期前臂部分屈肌和大鱼际肌萎缩（猿掌）。肱骨髁上骨折第19页l l3 3、桡神经损伤桡神经损伤。（1）虎口区皮肤感觉消失或减弱 （2）垂腕畸形、伸指障碍 肱骨髁上骨折第20页l l4 4 4 4、肘内翻畸形肘内翻畸形肘内翻畸形肘内翻畸形。图（图（图（图（8 8 8 8）l l年令越小发生率越高，原因还未完全清楚，通常认年令越小发生率越高，原因还未完全清楚，通常认年令越小发生率越高，原因还未完全清楚，通常认年令越小发生率越高，原因还未完全清楚，通常认为：为：为：为：l l（）远端尺偏移位未纠正。（）远端尺偏移位未纠正。（）远端尺偏移位未纠正。（）远端尺偏移位未纠正。l l（）骨折远端内旋移位。（）骨折远端内旋移位。（）骨折远端内旋移位。（）骨折远端内旋移位。l l（）内侧皮质塌陷，失去支撑，愈合过程中自动（）内侧皮质塌陷，失去支撑，愈合过程中自动（）内侧皮质塌陷，失去支撑，愈合过程中自动（）内侧皮质塌陷，失去支撑，愈合过程中自动尺偏。尺偏。尺偏。尺偏。肱骨髁上骨折第21页预防肘内翻畸形l l闭合复位后肢体应固定于有利骨折稳定位置，闭合复位后肢体应固定于有利骨折稳定位置，伸展尺偏型骨折应固定在前臂充分旋前和锐角屈伸展尺偏型骨折应固定在前臂充分旋前和锐角屈肘位；肘位；l l经过手法过分复位骨折使内侧骨膜断裂，消除经过手法过分复位骨折使内侧骨膜断裂，消除不利复位原因；不利复位原因；l l骨折复位骨折复位7 71010天换伸肘位石膏管型，最大程度天换伸肘位石膏管型，最大程度伸肘，同时手法矫正远段内倾；伸肘，同时手法矫正远段内倾；l l不稳定骨折或肢肿严重不允许锐角屈肘固定者不稳定骨折或肢肿严重不允许锐角屈肘固定者骨折复位后应经皮穿针固定，不然牵引治疗；骨折复位后应经皮穿针固定，不然牵引治疗；l l切开复位务必使复骨折正常对线，携物角宁可切开复位务必使复骨折正常对线，携物角宁可过矫，莫取不足。内固定要稳固可靠。过矫，莫取不足。内固定要稳固可靠。肱骨髁上骨折第22页l l5 5 5 5、肘外翻畸形肘外翻畸形肘外翻畸形肘外翻畸形。（少见）。（少见）。（少见）。（少见）l l6 6 6 6、迟发性尺神经炎。迟发性尺神经炎。迟发性尺神经炎。迟发性尺神经炎。l l7 7 7 7、关节功效障碍关节功效障碍关节功效障碍关节功效障碍l l8 8 8 8、骨化性肌炎、骨化性肌炎、骨化性肌炎、骨化性肌炎肱骨髁上骨折第23页五、治疗五、治疗l l（一）无移位骨折：（一）无移位骨折：（一）无移位骨折：（一）无移位骨折：l l屈肘屈肘屈肘屈肘90909090，超肘关节小夹板或石膏固定周。，超肘关节小夹板或石膏固定周。，超肘关节小夹板或石膏固定周。，超肘关节小夹板或石膏固定周。图（图（图（图（9 9 9 9）l l（二）有移位骨折：（二）有移位骨折：（二）有移位骨折：（二）有移位骨折：l l1 1 1 1、手法整复：、手法整复：、手法整复：、手法整复：l l（1 1 1 1）先在牵引下）先在牵引下）先在牵引下）先在牵引下纠正侧方移位纠正侧方移位纠正侧方移位纠正侧方移位和和和和旋转移位旋转移位旋转移位旋转移位。肱骨髁上骨折第24页l l（2 2 2 2）伸直型：助手）伸直型：助手）伸直型：助手）伸直型：助手牵引前臂牵引前臂牵引前臂牵引前臂逐步将逐步将逐步将逐步将肘关节屈曲肘关节屈曲肘关节屈曲肘关节屈曲，术者用手法术者用手法术者用手法术者用手法推远端向前推远端向前推远端向前推远端向前，拉近端向后拉近端向后拉近端向后拉近端向后，使其复，使其复，使其复，使其复位。位。位。位。l l（3 3 3 3）屈曲型：助手）屈曲型：助手）屈曲型：助手）屈曲型：助手牵引前臂牵引前臂牵引前臂牵引前臂逐步将逐步将逐步将逐步将肘关节伸直肘关节伸直肘关节伸直肘关节伸直，术者用手法术者用手法术者用手法术者用手法推近端向前推近端向前推近端向前推近端向前，拉远端向后拉远端向后拉远端向后拉远端向后，使其复，使其复，使其复，使其复位。位。位。位。肱骨髁上骨折第25页l l（4 4 4 4）粉碎型：尺骨鹰咀牵引，配合手法复位。）粉碎型：尺骨鹰咀牵引，配合手法复位。）粉碎型：尺骨鹰咀牵引，配合手法复位。）粉碎型：尺骨鹰咀牵引，配合手法复位。图（图（图（图（10101010）l l2 2 2 2、夹板固定：、夹板固定：、夹板固定：、夹板固定：l l（1 1 1 1）伸直型：屈肘）伸直型：屈肘）伸直型：屈肘）伸直型：屈肘90-11090-11090-11090-110度，固定度，固定度，固定度，固定3-43-43-43-4周。周。周。周。l l（2 2 2 2）屈曲型：先伸肘位（）屈曲型：先伸肘位（）屈曲型：先伸肘位（）屈曲型：先伸肘位（40-6040-6040-6040-60度）固定度）固定度）固定度）固定3 3 3 3周，后逐步改为屈肘周，后逐步改为屈肘周，后逐步改为屈肘周，后逐步改为屈肘90909090固定固定固定固定2-32-32-32-3周。周。周。周。肱骨髁上骨折第26页l l（三）注意事项：（三）注意事项：（三）注意事项：（三）注意事项：l l（）局部严重肿胀时，标准上暂不施行手法（）局部严重肿胀时，标准上暂不施行手法（）局部严重肿胀时，标准上暂不施行手法（）局部严重肿胀时，标准上暂不施行手法复位，可用石膏托固定或皮肤牵引，抬高患肢，复位，可用石膏托固定或皮肤牵引，抬高患肢，复位，可用石膏托固定或皮肤牵引，抬高患肢，复位，可用石膏托固定或皮肤牵引，抬高患肢，3-73-73-73-7天肿消后再整复。天肿消后再整复。天肿消后再整复。天肿消后再整复。l l（）发觉血管损伤，应松解固定，解除断端（）发觉血管损伤，应松解固定，解除断端（）发觉血管损伤，应松解固定，解除断端（）发觉血管损伤，应松解固定，解除断端对血管挤压，将肘关节置于半屈位，严密观察，对血管挤压，将肘关节置于半屈位，严密观察，对血管挤压，将肘关节置于半屈位，严密观察，对血管挤压，将肘关节置于半屈位，严密观察，如无好转，行手术探查。如无好转，行手术探查。如无好转，行手术探查。如无好转，行手术探查。肱骨髁上骨折第27页伸直型骨折治疗Ia型 可无须整复，使用长臂石膏后托固定患肢于屈肘位90120度，前臂旋转中立位23周。Ib型 此型骨折有移位趋势，要求固定于稳定位置，即尺偏型骨折需固定于屈肘120度，前臂最大旋前位，桡偏型骨折固定于屈肘位90100度，前臂旋后90度位。远段后倾角度须矫正。肱骨髁上骨折第28页 l lIIaIIa型型 此型仅后侧皮质保持连续，手法复位要轻此型仅后侧皮质保持连续，手法复位要轻柔，以免失去稳定。内侧皮质压缩柔，以免失去稳定。内侧皮质压缩 显著者，单靠前臂旋前固定难以预防肘内翻或携显著者，单靠前臂旋前固定难以预防肘内翻或携带角丧失，有条件可经皮穿人钢针固定。带角丧失，有条件可经皮穿人钢针固定。l lII bII b型型 若为横断性或内侧皮质无压缩稳定骨折，若为横断性或内侧皮质无压缩稳定骨折，可在麻醉下闭合复位石膏固定，尽可能屈肘可在麻醉下闭合复位石膏固定，尽可能屈肘9090度，若条件不允许可暂时固定在度，若条件不允许可暂时固定在9090度位，一周后度位，一周后肿消再换石膏，加大屈曲角度，或先牵引肿消再换石膏，加大屈曲角度，或先牵引3535天天消肿后再行整复。若为长斜骨折或内侧皮质有压消肿后再行整复。若为长斜骨折或内侧皮质有压缩可依据详细情况选择闭合复位经皮穿针固定或缩可依据详细情况选择闭合复位经皮穿针固定或牵引治疗。牵引治疗。肱骨髁上骨折第29页l l IIIa IIIa型型 若无合并损伤处理标准与若无合并损伤处理标准与II bII b型骨折相同，型骨折相同，因软组织损伤较因软组织损伤较II bII b型重，骨折不稳定趋势也较前型重，骨折不稳定趋势也较前者大，更适于牵引或内固定治疗。者大，更适于牵引或内固定治疗。l l IIIb IIIb型型 此型骨折轻易产生原发或继发性血管神此型骨折轻易产生原发或继发性血管神经并发症，手法复位难度大有风险。处理前应经并发症，手法复位难度大有风险。处理前应详细检验和统计有没有神经血管损伤症状，复位详细检验和统计有没有神经血管损伤症状，复位过程需注意脉搏改变。因为软组织损伤重，肢体过程需注意脉搏改变。因为软组织损伤重，肢体肿胀显著，骨折大多不稳定，复位成功应以克氏肿胀显著，骨折大多不稳定，复位成功应以克氏针固定，若无闭合穿针条件，选择牵引治疗较为针固定，若无闭合穿针条件，选择牵引治疗较为适宜。手术治疗可使骨折充分复位，肘前筋膜间适宜。手术治疗可使骨折充分复位，肘前筋膜间室高压得到缓解，防止了闭合复位可能引发各种室高压得到缓解，防止了闭合复位可能引发各种严重并发症。严重并发症。肱骨髁上骨折第30页图（图（1 1）l l 桡神经沿肱桡肌和桡神经沿肱桡肌和桡神经沿肱桡肌和桡神经沿肱桡肌和肱肌之间下行，至肱骨肱肌之间下行，至肱骨肱肌之间下行，至肱骨肱肌之间下行，至肱骨外髁处罚为深、浅两支外髁处罚为深、浅两支外髁处罚为深、浅两支外髁处罚为深、浅两支向下行走。向下行走。向下行走。向下行走。肱骨髁上骨折第31页图（图（2 2）l l 正中神经、肱动脉在肘窝部肱骨下端与肱二头肌腱膜正中神经、肱动脉在肘窝部肱骨下端与肱二头肌腱膜正中神经、肱动脉在肘窝部肱骨下端与肱二头肌腱膜正中神经、肱动脉在肘窝部肱骨下端与肱二头肌腱膜之间下行，肱二头肌腱止于桡骨粗隆，其腱膜斜向内与前之间下行，肱二头肌腱止于桡骨粗隆，其腱膜斜向内与前之间下行，肱二头肌腱止于桡骨粗隆，其腱膜斜向内与前之间下行，肱二头肌腱止于桡骨粗隆，其腱膜斜向内与前臂筋膜相连，肱动脉与正中神经被约束于肌腱内侧、腱膜臂筋膜相连，肱动脉与正中神经被约束于肌腱内侧、腱膜臂筋膜相连，肱动脉与正中神经被约束于肌腱内侧、腱膜臂筋膜相连，肱动脉与正中神经被约束于肌腱内侧、腱膜弓下方。弓下方。弓下方。弓下方。（返回）肱骨髁上骨折第32页图（图（3 3）尺神经（返回）肱骨髁上骨折第33页图（图（4 4）（返回）肱骨髁上骨折第34页图（图（5 5）靴状畸形（返回）肱骨髁上骨折第35页图（图（6 6）（返回）肱骨髁上骨折第36页图（图（7 7）前臂屈肌缺血性肌挛缩（返回）肱骨髁上骨折第37页图（图（8 8）（返回）肱骨髁上骨折第38页图（图（9 9）（返回）肱骨髁上骨折第39页图（图（1010）（返回）肱骨髁上骨折第40页肱骨髁上骨折第41页肱骨髁上骨折第42页 THE END!肱骨髁上骨折第43页