奴卡菌肺炎专题知识专家讲座.pptx

奴卡菌奴卡菌是革兰染色阳性、需氧性丝状细菌，弱抗酸性，广泛分布于土壤、腐生物及水中，可经过呼吸道、破损皮肤、伤口、消化道进入体内，当各种原因使机体抵抗力降低时可引发发病。标准抗酸（3%盐酸）染色阴性，弱抗酸（1%硫酸）染色阳性。主要致病有4种：星形奴卡菌、皮疽奴卡菌、豚鼠奴卡菌和巴西奴卡菌，我国以星形奴卡菌最常见。主要病理改变为化脓性肉芽肿伴大量中性粒细胞、浆细胞、组织细胞浸润，组织坏死并形成脓肿，且趋于融合，在脓肿内可发觉菌丝。奴卡菌肺炎专题知识专家讲座第1页肺奴卡菌病肺奴卡菌病是由奴卡菌侵犯人体引发少见但严重化脓性肉芽肿性疾病，临床表现缺乏特征性，常表现为急性、亚急性、慢性（通常3W以上）不足或播散性化脓性疾病，多有发烧、咳嗽、咳痰、胸闷等症状，累及胸膜可出现胸痛，大约1/3会出现胸腔积液，其中以脓性胸腔积液居多，极少数会与支气管或胸壁相连形成瘘管从而形成脓气胸。奴卡菌肺炎专题知识专家讲座第2页奴卡菌为条件致病菌，常见于免疫缺点或免疫损害病人，如器官移植、恶性肿瘤、慢性肺部病变、糖尿病、酗酒、HIV感染、长久使用激素和免疫抑制剂等。近年来因为激素和免疫抑制剂广泛应用，奴卡菌病发病率呈上升趋势。奴卡菌肺炎专题知识专家讲座第3页临床表现呼吸道症状：咳嗽，开始为干咳无痰，继而产生黏脓性痰，也可在痰中带血，若有空洞形成，可有大量咯血，呼吸困难等。全身症状：发烧、盗汗、胸痛、消瘦、全身不适，体温在 3840之间。经血型播散可侵犯中枢神经系统、皮肤、眼、关节等引发相关系统临床症状。以脑脓肿及局部皮肤侵犯最常见。奴卡菌肺炎专题知识专家讲座第4页试验室检验外周血白细胞计数及中性粒细胞分类大多增高生化检验是低蛋白血症。奴卡菌肺炎专题知识专家讲座第5页常见影像改变1）局限或弥漫性肺部浸润影：可为磨玻璃影、斑片影，大部）局限或弥漫性肺部浸润影：可为磨玻璃影、斑片影，大部分实变为主。分实变为主。2）单个或多个结节、团块影：结节大小不等，早期可见粟粒）单个或多个结节、团块影：结节大小不等，早期可见粟粒样结节，大部分为较大结节影，甚至团块影。样结节，大部分为较大结节影，甚至团块影。3）空洞：因病变为化脓性感染，病灶坏死排出，空洞常见。）空洞：因病变为化脓性感染，病灶坏死排出，空洞常见。4）胸腔积液常见，纤维钙化少见。）胸腔积液常见，纤维钙化少见。5）病灶分布以肺野外带为主，中下肺野较显著）病灶分布以肺野外带为主，中下肺野较显著奴卡菌肺炎专题知识专家讲座第6页影像改变弥漫片状、结节影，其内见多发大小不等空洞影，肺野外带为主，双侧胸腔积液乙肝相关性膜增殖性肾小球肾炎5年，服用激素及免疫抑制剂治疗前治疗后奴卡菌肺炎专题知识专家讲座第7页影像改变多发结节，甚至团块影，厚壁空洞，肺野外侧带为主奴卡菌肺炎专题知识专家讲座第8页影像改变双肺多发大小不等空洞姚善新奴卡菌肺炎专题知识专家讲座第9页影像改变左上肺大片实变、胸腔积液特发性血小板降低性紫癜10月余，一直使用强松奴卡菌肺炎专题知识专家讲座第10页影像改变大片实变、多发结节、空洞、胸腔积液多发结节、其中结节内有1小空洞，结节以肺野外侧带为主奴卡菌肺炎专题知识专家讲座第11页影像改变支气管扩张基础疾患合并肺奴卡菌病，支气管扩张及管壁增厚奴卡菌肺炎专题知识专家讲座第12页肾炎综合征及医源性库欣综合征患者，左下肺团块影及胸腔积液，右肺晕轮征，治疗后团块影吸收显著影像改变奴卡菌肺炎专题知识专家讲座第13页诊疗以下情况需考虑奴卡菌病：有慢性消耗性疾病，长久应用激素、免疫抑制剂、抗癌药品史；近期有外伤、皮肤破损或手术史并接触过污染环境；不明原因发烧，WBC增高，应用广谱抗生素无效；影像学能够有各种表现同时存在，可表现为结节、斑片、实变影、空洞、团块影、胸腔积液；生化检验有低蛋白血症。确诊依赖痰、呼吸道分泌物或胸液培养以及肺活组织病理确诊依赖痰、呼吸道分泌物或胸液培养以及肺活组织病理检验。检验。奴卡菌肺炎专题知识专家讲座第14页判别诊疗肺结核：结核影像改变，结核分枝杆菌抗酸性强，不易脱色，用弱抗酸染色法可区分诺卡菌属与分枝杆菌属。金葡菌肺炎：感染时普通血象较高，广谱抗生素治疗有效，肺部为浸润性改变，多呈双侧广泛分布，多发小脓肿，空洞多见、胸腔积液少见。真菌感染：“晕征”：软组织密度结节或肿块周围晕状磨玻璃密度影，低于中央结节，但高于正常肺组织）。“空气半月征”：圆形肺浸润伴中心坏死和周围新月状或环形空洞。奴卡菌肺炎专题知识专家讲座第15页判别诊疗奴卡菌肺炎专题知识专家讲座第16页治疗敏感药品包含磺胺类、氨基糖苷类、部分头孢菌素类、碳青霉烯类和喹诺酮类，能够单用或联用。首选复方磺胺甲噁唑首选复方磺胺甲噁唑 ：起始 15mg/kgd q6h/q8h，维持量5-10mg/kg d q6h/q8h（1月后逐步减量）。磺胺过敏或有禁忌者可使用米诺环素(100200mg bid)。免疫功效正常单纯肺部感染，疗程 36 个月，而存在免疫抑制及血型播散者，疗程需达1年以上。其它有效药品包含阿米卡星、头孢派酮他唑巴坦、亚胺培南、头孢曲松、利奈唑胺等。奴卡菌肺炎专题知识专家讲座第17页预后：预后与患者基础疾病、治疗及时是否及有没有全身播散相关。普通基础疾病较重、继发性感染及合并脑脓肿者预后较差。若仅有奴卡菌肺部感染、症状轻症普通可治愈，死亡率约为7.6%12%，合并脑脓肿等者死亡率可高达90%。早期诊疗、早期治疗是降低死亡率关键。早期诊疗、早期治疗是降低死亡率关键。奴卡菌肺炎专题知识专家讲座第18页奴卡菌肺炎专题知识专家讲座第19页