压疮个案专题专家讲座.pptx

内容提要n序言n病史质料n评定n伤口处理n体会压疮个案专题专家讲座第1页序言定义：皮肤或深部组织因为受压力、定义：皮肤或深部组织因为受压力、或压力混合剪切力及或压力混合剪切力及/或摩擦力或摩擦力作用引发局部损伤，常发生作用引发局部损伤，常发生在骨突处。在骨突处。压疮个案专题专家讲座第2页压疮分期-NPUAP压疮分期压疮分期：n在原有四期基础上在原有四期基础上n增加了增加了可疑深部组织损可疑深部组织损伤伤和和不可分期阶不可分期阶段段压疮个案专题专家讲座第3页压疮分级压疮分级 （19891989）nStage 1:皮肤完整皮肤完整,在受压发红区手指下在受压发红区手指下压压,皮肤颜色没有变白。皮肤颜色没有变白。nStage 2:皮肤损失表皮或真皮皮肤损失表皮或真皮,成表浅性成表浅性溃疡。溃疡。(水泡水泡,擦伤等擦伤等)nStage 3:伤口侵入皮下组织伤口侵入皮下组织,但还未侵犯但还未侵犯肌膜。肌膜。(火山状伤口火山状伤口)nStage 4:伤口坏死至肌肉层伤口坏死至肌肉层,骨骼骨骼,肌腱等。肌腱等。压疮个案专题专家讲座第4页压疮分期-可疑深部组织损伤n1.皮肤局部呈皮肤局部呈紫色或紫褐色紫色或紫褐色，表皮或展现充血水泡，表皮或展现充血水泡n2.该部分组织在之前可能有疼痛、坚实、柔软、潮湿、该部分组织在之前可能有疼痛、坚实、柔软、潮湿、或与邻近组织相比较冷或热或与邻近组织相比较冷或热n3.损伤演变可能有一个暗黑色创伤上小水泡开始损伤演变可能有一个暗黑色创伤上小水泡开始n4.可能深入演变成薄焦痂覆盖可能深入演变成薄焦痂覆盖n5.及时给与适当治疗，损伤处也可能会急速转变至暴及时给与适当治疗，损伤处也可能会急速转变至暴露皮下组织露皮下组织n6.深肤色病人难以发觉深层组织损伤深肤色病人难以发觉深层组织损伤压疮个案专题专家讲座第5页压疮分期-I 期 n皮肤完整，出现皮肤完整，出现压之压之不退色红色不退色红色，常发生在骨突处，常发生在骨突处n2.深色皮肤可能看不见变红情况，但可能与周围不一深色皮肤可能看不见变红情况，但可能与周围不一样样n3.该部分组织在之前可能有疼痛、坚实、柔软、潮湿、该部分组织在之前可能有疼痛、坚实、柔软、潮湿、或与邻近组织相比较冷或热或与邻近组织相比较冷或热压疮个案专题专家讲座第6页压疮分期-II 期 n1.表皮及真皮部分组织缺失表皮及真皮部分组织缺失，表面为无腐肉红色或粉，表面为无腐肉红色或粉色基底开放性浅溃疡，也可表现为完整或已破溃含血色基底开放性浅溃疡，也可表现为完整或已破溃含血清水泡。清水泡。n2.假如有皮肤瘀伤，表明有深组织损伤。假如有皮肤瘀伤，表明有深组织损伤。n3.应与皮肤撕裂、胶布痕迹、会阴皮炎、浸渍或表皮应与皮肤撕裂、胶布痕迹、会阴皮炎、浸渍或表皮脱落相区分。脱落相区分。压疮个案专题专家讲座第7页压疮分期-III期 n1.全皮层缺损全皮层缺损，可见脂肪组织，但未抵，可见脂肪组织，但未抵达肌肉，肌腱和骨达肌肉，肌腱和骨n2.可能有腐肉可能有腐肉n3.可能有潜行可能有潜行压疮个案专题专家讲座第8页压疮分期IV期 n1.暴露肌腱、骨或肌肉暴露肌腱、骨或肌肉，可能发生骨髓炎，可能发生骨髓炎n2.腐肉或焦痂可能在溃疡一些部位出现腐肉或焦痂可能在溃疡一些部位出现n3.常有窦道或潜行存在常有窦道或潜行存在n4.在皮下组织少部位表现为浅溃疡在皮下组织少部位表现为浅溃疡n5.压疮可能要一年以上才能愈合，愈合后该处仍是压压疮可能要一年以上才能愈合，愈合后该处仍是压疮高危部位，愈合后组织抗张力强度只有正常疮高危部位，愈合后组织抗张力强度只有正常40%压疮个案专题专家讲座第9页压疮分期-不可分期n1.全皮层缺失，但基底被黄色、棕色、绿色腐肉或焦痂掩盖n2.去除足够腐肉或焦痂才能分期压疮个案专题专家讲座第10页压疮发生机理n国外护理认为，压疮绝大多数是能够预防，并非全部国外护理认为，压疮绝大多数是能够预防，并非全部n若入院局部组织已经有不可逆损伤，若入院局部组织已经有不可逆损伤，24-48h24-48h就能够发生就能够发生压疮压疮n当前公认四种原因当前公认四种原因 压力压力 剪切力剪切力 摩擦力摩擦力 潮湿潮湿n手术病人连续压力超出手术病人连续压力超出4 4小时将不可防止压伤小时将不可防止压伤压疮个案专题专家讲座第11页常见压疮高危原因常见压疮高危原因来自于15个压疮发生率和患病率研究项目标汇报关键点：关键点：移动受限移动受限和和营养缺乏营养缺乏病人处于发生压疮高度病人处于发生压疮高度危象中危象中压疮个案专题专家讲座第12页病史资料n现病史：患者，男，81岁，因“前列腺癌9年，右侧腰骶部疼痛并加重3月”于年6月20日入院，入科时右髋部一3.5*4cm 压疮.n既往史：无n过敏史：无n患者精神佳，食欲差，经济情况可，家人支持,但缺乏疾病相关知识。压疮个案专题专家讲座第13页入院当日照片(-12-2)位置位置右髋部右髋部形状不规则大小3.5cm*4cm基底75%红色，25%黄色渗液少许气味无特殊气味周围皮肤压之不褪色红色皮肤，皮温正常疼痛疼痛评分1分压疮个案专题专家讲座第14页发生压疮原因n高领，营养不良n前列腺癌晚期骨转移左侧下肢疼痛猛烈，右侧卧位时间长n家眷缺乏长时间卧床病人皮肤护理知识压疮个案专题专家讲座第15页护理问题皮肤完整性受损皮肤完整性受损知识缺乏营养不良，低于机体需要量压疮个案专题专家讲座第16页护理目标n创面愈合n了解压疮相关知识n营养情况改进压疮个案专题专家讲座第17页护理办法处理步骤（6.18）n nn nn n清创清创 机械性清创机械性清创 水胶体，银离水胶体，银离子敷料子敷料保护创面保护创面泡沫敷料泡沫敷料 吸收渗液，吸收渗液，提供湿性愈提供湿性愈合环境合环境降低降低换药次数换药次数压疮个案专题专家讲座第18页护路办法处理步骤（6.22）换药步骤同前换药步骤同前泡沫敷料泡沫敷料 吸收渗液，提供湿吸收渗液，提供湿性愈合环境性愈合环境，每各，每各两天天换一次药两天天换一次药压疮个案专题专家讲座第19页护理办法 患者当前仍在院，每各两天换一次药，除此之外加强预防护理：n n预防办法预防办法预防办法预防办法之减轻局部压力和剪切力之减轻局部压力和剪切力之减轻局部压力和剪切力之减轻局部压力和剪切力n定时翻身：（普通q2h：当翻身时皮肤充血反应15分钟内消退；当充血在15分钟不消退，翻身时间间隔改为q1h）n体 位：侧卧30度（避开身体骨突处部位，且每个受力点压力都小于毛细血管关闭压），预防摩擦力可剪切力。右侧卧位时间降低。n注：当床头太高注：当床头太高3030度或做轮椅时产生较大剪切力！度或做轮椅时产生较大剪切力！压疮个案专题专家讲座第20页护理办法n n预防办法预防办法之使用减压装置之使用减压装置啫喱垫啫喱垫局部减压装置局部减压装置波浪形气垫床波浪形气垫床全身减压装置全身减压装置压疮个案专题专家讲座第21页护理办法n n预防办法预防办法之皮肤护理之皮肤护理n天天检验皮肤，预防患者皮肤过分干燥（可用温和皮肤润肤霜、赛肤润）n失禁时可用接尿器降低漏尿，便后保持皮肤清洁、干燥n保持床单位整齐，污染时及时更换。压疮个案专题专家讲座第22页护理办法n n预防办法预防办法之增强营养之增强营养临床研究表明，适当热量和蛋白质能够预防压疮发生。压疮个案专题专家讲座第23页健康教育定定时翻身，防止拖、拉、拽等；指导坐轮椅患者每30分钟抬离30秒。合理使用减压装置皮肤护理增强营养发觉问题及时治疗、上报、会诊压疮个案专题专家讲座第24页体会：n压疮预防很主要，一旦发生压疮，不但仅给病人造成压疮预防很主要，一旦发生压疮，不但仅给病人造成身体损伤，经济上负担也很重身体损伤，经济上负担也很重n正确识别压疮分期正确识别压疮分期n不一样阶段压疮，针对性地使用敷料产品不一样阶段压疮，针对性地使用敷料产品n依据创口情况及时调整改疗方案依据创口情况及时调整改疗方案 n资料搜集很主要，很好方法是拍照片保留，资料搜集很主要，很好方法是拍照片保留，能够进行能够进行治疗前后对比，拍照时最好用专用量尺，上面写床号、治疗前后对比，拍照时最好用专用量尺，上面写床号、姓名，严格做好交接班，确保连续性。姓名，严格做好交接班，确保连续性。压疮个案专题专家讲座第25页 谢谢观赏谢谢观赏！压疮个案专题专家讲座第26页