炎性指标及临床药学应用总结.ppt

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C,sTREM-1,.,临床常选择的实验室指标,炎性指标及其意义,.,一、,WBC,白细胞计数,白细胞是什么,白细胞计数,参考值,增多减少的意义,白细胞随年龄增长的变化,白细胞分类,中性粒细胞,淋巴细胞,3,.,白细胞,白细胞是周围血的有核细胞，通过不同方式，不同机制消灭病原体，消除过敏源和参加免疫反应，产生抗体，是机体抵抗病原微生物等异物入侵的主要防线。,.,白细胞计数：,单位体积血液中各种白细胞的总数,参考值,：,成人,4-1010,9,/L,新生儿,15-2010,9,/L,6,个月,-2,岁,11-1210,9,/L,白细胞增多：,1010,9,/L,白细胞减少：,410,9,/L,白细胞,or,，主要受中性粒细胞的影响,生理或病理情况下均可有变异,增多：常见于急性细菌性感染、严重组织损伤、大出血、中毒和,白血病,等。,减少：镇痛药、,磺胺,类药的服用；,病毒感染,；免疫系统衰弱；放,化疗,的影响。,.,WBC,随年龄的变化,N,与,L,的两次交叉,:,6-9,天,N,与,L,大致相等,;,以后,L,上升，婴儿期,L,较高，可达,70%;,2-3,岁后,L,下降，,N,上升；,4-5,岁,N,与,L,基本相等,-,青春期与成人基本相同,.,白细胞分类：,涂片，染色,中性粒细胞（杆状核和分叶核）,嗜酸性粒细胞,嗜碱性粒细胞,淋巴细胞,单核细胞,白细胞分类计数,求各种类型白细胞的比值（百分数）,.,白细胞分类计数参考值,细胞名称,比值,百分比（,%,）,绝对值（,10,9,/L),中性杆状,核粒细胞,0.010.05,15,0.040.5(40500),中性分叶,核粒细胞,0.500.70,5070,27(20007000),嗜酸性,粒细胞,0.0050.05,0.55,0.020.5(20500),嗜碱性,粒细胞,00.01,01,00.1(0100),淋巴细胞,0.200.40,2040,0.84(8004000),单核细胞,0.030.08,38,0.120.8(120800),8,.,WBC,分类值,计数值,4-1010,9,/L(4000-10000)mm,3,中性杆状核,0.01,00.5,中性分叶核,0.50,0.70,嗜酸性分叶核,0.005,0.05,嗜碱性分叶核,0,0.01,淋巴细胞,0.20,0.40,单核细胞,0.03,0.08,9,.,N,中性粒细胞,中性粒细胞,减少,增多,病理性,生理性,广泛的组织损伤或坏死,急性感染或炎症,急性溶血,急性失血,急性中毒,恶性肿瘤,下午,运动,寒冷,妊娠,激动,高温,感染性疾病,血液系统疾病,物理、化学因素,单核,-,巨噬细胞系统功能亢进,其他,10,.,L,淋巴细胞,淋巴细胞,增多,减少,病理性,相对性,感染性疾病,淋巴细胞白血病、淋巴瘤,急性传染病的恢复期,组织移植后的排斥反应,再生障碍性贫血,粒细胞减少症或缺乏症等,应用肾上腺皮质激素治疗等,接触放射线等,免疫缺陷性疾病等,11,.,二、,红细胞沉降率,-,血沉,（,erythrocyte sedimentation rate,，,ESR,）,红细胞沉降率表示的意义,原理,影响因素,参考值,临床意义,血沉增快,生理性,病理性,血沉减慢,.,红细胞沉降率,-,离体抗凝血静置后，红细胞在单位时间内沉降的速度,【,原理,】,红细胞下沉力,/,血浆的阻遏力,红细胞表面带负电荷,(,胞膜表面唾液酸,),互相排斥，彼此分散悬浮，下沉缓慢,血浆中白蛋白带负电荷,球蛋白与纤维蛋白原带正电荷,.,影响因素,血沉增快的关键是红细胞之间排斥力减小而导致的缗钱状形成,血浆中各种蛋白的比例,红细胞数量和形态、红细胞直径大小、红细胞聚集,参考值,1.,魏氏法,（,1,）,50,岁：男性,0,20mm/h,，女性,0,30mm/h,。,（,3,）,85,岁：男性,0,30mm/h,，女性,0,42mm/h,。,（,4,）儿童：,0,10mm/h,2.,潘氏法：成人：男性,0,10mm/h,，女性,0,12mm/h,。,.,临床意义,血沉增快,1.,生理性：,12,岁儿童、月经期、妊娠、,老年人、高原地区,生理性增快只能是轻度加快，可能与生理性贫血或血浆纤维蛋白原含量增加有关,25,以下轻度,50,以下中度,100,以下重度,大于,100,极度增快,.,2.,病理性：,各种炎症,急性细菌性炎症由于血中急性期反应物质迅速增多，于感染,2,3,天即可出现血沉增快,慢性炎症如结核病、结缔组织病、风湿热等于活动期血沉增快，病情好转时血沉减慢，非活动期血沉可正常,.,组织损伤和坏死：,较大手术创伤可致血沉增快如无合并症多于,2,3,周内恢复正常，心肌梗塞时可见血沉增快，并持续,2,3,周，而心绞痛时血沉正常鉴别,恶性肿瘤：,增长迅速的恶性肿瘤血沉每增快可能与肿瘤细胞分泌糖蛋白（属球蛋白）、肿瘤组织坏死、继发感染或贫血等因素有关,血沉可作为恶性肿瘤的普查筛选试验,良性者血沉多正常,恶性肿瘤手术切除或治疗较彻底时血沉可趋于正常，复发或转移时又见增快,.,各种原因导致的高球蛋白血症：,如系统性红斑狼疮、多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症、亚急性感染性心内膜炎、黑热病、肝硬化、慢性肾炎等,贫血：,血红蛋白低于,90g/L,时血沉可因红细胞数量稀少下沉摩擦阻力减小而致增快,严重贫血时，因红细胞过少不易形成缗钱状聚集，故血沉的加快并不与红细胞的减少成正比,明显贫血的病人测血沉时应进行贫血因素的校正，报告其校正后结果,高胆固醇血症,.,临床意义,血沉减慢,血沉减慢：见于红细胞数量明显增多,/,减少、球形红细胞增多症及纤维蛋白原含量严重减低时，如严重贫血、相对性及真性红细胞增多症及,DIC,(弥漫性血管内凝血）,的晚期,.,三、,C-反应蛋白,(C-Reactive Protein，CRP),1,、,CRP,是什么,2,、,CRP,生物学特点,3,、,CRP指导,抗菌药物的合理使用,4,、,CRP检测临床应用,白细胞和,C,反应蛋白结合分析,WBC、ESR与CRP 比较,20,.,是什么,急性时相反应蛋白,定义：血液中的一类特定蛋白质，由肝细胞产生，随着损伤，炎症或各类疾病迅速增加或减少。,正急性时相反应蛋白,CRP,血清淀粉样,A,蛋白,纤维蛋白原,1,抗胰蛋白酶,负急性时相反应蛋白,白蛋白,前白蛋白,转铁蛋白,维生素A,1,结合蛋白,.,CRP的生物学特点,1.,反应快速，增量大，随着恢复下降也快；敏感！,感染、创伤、手术等情况下,快速上升，,610hr,明显改变,48hr,（,2472 hr,）到高峰，,10,2,10,3,倍的变化,半衰期,67hr,，较快反映病情的变化,例图：术后,CRP,等变化,病毒感染没有标志性升高,.,受影响因素少：,不受生理活动的影响，不受化疗、放疗和激素治疗的影响,能关联疾病活动性：,CRP,上升速度、幅度及持续时间与病情及组织损伤的严重程度密切相关,.,CRP,指导,抗菌药物的合理使用,鉴别诊断病毒或细菌感染的早期,有效监控,抗菌药物,的疗效,3.,及时确定,抗菌药物,的疗程,4.,及早发现创伤、术后并发感染,术前,CRP,升高者术后感染发生率远高于术前,CRP,不高者,.,监控病情,炎症、创伤的严重程度,病情进展程度或病情控制程度,急性心梗、缺血性脑中风,急性心肌梗死,局部梗死,广泛梗死,60mg/L,160mg/L,缺血性脑中风,10mg/L,20,绒（毛）膜羊膜炎,晚期先兆流产,36.53.4,难免流产组,16.13.2,安胎成功组,系统性红斑狼疮,60,感染,100,感染,外科手术,26.817.1,感染组,8.27.6,非感染组,.,THANK YOU,SUCCESS,2024/12/17 周二,27,.,CRP检测临床应用,疾病,CRP（mg/l）,意义,小儿肺炎,细菌性,67.2 23.6,鉴别细菌性、病毒性、衣原体支原体小儿肺炎,病毒性,15.5 3.8,支原体衣原体,28.9 7.1,麻疹,15.8 8.0,43.6 9.0,单纯麻疹,伴肺部细菌感染,脑梗死（一周）,3.77 0.93,26.01 3.58,无肺部感染,并发肺部感染,急性阑尾炎,100,62.07%,盆腔炎,85.3 33.5,鉴别非炎症性急腹症,.,白细胞和,C,反应蛋白结合分析,白细胞、,CRP,均升高，以中性粒细胞升高为主：多细菌引起的炎症（肺炎、肠炎、尿路感染等都可能）,白细胞升高，以淋巴细胞升高为主，,CRP,不高：多病毒引起的炎症，白细胞亦可不高，但病毒感染容易继发细菌感染，监测血常规可能提示外周血象升高,白细胞升高，,CRP,不高：可能是呕吐、腹泻引起的反应性增高，等症状好了，自然就会正常,白细胞、,CRP,均不高：有可能正常，也有可能是重度感染,.,WBC、ESR与CRP 比较,WBC,ESR,CRP,感染时反应速度,升高较慢,，,治疗,有效后降低缓慢,2-3,天后升高，至,少,2-3,周后才恢,复正常,变化快速，几小,时即可见升高，,平均,8,小时增加,一倍，治愈后,，,很快降至正常,影响因素,年龄、日间变化、,妊娠与分娩、药,物等,温度、贫血、血,沉管位置、异常,免疫球蛋白或复,合物、药物等,不受年龄、生理、,免疫状态、药物,治疗等影响,鉴别诊断,不易鉴别细菌和,病毒感染,不能鉴别细菌和,病毒感染,能鉴别细菌和病,毒感染,相关疾病的活动,性,其数量的变化不,能反映疾病的活,动性,无相关,CRP,量的动态变化,与疾病的活动性,相关,.,四、降钙素原,PCT,PCT,的,产生、稳定性、清除,外科术后、大面积创伤、烧伤等患者血清,PCT,浓度变化,PCT,临床意义,细菌感染严重程度判断,指导抗菌药物应用,非典型病原,体,感染中的,PCT,水平,脓毒症中PCT的使用,PCT,检测的局限性,PCT作为全身严重感染标志物的优势,.,降钙素原,PCT,血清降钙素,(CT),的前肽物质,分子量：,14.5 kDa,由,116,个氨基酸组成的糖蛋白质,无激素活性,11号染色体上,的单拷贝基因,转录,甲状腺滤泡细胞,降钙素原前体,内源多肽酶,降钙素原,PCT,分解,细胞内特殊蛋白酶,降钙素,正常情况下,.,PCT,M,ller B.et al.,JCEM 2001,CT,降钙素,在细菌感染,/脓毒血症状态下,PCT在各个组织、器官大量形成并释放进入血液循环系统,生理情况下主要由甲状腺合成与分泌，,感染时多种组织均可产生,.,PCT体内外稳定性好，有利于检测。,血浆中的PCT非常稳定，收集标本24h后，PCT浓度在室温下大约下降12，在4大约下降6,不受以下因素,影响,*,类固醇药物,*,检测不受采血后细菌污染的影响,*自身免疫性疾病,*,年龄,、性別,*免疫,功能低下状态,:,肝硬化、HIV,感染,34,.,PCT清除,未确定,PCT,排出的特定途径，,经肾脏排出很少,，严重肾功能衰竭的病例中，,PCT,并不大量升高,虽然尿液浓度波动范围较大，但,尿液,PCT/,血浆,PCT,14,因此，对有肾衰竭或接受人工肾替代治疗的病人而言，仍可用,PCT,来诊断是否细菌感染,.,Linscheid P,et al Crit Care Med 04;32:1715-21Endocrinology 03;144:5578-84 146:2699-708,在病毒感染时，,IFN-,(-,干扰素,),大量产生，将会抑制,PCT,的激活及产生,因此，病毒感染时，,PCT,的浓度将会保持在较低的水平,Bacterial Infection(e.g.Endotoxin),.,此类患者一般在48-72小时以内，PCT血清浓度会明显,上升，但是72小时以后、如果患者没有出现细菌性感,染，那么PCT血清浓度会急剧下降。,因此，对于此类患者是否出现细菌感染的监测，一般,采用在48小时左右先进行一次PCT检测，然后在72小时,以后（第4天或第5天）再检测一次PCT浓度，如果PCT,呈现进行性降低，再一定程度可说明患者并没有出现感染,迹象，但是如果患者在以后仍出现持续性发热等感染症,状，建议每隔12天可进行PCT监测。,外科术后、大面积创伤、烧伤等,患者血清,PCT浓度变化,.,细菌感染严重程度判断,在感染疾病严重程度的,发展过程中，,PCT随着严重,程度的不同（局部感染、脓,毒血症、严重脓毒血症、脓,毒性休克），呈现由低到高,的浓度变化,PCT,血中浓度与病程发展呈正相关,对于感染程度及器官机能障碍的严重性进行准确的判断,.,指导抗,菌药物应用,PCT浓度（ng/ml）,临床意义,0.05 无细菌感染,0.050.1 非细菌感染,0.10.25 可能是局部细菌感染，不建,议使用抗,菌药物，,624小时内复查,0.250.5 局部细菌感染，建议使用抗,菌药物,0.52.0 严重细菌感染、脓毒症,2.010.0 重症脓毒症,10.0 重度脓毒症、脓毒性休克或MODS,.,非典型病原,体感染中的,PCT,水平,病因,降钙素原临界点,(ng/mL),评论,参考文献,侵袭性,真菌感染,0.5,后期,增加，在第,1-3,天,敏感性,仅为,53%,高峰期敏感性,90%,念珠菌血症,较不显著,;,曲霉菌,的峰值延,后,Supp Care Can.2005;13(5):343-6,军团,菌,0.5(,平均,13.5),敏感性,86.7%,Clin Microbiol Infect.2009,肺结核,2(,平均,4.16),敏感性,30%,特,异性,82%,建议,在,HIV,患者中使用,Int J Tuberc Lung Dis.2006,支原,体,0.5(,平均,0.2-0.96),敏感性,20%,反应严重,程度,韓,晓华,中,国当代儿科杂志,2007,40,.,Report of the 5th Toronto Sepsis Roundtable,Toronto,Ontario,Canada,October 25,26,2000.,对脓毒症的诊断、预后及治疗监测,各生物学指标的评估性能,诊断,预后,监测,无论是对脓毒症的诊断、预后评估及治疗监测,PCT都体现出最优异的性能,41,.,在一次内毒素刺激的人体试验中不同的标志物的动力学变化,Reinhart K,et al.Crit Care Clin 2006;22;503-519,PCT:,快速、高特异性的增长,在脓,毒症情况下，3-6,小时即可检测到其水平的,增长，12h34到达峰值；,快速衰减,半衰期约,2,0,-24,小时，且不受肾功能影响，,可以快速反映治疗效果,CRP:,半衰期为,19,小时,CRP,至的升高滞后炎症活动变化,12,小时左右,.,IL-6,的临床意义,脓毒症的早期,预警,指标,IL-6,在脓毒症的早期阶段快速升高,IL-6,水平的升高提示患者有发生脓毒症的高危风险,脓毒症患者各种生物标志物的水平变化,43,.,脓毒症中PCT的使用,(ICU),*,德国重症学会脓毒症诊断指导方针,PCT 2 ng/ml,表明脓毒症或者非常有可能升级为败血性休克,PCT,参考范围（,ng/mL,）,全身性细菌感染,升级到重度脓毒症和,/,或败血性休克,临床评估,不可能,低风险,确定低,PCT值,6-24,小时后,可能,较有可能,非常有可能,中度风险,高风险,非常高的风险,在,6-24,小时后監测,PCT,，然后是每日監测,在,6-24,小时后監测,PCT,，然后是每日監测,每日監测,PCT,44,.,PCT,临床意义,指导脓毒症诊断的流程图,Jerome Pugin,et al.2008,.,PCT,临床意义,指导脓毒症病程的监测流程图,Jerome Pugin,et al.2008,.,严重外伤导致脓毒血症患者，生存者,PCT,呈快速下降趋势，预示着成功的治疗效果,（感染控制、存活）,连续的监测,PCT血中浓度可以更好的评估患者的预后,.,PCT,best performing biomarker,for,bacterial infection/sepsis,对于细菌感染,/,脓毒血症，目前,PCT,是最好的生物学指标,细菌感染后,快速升高,细菌感染时高的灵敏,度和特异性,感染的严重程度,快速反映,抗菌药物,的治疗效果,早期诊断,改善细菌感染,/脓毒症的诊断准确性,疾病严重程度及预后评估,治疗决策的支持,.,非特,异性PCT诱因-,可能的,假阳性结果,包括,:,大创伤、大手术、烧伤后的前两天,持续性或重症心源性休克，或持续性器官灌注异常的病人,免疫,刺激药物,(OKT3,TNFaIL-2.),血液透析,（,长期血液透析患者血浆,PCT,值可达,1.5ng/ml,）,中暑,出生,48,小时,以內的,新生儿,小细胞肺癌和甲状腺C-细胞癌,PCT略微增加,感染早期,(,6-12,小時,后重新检测,!),之前,进行过,有效的抗,菌药物治疗,非典型性肺炎,(,肺炎支原,体、,肺炎衣原,体,),局部感染,(肾炎),PCT,检测的局限性,49,.,PCT作为全身严重感染标志物的优势,WBC、,ESR、,体温、CRP及细胞因子（如IL-6、TNF-)等是临床上常规的感染检测指标。,WBC,用于诊断感染的准确性较低，不同微生物感染时白细胞计数可以升高、降低甚至缺乏，尚有许多因素能够影响WBC计数，缺乏敏感性和特异性。,ESR,可作为许多感染和非感染疾病诊断的辅助参考指标，但无特异性，影响因素多。,.,PCT作为全身严重感染标志物的优势,CRP,由肝细胞产生的一种急性相蛋白质，分子量23KD，IL-6是CRP合成的主要刺激因子。多种感染及非感染因素均可引起CRP升高，血CRP对细菌感染诊断,准确性较差,。,在炎症开始8-12h后才能从血清中检测出，明显迟于PCT水平的升高。在全身严重细菌感染时，血PCT增加较CRP早和快，当感染控制后回到正常范围也较CRP快；,但在局部感染时PCT一般不升高，而CRP可升高。,所以在没有全身感染时，CRP是一个重要的观察指标，而在全身严重感染时，PCT为一个敏感性、特异性更高的指标。,而细胞因子如IL-6、IL-1、TNF-半衰期很短（数分钟至几小时）。,IL6：,一种前炎症细胞因子，脓毒症时IL6的水平可以诊断感染及判定预后,其他非感染因素也会引起IL6的非特异性升高。,相比而言，PCT半衰期较长（20-24h），是个理想的,全身严重,感染检测指标。,.,细菌感染可以关注一些什么炎性指标？,局部感染,52,.,The End!,刘,*,2015,年,7,月,31,日,53,.,THANK YOU,SUCCESS,2024/12/17 周二,54,.,