承试电力设施许可证申请表-样本.doc

编号：承装（修、试）电力设施许可证申 请 表（三级承试类）单位名称：实业有限公司 填表时间：2008年06月30日法定代表人声明本人（法定代表人） （身份证号码）郑重声明，本单位此次填报的申请材料（包括承装（修、试）电力设施许可证申请表及所有附件）内容是真实的，同样我在此所做声明也是真实有效的。我知道提交虚假的声明与申请材料是严重的违法行为，此次申请提供的申请材料如有虚假，本单位愿接受电力监管部门以及其它有关部门依据承装（修、试）电力设施许可证管理办法以及其他有关法律、法规给予的处罚。法定代表人（签字）： （公 章） 2008 年6 月30日基 本 情 况单位名称实业有限公司单位类型有限责任公司法人执照（证书）编号37162456注册资本（开办资金）1000万元净资产元住所路607号通讯地址及邮编 单位代码电子邮箱com联系人姓名联系人手机联系人电话联系人传真申请性质新申请许可证许可证送达方式自取申请承装（修、试）电力设施许可证的类别和等级本单位申请三级承试（装、修）类电力设施许可证法定代表人（签字）： （公 章） 2008 年6 月30日审查意见与决定 许可机关负责人（签字）： （许可机关公章） 年 月 日 受理人受理时间4申请表附件材料明细序号页数（份数）附件材料名称备注附件一4企业法人营业执照复印件或者事业单位法人证书复印件、法定代表人身份证复印件、企业组织机构图附件二8技术档案管理制度复印件申请一级的单位还需提供安全管理制度复印件附件三3技术负责人简历表、任职证明、职称证书复印件、身份证复印件附件四53技术及经济管理人员表、专业技术任职资格证书（技术等级证书或者职业技能鉴定证书）复印件、身份证复印件附件五7安全人员表、专业技术任职资格证书复印件、身份证复印件附件六/电力专业二级以上注册建造师（项目经理）表、资格证书复印件、身份证复印件申请承装类的单位提供附件七/在册持电工进网作业许可证电工人员表、电工进网作业许可证复印件、身份证复印件申请承装类、承修类的单位提供附件八/预算员、安装工长、质检员、施工合同管理员表、建设企事业单位专业管理人员岗位证书复印件、身份证复印件申请承装类的单位提供附件九15经营场所使用证明复印件、会计师事务所出具的实地资产核查报告申请承试类的单位提供附件十14各专业试验室、户内试验大厅情况表、会计师事务所出具的实地资产核查报告申请承试类的单位提供附件十一5会计师事务所出具的单位净资产审核报告原件附件十二33规定年限内主要工程业绩表。承装类提供本单位各工程竣工验收报告复印件、会计师事务所出具的工程收入审核报告原件；承修和承试类提供本单位工程合同复印件申请一级至三级各类承装（修、试）电力设施许可证的单位提供申请表附件材料明细序号页数（份数）附件材料名称备注附件十三47主要设备及机具表、会计师事务所出具的主要设备机具实物资产状况核查及资产财务状况报告原件（附购置发票复印件）附件十四/合并证明材料合并单位提供附件十五/合并前各单位的承装（修、试）电力设施许可证附件十六/分立证明文件分立单位提供附件十七/电力监管机构认定的分立单位的业绩证明材料附件十八/分立前原单位持有的承装（修、试）电力设施许可证附件十九/承装（修、试）电力设施许可证申请换发许可证、许可证延续、许可证许可事项变更的单位提供5(加盖单位印章)附件三技术负责人简历表姓名性别年龄相片学历毕业院校专业参加工作时间从事承装（修、试）电力设施工作时间及年限专业技术职称工程师职务 副经理兼技术负责人职称证书编号、发证机关、发证时间 月25日 主要工作经历起止时间工作单位职务职称证明人及联系电话1981年 7月至 1983年 7月见习/1983年7 月至 1990年 7月专工助理工程师1990年 7月至 1994年7 月主任助理工程师1994年 7月至 2003年 7月主任工程师2003年 7月至 今 安装公司副经理兼技术负责人工程师附件四技术及经济管理人员表技术及经济管理人员总人数：50工程技术及经济管理人员总人数：50高级技师、技师、高级工总人数：10其中工程技术人员总数：42电力专业初级专业技术资格人员总数：32电力专业中级以上专业技术资格人员总数：10其中电工类高级技师、技师、高级工人员总数：10技术及经济管理人员明细序号姓名性别年龄学历职称(技术等级)职称(技术等级)确认单位、证件编号01男57大专工程师02男45大专工程师03男54大专工程师04男52 大专工程师05男35大专工程师06男55大专工程师07男56大专工程师08男59大专工程师09男37大专工程师10男39大专工程师11男33大专助理工程师12男38大专助理工程师13男38大专助理工程师14男44大专助理工程师15男39大专助理工程师16男42大专助理工程师17男41大专助理工程师18女38大专助理工程师19男38 大专助理工程师20男40大专助理工程师21女39大专助理工程师22男40大专助理工程师23男47大专助理工程师24男47大专助理工程师25男40大专助理工程师26男34大专助理工程师27女49大专助理工程师28男41大专助理工程师29男35大专助理工程师30男43大专助理工程师31女48大专助理工程师32男54大专助理工程师33女45 大专助理工程师34男37大专助理工程师35男56大专助理工程师36女55大专助理工程师37男42大专助理工程师阳信138男58大专助理工程师39男61大专助理工程师40女40大专助理工程师41男58大专助理工程师42男39大专技术员43女47大专助理会计师44男63大专助理会计师45女47大专助理会计师46女29本科会计员47男38中专会计员48女36大专统计员49女36大专统计员50女27中专统计员附件五安全人员表安全负责人姓名性别年龄学历职务职称职称确认单位、证件编号男37 大专主任 工程师026其他安全监察人员姓名性别年龄学历职称职称确认单位、证件编号男41大专助理工程师男41大专助理工程师男39大专助理工程师男38大专助理工程师附件十专业试验室、户内试验大厅情况表试验室（厅）名称高压实验室 室内面积（平方米）290基本情况和功能描述高压实验室能承担110KV以下电压等级的输电、供电、受电电力设施设备交接和预防性试验工作。人员情况班长（助理工程师）、（助理工程师）主要设备大电流发生器，5KVAUPS整流器，智能控制器，抗干扰介质测试仪，真空度测试仪，单钳式接地电阻测试仪，调压控制台，交流耐压发生器，高压开关特性测试仪认证认可情况附件十专业试验室、户内试验大厅情况表试验室（厅）名称继电保护实验室室内面积（平方米）230基本情况和功能描述继电保护实验室能承担110KV以下电压等级的输电、供电、受电电力设施设备交接调试和设备检修中的检修工作。人员情况班 长：（工程师）工作班成员：梅（助理工程师）（助理工程师）主要设备全自动变比测试仪，电子式万用表，变压器空载特性测试仪，变压器有载开关参数测试仪，电池、电池箱，自动CT综合测试仪，电流电阻速测仪认证认可情况附件十专业试验室、户内试验大厅情况表试验室（厅）名称仪表校验实室内面积（平方米）200基本情况和功能描述仪表校验实主要承担110KV及以下线路、变电站、配电室、开闭所变电站仪器仪表校验工作人员情况班 长：工作班成员：英（助理工程师）助理工程师）助理工程师）主要设备全自动互感器极速鉴定装置，三相程控台，单相全电子程控台，三相全电子程控台认证认可情况附件十专业试验室、户内试验大厅情况表试验室（厅）名称油务实验室室内面积（平方米）158基本情况和功能描述油务实验室能承担110KV以下电压等级的输电、供电、受电电力设施设备的油务试验工作。人员情况班长：）工作班成员：理工程师）主要设备SF6-检漏仪，真空滤油机，红外测温仪，线号机认证认可情况附件十二(申请一至三级承修和承试类的单位填报)规定年限内主要工程业绩表序号工程名称业主单位合同价格（万元）开工时间竣工时间质量评定结 果安全状况0110.962006年 4月2日至2006 年4月17日优优0211.352007年 3月26日至2007 年4月13日 优优0312.152008年 4月6日至2008 年4月22日 优优 附件十三主要设备及机具表序号设备名称设备型号出厂时间数量数量单位原值(万元)购置时间净值(万元)1大电发生器2005.3.191台0.802005.5.90.6525KVAUPS整流器2005.5.101台6.462000.9.191.753智能控制器CPS-20C2005.2.261台0.472005.4.120.384抗干扰介质测试仪M-20002000.5.121套3.902000.6.161.315真空度测试仪ZK-20002003.10.161台2.852003.12.291.656单钳式接地电阻测试仪ETCR-20002002.06.131台0.982002.7.150.447调压控制台YDJ 4/100JKV2005.06.121台0.402005.7.50.298交流耐压发生器2008.6.101台0.542007.7.50.399高压开关特性测试仪FJ-20002000.10.261台1.802000.12.270.5310全自动变比测试仪362802007.3.11台2.802007.4.182.5111电子式万用表2MA2007.3.11只0.152007.4.180.1312变压器空载特性测试仪BTC型2003.2.31台1.902003.4.31.1613变压器有载开关参数测试仪3168C2006.3.181台3.802006.5.173.4414电池、电池箱100AHA16 2005.2.11套1.272005.3.231.0015自动CT综合测试仪HDFA-2012006.3.161台3.102006.6.132.8116电流电阻速测仪TG-3960-B2006.5.131套0.402006.6.120.3617SF6-检漏仪57500020024191台048200271502118真空滤油机DZL-62004321台16520044111719红外测温仪MX4PC20059121台2002005101815120线号机370A200511191台0902005121306921全自动互感器极 速检定装置H2005C200710161套109520071217104322三相程控台HY9352C-0820065101套830200663067223单相全电子程控台HY9101B-0520002202台1140200032725624三相全电子程控台HY9302C-0320011011台14202001111948525高空作业车20085021辆27602008611276026液压叉车FD30T-16200712131辆1260200812121027剪板机QC11Y-6*25002004261台800200432247728折弯机WC67Y-63/25002004291台700200432241729电焊机200510121台0112005102500830手电钻200510121台0042005102500331液压机100T200511261台2802005121321432清洗机200511261台0112005121300833放电装置20057121台340200589248（加盖单位印章）