抗心绞痛药.doc

教案续页）
基 本 内 容
辅助手段和时间分配
简单讲解 10’
板书
第三节 抗心绞痛药
心绞痛是冠心病的主要症状。是由于冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血和缺氧所引起的临床综合征。发作时胸骨后部及心前区出现阵发性压榨性疼痛感觉，并可放射至左上肢。
影响心肌耗氧量的因素有：心室壁张力、心率及心肌收缩力
影响心肌供氧因素有：冠脉流量，心内—外膜血流分布，侧枝循环及动—静脉氧差
心绞痛发作原理：心肌供氧与心肌耗氧失衡
心绞痛的分型：
①稳定型(冠状动脉粥样硬化)
常见于情绪激动、劳累寒冷等心肌需氧量增加的情况，治疗药物有硝酸酯类、β受体阻断药及钙通道阻滞药。
②不稳定型(稳定型心绞痛和心肌梗死的中间状态)
发生很突然，发作时间可延长，疼痛强度会改变，常发生在休息时，可发展为心梗或猝死，也可恢复为稳定型心绞痛。主要治疗药物为硝酸酯类。
③变异型(冠状动脉痉挛)
常在夜间或休息时发作，治疗药物有硝酸酯类、钙通道阻滞药、ACEⅠ等
一、常用药物
（一）硝酸酯类
简单讲解 5’
硝酸甘油
【药动学】
口服首过消除明显，一般不口服给药
重点讲解 10’
板书
多媒体
舌下含化易吸收，无首过消除，起效快，作用持续时间短，急救时常用。
【药理作用】
1、降低心肌耗氧量
舒张全身静脉和动脉，减少心肌耗氧量
硝酸甘油→舒张血管和平滑肌→全身静脉、动脉舒张
→耗氧量↓
容量血管舒张→前负荷↓→室壁张力↓

阻力血管舒张→后负荷↓→射血阻力↓
→
2、增加缺血区血流量
舒张较大的心外膜血管及狭窄的冠状血管和侧支血管→缺血区供血↑
讲解 10’
投影
容量血管扩张→回心血量↓→心室舒张末期心腔内压↓→室内压对心内膜下层血管压迫↓→血流从心外膜流入心内膜下层→增加心肌缺血区灌注量
【临床用途】
1、治疗及预防心绞痛
对各型心绞痛都有效。
舌下含服能迅速缓解心绞痛急性发作
局部外用油膏、缓释膜等可预防发作
2、急性心肌梗死
减少心肌耗氧量抗血小板聚集和粘附作用，使坏死的心肌得以存活或使梗死面积缩小。但应限制用量，以免血压过度下降。
3、治疗急、慢性心力衰竭
扩张外周血管，减轻心脏前、后负荷，改善心肌泵血功能。
讲解 5’
多媒体
【不良反应】
1、血管舒张反应
①皮肤血管扩张→颈、面潮红，发热
②脑血管扩张→搏动性头痛
③外周血管扩张→体位性低血压、晕厥
④反射性交感N(+)→心率↑、心肌收缩加强→心肌耗氧量↑→加重心绞痛
2、高铁血红蛋白症
3、快速耐受性
连续用药2-3周可产生，停药1-2周可消失
采用小剂量间歇给药法。
硝酸异山梨醇酯(消心痛)
1、作用与硝酸甘油相似，较弱，较长
2、不良反应轻，与硝酸甘油相似。
（二）β受体阻断药
普萘洛尔
重点讲解 15’
板书
多媒体
【药理作用】
1、降低心肌耗氧量
阻断心肌β1受体→心率↓、心收缩力↓→耗氧量↓
2、改善心肌缺血区供血
①心肌耗氧量↓→非缺血区血管阻力↑→血液由非缺血区流向血管已扩张的缺血区，增加缺血区供血↑
②β1受体(—)→心率↓→舒张期↑→冠脉灌注时间↑→血液从心外膜流向心内膜缺血区↑
3、改善心肌代谢
改善心肌缺血区对葡萄糖的摄取
保护缺血区线粒体的结构和功能
维持缺血区ATP和能量供应
促进组织中血红蛋白结合氧的分离，增加组织供氧
不利影响：
1、阻断冠状动脉β2受体→冠脉收缩→心肌供血、供氧↓
2、心肌收缩力↓→心输出量↓→心室容积↑→室壁张力↑→耗氧↑
普萘洛尔+硝酸甘油→协同、互补
重点讲解 5’
板书
【临床用途】
1、稳定型心绞痛，尤适用于伴高血压，心律失常的患者。
重点讲解 10’
板书
2、心梗早期治疗：能缩小梗死面积
【注意事项】
1、变异型心绞痛不宜应用
由于β1受体(—)→冠状动脉收缩→心肌供血↓
2、有效剂量个体差异大，宜从小剂量开始逐渐增量
3、久用停药应逐渐减量，以防止反跳现象，加剧心绞痛发作
4、长期用药可使血脂升高，高血脂患者禁用。
（三）钙通道阻滞药
重点讲解 10’
板书
硝苯地平
【作用与用途】
作用：
1、降低心肌耗氧量
阻滞Ca2+内流→舒张阻力血管→后负荷↓
心肌收缩力↓、心率↓→心脏作功减少
→心肌耗氧量↓
2、增加缺血区血流量
扩张冠状动脉→解除冠脉痉挛
增加侧支循环→增加缺血区血流量→供血、供氧↑
3、保护心肌作用
阻止Ca2+内流→保护线粒体结构和功能→缺血心肌存活
用途：
1、各型心绞痛，尤适用于变异型心绞痛
2、急性心梗早期治疗
【注意事项】
1、血压过低—剂量、给药间隔
2、用药期间禁止饮酒和含酒精饮料——以防低血压
讲解 10’
多媒体
二、临床用药原则
1、迅速救治急性发作
首选硝酸甘油，立即使用
2、长期用药防治
硝酸酯类对三型心绞痛均有效
β受体阻断药主要用于稳定型，禁用于变异型
钙通道阻滞药对三型均有效，对变异型疗效好
3、合理配伍提高疗效
硝酸甘油与β受体阻断药合用，钙通道阻滞药与β受体阻断药合用，均能取长补短，提高疗效，并延缓耐受性产生。
4、选择最佳给药时机
稳定型心绞痛易在上午发作——早晨用药
变异型心绞痛易在休息睡眠时发作——睡前用药
使用长效药物能提高依从性。