妇科、产科、计划生育 二甲评审标准解读.doc

妇产科二甲标准
评审内容
1.产科医疗技术
分值45
评审要点
评审方法
扣分标准

（1）产科技术
5
1.开展产科疾病的诊断、鉴别诊断及处理。
2.开展技术（见附件4）。
1.实地考察产科业务开展情况。
2.查看有关记录。
少开展一种产科服务扣1分，一种服务开展质量不高扣1分。

(2)高危妊娠监测和处理
5
1.妊娠期间进行孕早、中、晚三次高危评分，作B超检查。
2.查出问题及时处理。
查阅孕产妇保健手册或门诊病历5份。
一份病历少一次评分扣0.5分；未及时处理一次扣1分。处理措施不当一次扣0.5分。

(3)产科危重病人的监护处理（MICU）
10
1.建立心、肺、脑复苏程序。具有相应的危重病种抢救常规，能开展①心、肺、脑复苏。②心力衰竭的抢救。③急性心律失常的抢救。④休克的抢救。⑤呼吸衰竭的抢救。⑥羊水栓塞的抢救。⑦产科出血的抢救。⑧水电解质和酸碱平衡紊乱的早期诊治。⑨子痫的抢救。⑩DIC的诊断和处理等抢救工作。
2.配备重症监护设备如多参数心电监护仪、血气分析仪、生化监测仪、血氧饱和度监测仪等。
3.配备抢救设备、器械和药品，如呼吸机、电动吸引器、静脉切开包、气管插管用具、氧源、一般用品。
4.必备抢救药品≥20种（见附件5）。
1.查阅心肺脑复苏程序。
2.选2—3名医护人员模拟复苏。
3.查阅各种抢救常规和记录。
4.查看监护仪器设备及运行情况。
5.查看急救设备、药品情况。
6.抽查评审前3年内产科危重病人抢救病历3份，了解抢救能力及效果。
1.无复苏程序扣5分。
2.复苏不正确每例扣1分。
3.无抢救常规每项扣1分。每缺一例抢救记录扣1分。
4.每缺一项监测或抢救设备扣1分，运行不良扣0.5分。
5.无抢救药品扣2分，不足20种，每少一种扣0.1分。
6.每一份病例抢救能力及效果不佳扣1分。

(4)胎儿监护技术
7
1.采用多种方法（如妊娠图、超声技术等）开展胎儿生长发育及成熟度监测。
2.开展胎动监测、胎心监护、胎儿血流监测、生物物理评分等方法，监测缺氧情况。
1.查看评审前半年开展的有关监测方法。
2.抽查2份病历，评估诊断正确率。
3.抽查评审前1年内5份胎儿宫内缺氧病历，评估诊断手段的符合率。
1.未开展此项工作不得分。
2.发现一例评估诊断不正确扣0.5分,缺一种检查方法扣1分,发现一例诊断不符合扣0.5分。

(5)产程处理
10
1.建立产程处理常规。
2.分娩操作技术合格。
3.具备防范急产、滞产的措施。
4.按规范正确使用缩宫素。
5.具备切实可行的产后出血防治措施。

1.查看3份病历，评估是否按产程图正确处理产程。
2.查看缩宫素使用指征是否正确，有无观察记录。
3.抽查评审前2-3年内3份产后出血病历，评估产后出血防治措施是否恰当。
4.实地观看一例接生操作。

1. 一例未使用产程图扣2分，使用不正确扣1分。
2.一例缩宫素产前使用无指征扣2分，无记录扣1分。
3.无产后出血防治措施扣2分，每发现一例产后出血防治措施不当扣2分。
4.接生操作不符合要求扣5分。

（6）剖宫产技术
8
严格掌握剖宫产指征，落实卫生部临床路径要求。
抽查5份剖宫产病历。
一例剖宫产未落实临床路径扣1.5分。

2.妇科医疗技术
30

(1)妇科技术
5
1.开展妇科疾病的诊断、鉴别诊断及处理。
2.开展技术（见附件4）。
1.实地考察妇科业务开展情况。
2.查看有关记录。
少开展一种产科服务扣1分，一种服务开展质量不高扣1分。

（2）生殖道感染诊治
7
能开展滴虫、霉菌、细菌性阴道炎及急性盆腔炎诊治。
1．实地考察生殖道感染业务开展情况。
2．查看有关记录。
少开展一项技术扣1分，一例诊治不正确扣0.5分。

（3）宫颈癌、乳腺癌筛查技术
6
按卫生部筛查技术方案开展工作。
同上。
一项未开展扣3分，一项未按技术方案开展扣2分。

（4）子宫全切术
4
严格指征，规范操作。
抽查子宫全切术4份，了解手术效果及预后。
一例手术效果及预后不好扣1分

(5)内窥镜应用
8
开展腹腔镜、宫腔镜、阴道镜的检查和治疗。
查阅相关资料并实地考察，了解内窥镜的应用情况。
缺一项检查扣2分，少一项常规扣1分，一项应用不正确扣1分。

3.计划生育技术
15

(1)计划生育手术及计划生育并发症的处理
5
1.建立计划生育手术常规（取环术，计划生育并发症处理，输卵管通液术）。
2.建立计划生育并发症处理常规。
1.查看手术及处理常规。
2.查看评审前一年内有关病历3份，了解处理水平。
1.无手术及处理常规各扣2分。
2.一份病历处理不当扣1分。

(2)不孕症的诊治
5
1.建立诊疗常规。
2.开展相应检查，如基础体温排卵监测、子宫输卵管造影、内分泌激素测定、精液检查等。
1.查看诊疗常规。
2.实地查看专业建设，抽查评审前1年内2～3份门诊或住院病历，查看相应检查内容。
1.未设专科门诊不得分。
2.无诊疗常规扣2分，缺一项检查扣0.5分，一份病历诊断不正确扣1分。

(3)输卵管复通术
5
1.建立输卵管复通术手术常规。
2.能完成手术。
1.查看手术常规。
2.抽查评审前三年手术病历2份，了解手术情况及效果。
1.无手术常规扣2分。
2.一份病历手术处理不当扣1.5分。

6.门诊工作
10
评审要点
评审方法
扣分标准

(1)管理组织
5
1.建立门诊工作制度和常规。
2.门诊主治医师及以上人员≥25%，副主任医师以上人员每周出诊不少于一次。
1.查阅工作制度、抢救常规。
2.实地考察门诊工作人员，查阅排班表。
1.无工作制度扣1分，缺一项抢救常规扣0.5分。
2．主治医师不足25%扣1分，有关人员出门诊每周少于一次扣1分。

(2)门诊病历、处方
5
1.门诊病历、处方符合规范，合格率均不低于95％。
2.定期检查并提出改进意见。
1.查阅门诊病历10份，处方50份。
2.查阅检查记录本。
1.门诊病历、处方合格率每降低1％扣1分。
2.无检查记录和改进意见扣2分。

7.孕产妇急救绿色通道建设
5
1.有可行的、明确的呼救、运转、抢救运作程序。
2.实行24小时值班制度。
3.有专用的孕产妇急救电话。
4.备有处于功能状态的救护车，救护车内设备和急救药品完善，5分钟内出车。
1.现场查阅各种程序。
2.查看值班医生及救护车司机排班表。
3.实地演习。
1.无程序扣2分。
2.无排班表扣1分。
3.无急救电话扣2分，急救电话无人接听扣1分。
4.急救车不能按时出车扣1分，设备和药物不能满足基本要求扣1分。

附件4
【二级妇幼保健院】
（二）妇科专业 （三）产科专业
子宫全切术□ 新生儿重症监护：窒息抢救□
畸胎瘤剔除术□ 高危妊娠监测手段：B超□
高危人流、取环术□ 高危妊娠诊断及处理（子痫、胎位异常）□
计划生育并发症处理□ 产科并发症与合并症的诊断和处理□
输卵管通液术□ 产程监护和产程并发症处理□
宫颈、阴道脱落细胞检查□ 产科一般出血的处理□
宫颈病变的诊断及处理□ 产科感染处理□
急性盆腔炎诊治□ 产道损伤处理□

评审内容 分值 评审要点 评审方法 扣分标准
2.质量管理
10
1.略
2.略
3.略

4.做到24小时连续服务。
1.略
2.查阅核心制度并现场询问有关人员对制度的了解及执行情况。查阅评审前半年疑难病例、危重病例及孕产妇、5岁以下儿童死亡的讨论记录。
3.略
4.查看值班表是否合理，能否胜任各种抢救。暗访24小时服务状况。
1.略
2.缺少一项核心制度扣0.5分，1人不熟悉或不按制度执行扣0.5分。无病例讨论和死亡讨论记录扣1分，记录不规范扣0.5分。
3.略
4.排班不合理扣0.5分，暗访发现问题扣1分。

4.妇科、产科、儿科、计划生育各种基础登记、表卡符合要求
2
各种基础登记和表卡要符合全省统一要求（如：分娩记录、计划生育手术登记本等）。
实地查看登记是否使用全省统一的表、卡、册，有无漏项，是否实时填写。
1.未使用全省统一的表、卡、册扣1分。
2.填报不规范扣1分。

5.接受转诊与会诊
2
1.认真接受转诊，有接诊记录。
2.具有会诊记录及制度。
1.查看转诊、会诊制度。
2.查看接诊、会诊记录（查看病程记录）。
无转诊、会诊制度各扣1分；无转诊、会诊记录各扣0.5分。

6.“三基”培训和考核

10
1.有院科两级“三基”、“三严”培训计划和培训记录。
2.有计划落实措施、考核记录和总结。
3.专业技术人员“三基”考核合格率≥80％。
4.在各项业务活动和管理工作中贯彻“三严”作风。
1．查阅评审前一年内“三基”、“三严”培训计划、落实措施、培训记录、考核记录及总结等资料。
2．抽查5—10%＜45岁的中级及以下各类专业技术人员“三基”考核成绩
3.实地查看，了解医疗秩序、仪表风貌、劳动纪律。
1．无培训计划扣1分；无落实措施扣1分；缺一项记录扣0.5分。
2．考核达标率每少1%扣0.3分。
3.医疗秩序差扣1分；仪表风貌差1人扣0.5分；劳动纪律差1人扣0.5分。

评审内容

分值

评审要点

评审方法

扣分标准

7.病案质量管理
17
1.略。
2.医疗文书书写及时、准确、完整、规范。
3.甲级病历率≥90%。
4.略

5.出院病历3天归档率100%，死亡病历7天归档。
6.略
1.略
2.检查医疗文书书写情况。
3.检查甲级病历率。
4.查看病历复印相关制度及执行情况。
5.抽查一个月前出院病历20份，查看病历是否归档。
6.略。
1.略。
2.一份医疗文书书写不规范扣1分。
3.甲级病历率＜90%，每少1%扣0.5分。
4.略。
5.病历按期归档率＜100%扣2分。
6.略。